Manifestaciones oculares de

enfermedades sistmicas
Susana Gonzlez Gurrola
06 de junio de 2016

Dr. Luis Fernando Turati Muoz

Diabetes mellitus
Puede tener mltiples efectos oculares: cataratas, cambios en el estado refractivo.
Sin embargo la complicacin ms importante es la retinopata diabtica.
Retinopata diabtica: Definicin
Es una complicacin crnica y especifica de la diabetes.
Las formas de retinopata que amenazan la visin son el edema
macular clnicamente significativo (EMCS) y la retinopata
diabtica proliferativa (RDP).
 Retinopata diabtica:
Fisiopatologa
Las alteraciones de la Retinopata
Diabtica se producen por el
desarrollo de una Microangiopata
Diabtica.
Retinopata diabtica: Fisiopatologa

La hiperglicemia produce alteraciones

del metabolismo intracelular que
llevan, como resultado, a un aumento
del Sorbitol. Esto produce el
engrosamiento de la membrana basal
endotelial y la prdida de los Pericitos
lo que producira, a su vez, dos
secuencias de eventos paralelas:
Retinopata diabtica:
Fisiopatologa
a) Alteracin de la barrera hematoretinal, filtracin al
espacio extravascular, edema retinal, exudados lipdicos o
creos formados por lipoprotenas.
Retinopata diabtica: Fisiopatologa
b) Formacin de microaneurismas por debilidad estructural de la
pared de los capilares retinales, activacin de la coagulacin en los
micro-aneurismas, trombosis intracapilar, obstruccin y cierre capilar.
Retinopata diabtica: Fisiopatologa
Lo anterior ser responsable de la produccin de isquemia retinal, con
el consecuente desarrollo de manchas algodonosas, (que
corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas)
neovascularizacin, hemorragias y, en ltimo trmino, complicaciones
tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en
definitiva, ceguera.
Retinopata diabtica: Clasificacin
La Retinopata Diabtica se puede clasificar en una etapa temprana o
Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) y una ms avanzada o
Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP).
 Retinopata diabtica:
Clasificacin
La RDNP se subdivide a su vez
en:
Leve,
Moderada
Severa
Muy severa.
Retinopata diabtica:
Clasificacin
La RDP se subdivide en:

Temprana
De alto riesgo
Avanzada.
 Retinopata diabtica:
Clasificacin
El Edema Macular es un
evento que puede suceder en
cualquier momento de la
progresin de la Retinopata
Diabtica.
Retinopata diabtica no proliferativa
Los cambios estn limitados a la retina.
Retinopata diabtica no proliferativa
Elementos caractersticos:
Microaneurismas
Hemorragias intraretinales en forma de manchas
Edema retinal
Exudados creos o lipdicos
Dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos
Anormalidades intraretinales microvasculares
Manchas algodonosas
Anormalidades arteriolares
reas de cierre capilar.
Retinopata diabtica no
proliferativa
A mayor nmero de hemorragias
intraretinales, aparicin de
dilataciones venosas o de
anormalidades intraretinales
microvasculares, la RDNP aumenta
en su severidad y empeora en su
pronstico.
 Retinopata diabtica
proliferativa
La isquemia progresiva que se produce
en la Retinopata Diabtica, debido al
cierre capilar, tiene como consecuencia
la formacin de vasos retinales de
neoformacin o Neovasos, los cuales,
junto a un tejido fibroso que los
acompaa, proliferan ms all de la
retina.
 Retinopata diabtica proliferativa

Los neovasos se observan con

mayor frecuencia en el nervio
ptico o cercanos a las arcadas
vasculares, pero se pueden
encontrar en cualquier parte del
fondo de ojo.
Retinopata diabtica proliferativa
La progresin de la Neovascularizacin aumenta el riesgo de
Hemorragias Preretinales o Vtreas.
Retinopata diabtica proliferativa
En etapas ms avanzadas, esta proliferacin fibrovascular, que se ha
anclado en el humor vtreo, puede traccionar la retina produciendo un
Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla en los puntos de
adherencia a sta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento
de Retina Regmatgeno.
Retinopata diabtica proliferativa
La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad:
temprana, de alto riesgo y avanzada.
Esto est dado por la ubicacin y extensin de los neovasos, la
presencia o ausencia de hemorragia vtrea y la presencia o ausencia
de desprendimiento de retina con compromiso foveal.
 Edema macular

Es la causa ms comn de
prdida de visin en los
pacientes diabticos.
 Edema macular

Para su diagnstico es esencial el

uso de lentes especiales que
permiten la evaluacin
estereoscpica de la retina y con
los cuales se puede observar la
presencia de engrosamiento
retinal (edema), as como la
cercana de ste a la fvea
(ubicacin)
 Edema macular
La presencia y ubicacin de
exudados creos (depsitos blanco
amarillentos) es un elemento
importante para el diagnstico, ya
que traduce filtracin capilar.
 Edema macular

Tanto en la RDNP como en

la RDP se puede producir
perdida de visin por la
presencia de Edema
Macular.
Retinopata diabtica: Tratamiento
Optimizar el control metablico de los pacientes
Corregir la hiperlipidemia,
Lograr un adecuado control de la hipertensin arterial,
Tratar la nefropata
Hacer controles oftalmolgicos ms frecuentes en las mujeres
embarazadas, en los casos que corresponda.
 Retinopata diabtica:
Tratamiento
Fotocoagulacin con Lser
La Panfotocoagulacin consiste en
hacer aplicaciones de lser
trmico sobre la superficie retinal.
Estas quemaduras destruyen la
retina en el lugar en que son
aplicadas, creando una cicatriz.
Retinopata diabtica:
Tratamiento
Fotocoagulacin con Lser
Incapaz de producir el Factor de
Crecimiento Vascular Endotelial
Regresin de la neovascularizacin
existente y la prevencin de su
desarrollo en el futuro.
Retinopata diabtica:
Tratamiento quirurgico
Las principales situaciones patolgicas que hacen
planteable el tratamiento quirrgico de la
Retinopata Diabtica son:

a) La presencia de Hemorragia en el Humor Vtreo

o por delante de la retina, que no se reabsorben e
impiden el tratamiento con lser.
Retinopata diabtica: Tratamiento quirurgico
b) El desarrollo de Desprendimiento Retinal.
Retinopata diabtica: Tratamiento quirurgico
c) La progresin del crecimiento de neovasos retinales a pesar del
tratamiento con lser.
Retinopata diabtica: Tratamiento quirurgico

d) El desarrollo de algunas complicaciones maculares secundarias a la

traccin del tejido fibrovascular

e) Algunas otras complicaciones severas en la evolucin de la

enfermedad.
Retinopata diabtica: Criterios de referencia

Los pacientes con Diabetes tipo II habitualmente tienen retinopata

establecida al momento del diagnstico y, por ende, deben tener un
examen oftalmolgico cuando ste se realiza.
Retinopata diabtica: Criterios de referencia
Las pacientes mujeres tienen un riesgo particularmente importante de
progresin de su retinopata durante el embarazo. Se recomienda un
examen oftalmolgico durante el primer trimestre y despus a
discrecin del oftalmlogo.
Retinopata diabtica: Criterios de referencia
De acuerdo a la severidad de la retinopata los criterios de control
oftalmolgico son los siguientes :
 Cambios secundarios a

Hipertensin arterial
esclerosis arteriolar y
cambios secundarios a
elevacin de la presin
arterial.
Retinopata hipertensiva:
Esclerosis arteriolar;
Definicin
Es una alteracin orgnica de la pared de
las arteriolas; representa el deterioro de las
arteriolas por la tensin y el esfuerzo al que
se ven sometidas debido al aumento de la
TA.
Retinopata hipertensiva:
Esclerosis arteriolar
Hipertensin sistmica prolongada (PD
>100 mmHg).
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Aspecto caracterstico: aumento en

el reflejo luminoso de las arteriolas y
cambios en los cruces
arteriovenosos.
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

La esclerosis arteriolar ocasiona

engrosamiento y fibrosis de la pared
vascular, el reflejo central de la luz se
hace ms ancho.
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Cuando progresa, el reflejo luminoso

ocupa gran parte de la anchura de
los vasos (arteriolas en hilos de
cobre).
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

A medida que contina la fibrosis,

el reflejo luminoso se oscurece en
forma total; las arteriolas se
observan blanquecinas (arteriolas
en hilos de plata)
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Las arteriolas y las venas comparten una vaina comn en los sitios de
cruce dentro del tejido retiniano, por lo que pueden observarse
cambios en estos cruces.
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar
La vena puede ser elevada o deprimida por la arteriola y en casos ms
graves, puede cambiar de manera brusca sus trayectoria en ngulo
recto.
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Pueden presentarse
alteraciones en el calibre de la
vena por la compresin y
constriccin de la arteria sobre
sta.
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar
Un aplastamiento arteriovenoso severo puede causar oclusin de una
rama venosa de la retina, lo cual provocar hemorragias retinianas
difusas y manchas algodonosas en el sector de la retina drenado por la
vena afectada.
Retinopata hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Si se acompaa de Edema macular, puede disminuir la agudeza visual

central y en ciertos casos amerita tratamiento con lser.

Si la isquemia esta presente, el paciente tambin est en riesgo de

neovascularizacin y hemorragia vtrea.
Retinopata hipertensiva: Elevacin de la
presin arterial

La elevacin aguda y moderada

de la TA provoca constriccin de
las arteriolas.
Retinopata hipertensiva: Elevacin de la
presin arterial
Una elevacin aguda y grave de la TA
(>120mmHg) da como resultado:
necrosis fibrinoide de la pared de los
vasos, lo cual provoca exudados,
manchas algodonosas, hemorragia en
flama y algunas veces, edema
blanquecino.
Retinopata hipertensiva: Elevacin de la
presin arterial
En la forma ms grave: Hipertensin maligna; el disco ptico se
edematiza y aparecen datos acompaantes del edema de disco.
Clasificacin de la retinopata hipertensiva
modificada de Scheie
Retinopata hipertensiva
Los indicadores oftalmoscpicos ms sensibles de hipertensin son:

Atenuacin de las arteriolas retinianas.

Ensanchamiento focal
Cambios en los cruces AV
Retinopata hipertensiva: Tratamiento
La presin sangunea debe disminuirse en forma controlada, debido a
que la cada sbita en la perfusin tisular podra provocar infarto en el
nervio ptico y prdida permanente de la visin.
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo: definicin

Enfermedad sistmica ocurre como resultado de una acumulacin

excesiva de hormona tiroidea endgena en la sangre.

Cuando se acompaa de manifestaciones oculares es descrita como

Exoftalmos Endocrino, Exoftalmos tirotxico o Hiperoftalmia con
Enfermedad de Graves.
Hipertiroidismo:
Manifestaciones
Las manifestaciones oculares aparecen en
ms de la mitad de los casos, en algn
momento de la enfermedad.
Hipertiroidismo: Manifestaciones

Pueden ser uni o bilaterales, leves o

severas, preceder el cuadro de
hipertiroidismo franco u ocurrir
mucho despus de la enfermedad
tiroidea.
Hipertiroidismo: Manifestaciones
Retraccin palpebral
Exoftalmos
Paresias de msculos
oculares
Congestin orbitaria
Queratitis de exposicin.
Hipertiroidismo: Exoftalmos
Usualmente afecta a ambos ojos aunque uno puede protruir ms, lo
que se atribuye a diferente sensibilidad de los rganos terminales.
Hipertiroidismo: Exoftalmos
El primer signo es la retraccin del prpado superior y la imposibilidad
de ste de seguir el movimiento del globo ocular hacia abajo.
Hipertiroidismo: Exoftalmos
Luego ocurre la protrusin de los ojos y aparece cierto grado de
fotofobia e hiperhemia conjuntival.
Hipertiroidismo: Congestin orbitaria
Puede desarrollarse rpidamente y se advierte por el aspecto hinchado
y pletrico de los prpados; simultneamente la conjuntiva se ve
quemtica y sus vasos tan congestionados que puede inducir a la
sospecha de fstula carotdea.
 Hipertiroidismo:
Congestin orbitaria
En algunos casos la congestin
orbitaria es de tal magnitud que
los prpados no pueden cerrar y
la crnea queda expuesta a riesgo
de queratitis y perforacin.
Hipertiroidismo: Parlisis
musculares
En cualquier etapa de la enfermedad puede
aparecer contractura de los msculos
oculares y limitacin de sus movimientos
por factor mecnico lo que induce a
insuficiencia de convergencia.
Hipertiroidismo: Parlisis musculares
El compromiso de los msculos de accin vertical limita la mirada
hacia arriba de uno o ambos ojos y da lugar a diplopia vertical.
Hipertiroidismo: Neuritis ptica
En pacientes de sexo masculino y mayores de 60 aos se ha observado
edema de papila, papilitis y neuritis retrobulbar con los defectos
campimtricos correspondientes: aumento de mancha ciega,
escotoma central y constriccin perifrica.
Hipertiroidismo: Tratamiento
Est dirigido a mejorar el exoftalmos. Puede ser mdico y quirrgico,
este ltimo para descomprimir la rbita va su pared lateral.
Hipertiroidismo: Tratamiento

Tambin se emplea la
radioterapia de la pituitaria.
Hipertiroidismo:
Tratamiento
La seccin del msculo de Mller ayuda a la
correccin cosmtica al producir un descenso de
hasta 2 mm del borde del prpado superior.
 Bajo condiciones de pobre
oxigenacin esta Hb S sufre
Anemia Falciforme distorsiones marcadas, forma
cristales y causa que los eritrocitos
adopten formas filamentosas o de
(Sickle cell) media luna en el rbol vascular
venoso.
Su vida se acorta a 60 das.
Anemia falciforme
Las lesiones oculares se originan de los cambios intravasculares en la
conjuntiva y en la retina; los vasos adoptan forma de salchicha y
presentan aneurismas saculares.
Anemia falciforme
Adems, puede haber
hemorragias en la retina, en el
nervio ptico y en el vtreo,
formacin de redes vasculares,
envainamientos, constricciones
focales, obstruccin de arterias
y vnulas; tpicamente estas
lesiones se localizan en la
periferia temporal de la retina.
Anemia falciforme
La fotocoagulacin de los vasos
neoformados previene las
hemorragias o las minimiza.
 Leucemias
Enfermedades del tejido formativo de
sangre, de origen desconocido,
caracterizadas por la proliferacin
anormal de precursores leucocitarios.
Leucemias
Por infiltracin, extensin directa o hemorragia compromete muchos
rganos y tejidos, entre ellos la conjuntiva, la rbita y la
retina/coroides.

Las formas agudas tienen ms posibilidad de comprometer las

estructuras oculares y no hay diferencia relacionable al tipo de
leucemia.
Leucemias

Oftalmoscpicamente
vemos los siguientes signos:

1.-Cambio de color de
columna sangunea.
 Leucemias
2.-Venas tortuosas y dilatadas.
Leucemias

3.-Lneas blanco-grisceas paravasculares.

4.-Exudados duros amarillentos y a veces en

copo de algodn.
 Leucemias

5.-Hemorragias superficiales y
profundas en la retina, con
centro blanco.

6.-Hemorragia en vtreo.