EMERGENCIAS ONCOLOGICAS I

2015
 CASO 2

Paciente de 48 aos que ingresa por cefalea de intensidad moderada de 1 semana de

evolucin
holocraneal que no mejora con AINE, presentando
en las ltimas 24 hs vmitos reiterados sin dolor abdominal y disminucin de fuerza
en la pierna y
brazo derechos.
TAC de cerebro sin contraste: imagen hipodensa profunda parietal izquierda
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)
*La mayora de las neoplasias intracraneales son
metastsicas, ocurren en el 40% de las neoplasias
malignas
*Tumores primarios:
Pulmn: 20%
Rin: 10%
Melanoma: 7%
Mama: 5%
Colorrectal: 1%
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)

*Manifestaciones clnicas:
Depende de localizacin
Tamao
Tasa de crecimiento
*Mecanismos implicados:
Efecto de la masa tumoral
Edema cerebral asociado
Obstruccin del flujo del LCR: hidrocefalia obstructiva
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)
*Manifestaciones clnicas:
Cefalea tensional que empeora con maniobras
de Valsalva o al agacharse 48%
Cefalea matutina que mejora durante el da 36%
Nuseas y vmitos
Edema de papila
Deterioro del nivel de conciencia
Sndromes de herniacin cerebral
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)

*Manifestaciones clnicas:
ACV 5-10%: por embolizacin, compresin o sangrado
Dficit focal 20-40%
Dficit cognitivo 30-35%
Convulsiones 10-20%
AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)

Tumores que causas hemorragia

cerebral:
*Melanoma
*Coriocarcin0ma
*Cncer de tiroides
*Cncer renal

Metstasis de Coriocarcinoma
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)
Tratamiento inicial:
Dexametasona: 10 mg-24 mg en bolo EV seguido
de 4 mg cada 6 hs.
Tratamientos:
Radioterapia total cerebral
Cirugia
Radiocirugia estereotxica
Quimioterapia en tumores altamente quimiosensibles
 AUMENTO DE LA PRESION
INTRACRANEAL (PIC)
Convulsiones:
Presentacin inicial entre 10-20% de la metstasis intracraneales
Pueden estar asociadas o no con aumento de la PIC
Pueden presentarse como estado de mal epilptico

Tratamientos:
Si present convulsiones iniciar terapia con
anticonvulsivantes(monodroga)
No se recomienda profilaxis con antiepilpticos si
el paciente es portador de metstasis y no present convulsiones
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA(CMEEM)

*Hasta el 20% de los pacientes con cncer tienen

compromiso de la columna vertebral

*(CMEEM):complicacin en el 5% de los pacientes

con cncer

*Supervivencia media despus del diagnstico de 6 meses

 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA(CMEEM)

*Hay demora diagnstica por presentaciones atpicas

y baja sospecha:

Dos meses desde el inicio del dolor dorsal

y dos semanas desde el inicio de los sntomas
de compresin medular.
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

*El pronostico est dado por el estado neurolgico previo al

tratamiento

*La mayora resulta de compresin extradural, otras causas

menos frecuentes: metstasis intramedular, metstasis
leptomeningea.
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

*Fisiopatologia:
Invasin tumoral por dos vas:
1)Directamente de la metstasis sea vertebral (90%)
2)Extensin de ndulos linfticos o nervios (10%)

La compresin del saco epidural causa elevacin de la presin dentro de los

senos venosos, se produce edema vasognico que lleva a la isquemia espinal,
si persiste aparece infarto y dao irreversible.
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA
Localizacin:
70% columna dorsal
20 % columna lumbosacra
10% columna cervical
50% en varios niveles
Etiologa de las neoplasias:
Mama 20%
Pulmn 20%
Prstata 20%
Linfoma no Hodgkin 10%
Renal 10%
Mieloma multiple 10%
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA
Investigar:
*Qu tipo de cncer tiene?
*Tiene metstasis conocidas?
*Recibi quimio o radioterapia?
*Tiene estudios de imgenes previas?
*Hubo trauma reciente?
*Tiene otros factores causales que expliquen los sntomas?
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Manifestaciones clnicas: localizacin

*Columna dorsal: 68%

*Columna lumbosacra: 19%

*Columna cervical: 15%

 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Manifestaciones clnicas:
*Dolor local(90%): agudo o progresivo en semanas o meses, puede empeorar en
posicin supina, con los movimientos o maniobra de Valsalva o en la noche.
Puede aumentar con la percusin de la columna o con la flexin del cuello o con la
elevacin de los miembros inferiores
*Dolor radicular
*Anormalidades sensitivas
*Hiporreflexia inicial
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Manifestaciones clnicas:
*Debilidad motora proximal (75%), puede progresar
a la parlisis
*Retencin urinaria (50%)
*Trastornos del ritmo evacuatorio
*Entre un 5-25 % la presentacin inicial de una
neoplasia es la compresin medular
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Estudios:
*RX de columna:
La compresin vertebral se ve slo cuando hay ms del 50% de prdida sea
En un 10% no hay compromiso seo(invasin por el foramen intervertebral)
Con colapso vertebral la sensibilidad en la compresin medular epidural es del
75%, que disminuye a 66% en el linfoma
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Estudios:
*Resonancia magnetica sin contraste:
La sensibilidad es del 97% y especificidad del 95%
Se evala toda la columna. No siempre se corresponde el rea de sospecha con la
lesin. Puede haber mltiples lesiones.
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Estudios:
*Tomografia computada con mielografa

*Tomografa computada sin contraste

( si no se dispone de las anteriores)

*Centellograma sea (si estn contraindicados

los anteriores)
COMPRESION DE MEDULA ESPINAL EPIDURAL
MALIGNA
COMPRESION DE MEDULA ESPINAL EPIDURAL
MALIGNA
COMPRESION DE MEDULA ESPINAL EPIDURAL
MALIGNA
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Tratamiento:

*Objetivos:
Aliviar el dolor
Preservar la funcin neurolgica
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Tratamiento:

*Dolor:
Opiodes
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA

Tratamiento:
*Corticoides: dosis controvertidas
Dexametasona 100 mg EV en bolo, seguido por 24 mg 4 veces al da por 3 das y
descender en 10 das la dosis, para los pacientes con mielopatia o con
sntomas neurolgicos o
Dexametasona 10 mg EV en bolo con 4 mg cada 6 hs por 3 das descendiendo
en 2 semanas para los pacientes que solo tienen hallazgos radiolgicos sin
clnica.
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA
Tratamiento:
*Cirugia decompresiva:
Indicaciones:
*Inestabilidad espinal (deformidad grosera o retropulsin
sea dentro del canal)
*Radiacin previa en el rea de compresin
*Necesidad de tejido diagnstico
*Progresin a pesar de radioterapia y corticoides
*Tumores radioresistentes (melanoma, sarcoma, ca.renal)
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA
Tratamiento: es una emergencia radioterpica
*Radioterapia: 70% de beneficio
Indicaciones:
*Los que no sufrieron decompresin espinal
*Compresin subclnica (imagenes positivas)
*No se les puede realizar ciruga

Tumores radiosensibles: linfoma, mieloma, mama, prstata, clulas pequeas de

pulmn
 COMPRESION DE MEDULA ESPINAL
EPIDURAL MALIGNA
Dolor dorsolumbar e historia de neoplasia

Examen neurolgico normal Examen neurolgico anormal

Baja sospecha Alta sospecha

Buen seguimiento Seguimiento incierto Corticoides emprico

RMN o TAC con mielografa RMN o TAC con mielografa

dentro de 24 hs de urgencia