Caso Clnico

Servicio Medicina Interna Agudos

HBLT USACh
Int. Daniel Chame A.
Ingreso
HISTORIA
Paciente haitiano de 23 aos sin antecedentes mrbidos y de ingreso reciente
a Chile del 13/02/17, con poco manejo del espaol consulta al SU HBLT el
25/02/17 por un cuadro de 4 das de evolucin caracterizado por: dolor
abdominal difuso tipo clico de gran intensidad asociado a diarrea acuosa
de gran volumen sin restos patolgicos al momento del ingreso. Refiere
odinofagia, tos con expectoracin mucopurulenta y mialgias con atralgias. No
refiere cefaleas, dolor retro-ocular ni sangrados o hematomas inusuales.
Destaca ictericia de escleras de la cual no sabe precisar inicio.
Exmen Fsico
GENERAL
Facies: Febril
Estado mental: Paciente CLOTE, vigil, cooperador. Poco manejo del espaol.
Constitucin: Mesomorfo.
Piel y anexos: Piel con turgor conservado, brillante y sudorosa. Uas sin alteraciones
patolgicas. Vello corporal escaso.
Linfonodos: Adenopatas cervicales en ambas cadenas posteriores, adenopatas
inguinales bilaterales numerosas. Sin adenopatas supra ni infraclaviculares.
Pulsos arteriales: Pulsos presentes bilateralmente, amplitud aumentada, de alta
frecuencia y ritmo regular en todos los pulsos.
Respiracin: Polipneico, frecuencia respiratoria de 18.
Temperatura: 38,1C
Presin arterial: 128/76
Examen Fsico
SEGMENTARIO
Cabeza: Normocraneo, sin lesiones, cabello bien implantado.
Ojos: Escleras ictericas, conjuntivas no congestivas, mucosa palpebral rosada, pupilas
isocricas, RFM (+)
Orofaringe: Mucosas sin lesiones, permeable.
Cuello: Simtrico, mvil, pulsos presentes, sin soplo. Adenopatas en cordon posterior y
anterior.
Trax: Expansibilidad pulmonar normal, simtrica. Timpanismo a la percusin, MP (+), SRA.
RR2TSS, choque de la punta presente en 5to espacio intercostal en LMC.
Abdomen: Abdomen sensible a la palpacin superficial de forma difusa, especialmente en
hemiabdomen superior. Sin signos de irritacin peritoneal (Blumberg, signo del rebote
negativos). No se palpan masas.
Extremidades: Simtricas, mviles, pulsos conservados en todos los territorios. Sin edema,
sin signos de TVP.
Genitales: Adenopatas numerosas bilateralmente a nivel inguinal. Sin lesiones en piel.
Estudio al Ingreso a Agudos (28/03)
EXAMEN VALOR EXAMEN VALOR Cuenta adems con un TAC abdominal al
BUN 49 ingreso donde se informa una
TP 17.7 hepatoesplenomegalia con una va biliar de
CREA 2.76 calibre y grosor normal.
TTPK 35
PCR 207.9
GOT 974 INR 1.16
GPT 307 LEUCOCITOS 5.86*10^3
GGT 62
FA 133
HB 11.2
BD 8.6
BT 9.8 PLAQUETAS 55*10^3

ALB 3.1
Diagnsticos
1. Sindrome febril
2. Hepatitis aguda
3. Sindrome diarrico agudo
4. AKI KDIGO II
5. Bicitopenia en estudio
1. Anemia leve
2. Trombocitopenia moderada
Planes al ingreso
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Cuadro febril + ictericia + diarrea + patrn mixto de pruebas hepticas + contexto
epidemiolgico:
VIH, VHA, VHB, VHC, VDRL, HC, Coprocultivo, serologa autoinmune
Estudio extendido de enfermedades infectocontagiosas
Hepatopata malarial
Dengue
Fiebre entrica (S. typhi)
Leptospirosis
Rickettsiosis
Brucellosis
Leishmaniasis
Toxoplasmosis
Sindrome mononucleosico: CMV, VEB.
Evolucin
01 de Marzo:
Hemograma por hematologa: Hto 25.5%, Hb 9, VCM 89.1, HCM 28, CHCHM 31.4
Reticulocitos 1.2%,Plaquetas 59.000.
Diferencial: 1% juveniles, 20% baciliformes, 9% linfocitos.
Morfologa: Anisocitosis leve, esquizo + ovalo + policromasia, granulacin patolgica de
leucocitos y plaquetas normales al frotis, sin estructuras parasitarias.
Orina completa: Leucocitos 0-3 por campo, Eritrocitos 11-20 por campo, cilindros granulosos
finos 1-3 por campo. IPC 426.7
C3 59.8 C4 41.7 IgA 0 IgG 178.1 IgM 233.1
CK 8510, CKMB: 92.2, LDH 934
Ferritina 5543
02 de Marzo: Paciente presenta rectorragia, sin compromiso hemodinmico, se
indica EDA. Con cada de Hto y Hb. Adems inicia con disnea sbita apoyndose
con Oxigenoterapia por naricera, se observa polipneico. No se realiza TAC por
riesgo hemorrgico.
Evolucin
02 de Marzo: Paciente presenta rectorragia que no compromete
hemodinamia, pero disminuye parmetros eritrocitarios (Hto/Hb).
05 de Marzo: Paciente mantiene diarrea con episodios de
hematoquezia. parmetros inflamatorios elevados (PCR 39), anemia
leve-moderada, trombocitopenia moderada. Enzimas hepticas an
elevadas (GOT 433, GPT 640), Hiperbilirrubinemia 1.1, GGT 640, FA
353. Ac. Lctico 20, CK 253, LDH 648
06 de Marzo: Se realiza trasfusin de 2 U GR por Hb 7.1 (da siguiente
Hb 9). AKI se encuentra en regresin (Crea 0.82)
07 de Marzo: Se realiza EDA que muestra gastropata corporal distal
leve. Sin diarrea ni hematoquezia. Es trasladado a sala de medicina.
DIFERENCIALES
Colangitis
Malaria
Dengue
Leptospirosis
Rickettsiosis
Brucelosis
Leishmaniasis
Fiebre entrica
CMV
EBV
VHA, VHB, VHC
VIH
Linfoma
Sfilis
Colangitis
Infeccin aguda de va biliar.
Triada de Charcot:
Dolor abdominal
Fiebre
Ictericia
Aumento de enzimas hepticas y hepatopata con patrn colestsico.
Confirmacin: Va biliar dilatada o etiologa descrita en imagen.
DESCARTADO: TAC muestra va biliar de calibre y grosor normal.
Malaria
Infeccin causada por Plasmodium vivax, Plasmodium malariae o
Plasmodium falciparum. Ciclo vital en hgado y luego en sangre.
Debe sopecharse en paciente con fiebre >37.5C con antecedente
epidemiolgico relevante.
Clnica: Inespecfica (como cuadro viral). Mialgia no tan severa como
dengue, sensibilidad muscular menor a leptospirosis o tifus.
Nausea y vomitos frecuentes. Fiebre en peaks en intervalos regulares.
Laboratorio:
Anemia, elevacin transaminasas, alteracin pruebas de coagulacin,
hiperbilirrubinemia de predominio directo
Hepatoesplenomegalia
Malaria
Cuadro de malaria severa:
Dengue
Familia flavivirus. Transmitida por Aedes aegypti.
Periodo de incubacin 4-7 das
Clnica: Fiebre, cefalea frontal, dolor retroorbitario, lumbalgia y
mialgias severas.
Puede haber rash macular (1eros das), adenopatas, vesculas
palatinas e inyeccin conjuntival.
3-5 das rash centrifugo que compromete cara.
Epistaxis y petequias con sangrado de lesiones GI preexistentes.
1 semana de duracin, donde pueden agregarse anorexia, nausea,
vomitos, sensibilidad cutanea aumentada.
Dengue
Diagnstico:
Laboratorio: Leucopenia, trombocitopenia, aumento de transaminasas.
Confirmacin: ELISA IgM o PCR en fase aguda. Cultivo viral.
Leptospirosis
Zoonosis causada por Leptospira sp. con cuadro clnico variable.
Trasmitida principalmente por roedores a travs de solucin de
continuidad en piel o mucosas, aunque prcticamente cualquier mamfero
puede ser afectado.
Leve: Sintomas inespecficos. Mialgias intensas en piernas, lumbar y
abdominal, cefalea intensa frontal/retroorbitaria, *c/ fotofobia, inyeccin
conjuntival/farngea, adenopatas, hepatoesplenomegalia, rash
maculopapular eritematoso o hemorrgico, ictericia leve. Resolucin
espontanea 7-10 das.
Severa: Ictericia, falla renal, ditesis hemorrgica (Sindrome de Weil),
hemorragia pulmonar severa. Pancreatitis necrotizante, colecistitis,
rabdomiolisis, meningitis asptica, compromiso cardiaco, hemolisis, TTP,
SHU.
Diagnstico
Laboratorio:
Signos de infeccin bacteriana (leucocitosis con desviacin a izquierda,
elevacin de P inflamatorios.
Trombocitopenia (<100000).
Falla renal: Con leucocituria, hematuria, cilindros hialinos o granulares.
Hiperbilirrubinemia con alzas moderadas de FA y transaminasas.
Confirmacin: PCR o titulacin de anticuerpos positiva (1:200-1:800) en
prueba de aglutinacin. Test rpido de aglutinacin
Rickettsia
Cocobacilos gram negativos intracelulares transmitidos por pulgas.
Clnica:
Fiebre, cefalea, mialgias, nausea, vomitos, tos (inespecficos)
Luego de primeros das: rash maculopapular o vesicular, escara en sitio de
inoculacin neumonitis, meningoencefalitis.
Laboratorio: Hiperazoemia, elevacin de transaminasas, ditesis
hemorrgica, elevacin parmetros inflamatorios.
Hipoalbuminemia, miositis (elevacin de CK).
Rickettsia
Diagnstico: Diferencial de serologa en periodo de convalescencia
con periodo agudo.
Dificil diagnstico en periodo agudo: Biopsia de lesin cutanea para
bsqueda de R. rikettsii. PCR con sensibilidad baja.
Historia de exposicin a vector en 14 das previos a inicio del cuadro
sera fundamental.
Brucellosis
Zoonosis bacteriana transmitida por ruminantes y porcinos.