NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD
Luis Fernando Giraldo C.
Medicina Interna - Neumologa
Clnica Universitaria Teletn - Universidad de La Sabana
 NEUMONA

Enfermedad pulmonar que cursa con

remplazo del aire alveolar por exudado
inflamatorio -detritus y clulas- de las
paredes alveolares y de los espacios
intersticiales.
 EPIDEMIOLOGA
Sptima causa de muerte en Colombia.
Primera causa infecciosa de muerte en
Colombia.
Tercera causa de hospitalizacin.
Mortalidad mayor en edades extremas.
Mortalidad ambulatoria < 5%.

Mortalidad hospitalaria >25%

FUENTE: DEFUNCIONES TOTALES SEGUN CAUSAS. TOTAL NACIONAL 2003 DANE
 GENERALIDADES
Atencin temprana cambia el curso de la
enfermedad
El principal obstculo en pacientes con NAC es el
diagnstico etiolgico (germen causante)
La clnica no tiene sensibilidad ni especificidad
importante para determinar el germen.
La mayora de veces se debe iniciar manejo
emprico por la alta mortalidad

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.

 PATOGENIA

VAS DE LLEGADA
Inhalacin Directa
0.5 a 3 espacios areos terminales
Va Hematgena
Penetracin Exgena
DEFENSAS DEL TRACTO
RESPIRATORIO
LOCAL
Barreras mecnicas
Aclaramiento mecnico
Tos, estornudo, Mov. Mucociliar
Flora Normal
Secreciones
Moco, lisosimas, complemento, surfactante, Ig
G , Ig A.
Clulas de defensa
macrfagos alveolares, Tejido linfoide.
DEFENSAS DEL TRACTO
RESPIRATORIO
SISTMICO
Inespecfico:
Fagocitos
Neutrfilos
Monocitos
Protenas plasmticas
Complemento

Especfico:
Linfocitos
Inmunoglobulinas
ETIOLOGIA DE NAC
Gram positivos:
S. Pneumoniae
Otros: Staphylococcus a, Streptococcus.
Grmenes atpicos:
M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, Legionella sp
Virus Respiratorios
Gram negativos:
H. Influenzae, Moraxella c, bacilos aerbicos Gram
neg.
Pneumocystis carinii: SIDA
TBC
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
 Incidences (%) of Atypical pathogens in
Hospitalized CAP Patients Around the World*
Pathogen United Kingdom Rest of Australia & North
Europe New America
Zealand

M pneumoniae 10.8 6 14.6 4.1

C pneumoniae 13.1 6.3 3.1 5.9

Legionella spp 3.6 5.1 7.5 4.8

TOTAL 27.5 17.4 25.2 14.8

File TM, Jr, et al. Chest 2004;125:1888-901

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Etiologa de NAC en Colombia

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Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003;15:7-14
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Etiologa en Colombia
 DIAGNSTICO
HISTORIA CLINICA
Fiebre 80%
Tos 80%
Disnea 70%
Expectoracin purulenta 60%
Escalofros 41%
Inicio agudo (<72hrs) 40%
Dolor pleurtico 30%
Expectoracin hemoptoica 34% (2)
1. Ruiz M,. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397405.
2. Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003;15:7-14.
DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO
FR > 20 80%
Estertores 80%
Temp. >39oC 30%
Consolidacin 30%
Taquicardia 57%

1. Ruiz M,. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397405.

2. Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003;15:7-14.
 RX DE TORAX
Confirma la sospecha clnica
Determina la extensin y la severidad
Muestra otras condiciones o
complicaciones:
Obstruccin Bronquial
Abscesos
Derrames pleurales.
Derrame pericrdico.
PATRON ALVEOLAR
PATRON INTERSTICIAL
LABORATORIO CLNICO
Gram y cultivo de esputo
Bk y cultivo:
Si tos con expectoracin de ms de 15 das o
RxT sospechosa de TBC.
Cuadro hemtico:
Leucocitosis (>12.000) 60%
Leucopenia (<4.000) 2%.
F. Renal y heptica, glicemia,
electrolitos, hemocultivos:
Hospitalizados.
 OTROS
PROCEDIMIENTOS

Broncoscopia
Aspirado transtraqueal
Aspirado pulmonar transtorcico
Biopsia pulmonar a cielo abierto
LO HOSPITALIZO ?
 FACTORES DE RIESGO EN NAC
Historia
Edad: >65 aos o fumador > 40 aos
Sospecha de broncoaspiracin.
Insuficiencia cardaca congestiva
EPOC o bronquiectasias
Falla renal crnica Enfermedades de
Falla heptica crnica base que ponen en
Cncer sistmico activo.
Antecedente de esplenectoma. peligro la vida
Diabetes mellitus
Alcoholismo o desnutricin
Hospitalizacin en los 12 meses anteriores Indicadores de
Examen fsico
Temperatura > 38.3C
severidad de la
Frecuencia respiratoria > 30/min neumona
TAS < 90 mm Hg o TAD< 60 mm Hg
Alteracin aguda del estado mental
Hallazgos de consolidacin pulmonar o disminucin de los ruidos respiratorios.
Saturacin de oxigeno < 85% (altitud moderada)

Nathan C. Dean, Mary R. Suchyta, Kim A. Bateman, Dominik Aronsky, and Carol J. Hadlock.
Implementation of Admission Decision Support for Community-Acquired Pneumonia
Chest 2000 117: 1368-1377.
 Alteraciones de laboratorio
Recuento de leucos < 4 or > 20 109 /L
Hematocrito < 30%
Infiltrados Multilobares o derrame pleural en la RxT
BUN > 20 mg/Dl
Alteraciones de laboratorio por enfermedades coexistentes
Criterios para hospitalizacin
FR > 30/min
TAS < 90 mm Hg o TAD < 60 mm Hg o necesidad de vasopresores
IRA
Enf concomitante descontrolada
Saturacin de oxigeno < 85% or Pa O2 < 55 mm Hg
Alteracin aguda del estado mental
Paciente dependiente o sin nadie que lo cuide.
Derrame pleural mayor de 1 cm en la RxT decbito lateral

Los factores de riesgo se suman y aquellos pacientes con al menos dos

factores de riesgo ms un criterio para hospitalizacin se hospitalizan, los
que tiene dos o ms factores de riesgo sin criterio para hospitalizar se
pueden tratar ambulatoriamente por va parenteral.
Nathan C. Dean, Mary R. Suchyta, Kim A. Bateman, Dominik Aronsky, and Carol J. Hadlock.
Implementation of Admission Decision Support for Community-Acquired Pneumonia. Chest 2000 117:
1368-1377.
 FACTORES QUE
CARACTERIZAN
ENFERMEDAD SEVERA

FR> 30 x min.
Falla respiratoria ( PaO2/FIO2 < 250 )
Necesidad de Ventilacin Mecnica
Rx compromiso bilateral, mltiples lbulos,
opacidad aumenta >50% en 48 h.
Shock
Necesidad de vasopresores por ms de 4h
Gasto Urinario <20cc/h. Falla renal con dilisis
 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INICIAL ES
EMPIRICO DEPENDIENDO
SEVERIDAD
ENFERMEDAD ASOCIADA, EDAD
MANEJO HOSPITALARIO
TOLERANCIA A LA VIA ORAL

1. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:173054.

2. Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis 1998; 26:811-838
3. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2003;37:1405-33
4. Robledo J, et al. Rev Colomb Neumol 2003; 15(1):7-14.
5. File TM, Jr, et al. Chest 2004;125:1888-901
Condiciones relacionadas con patgenos especficos causantes
de neumona adquirida en la comunidad
Condicin Patgenos ms comunes

Alcoholismo S. pneumoniae (resistente), anaerobios,

bacilos GN
EPOC/tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis.
Asilos S. pneumoniae, gram negativos, S.
aureus, anaerobios.
Dentadura en mal estado Anaerobios

HIV S. pneumoniae, H. influenzae, M. TBC

Influenza activa en la comunidad Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H.

influenzae.
Broncoaspiracin Anaerobios, pneumonitis qumica

Enf estructural del pulmn Pseudomonas aeruginosa, B. cepacia o S.

(bronquiectaias, fibrosis qustica) aureus
I - PACIENTES AMBULATORIOS, <65a, SIN
ENFERMEDAD CONCOMITANTE NI
TABAQUISMO
Streptococcus pneumoniae
Grmenes atpicos: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
V. Respiratorios
Tratamiento ideal es un macrlido o doxiciclina
oral.
Alternativas: Fluoroquinolonas anti-
neumococo. Amoxicilina (500 mg c/8 hr) +/-
(eritromicina o ciprofloxacina).
Levofloxacina, moxifloxacino, u otra fluoroquinolona con actividad contra el
S. pneumoniae.
 II - CON ENFERMEDAD CONCOMITANTE,
TABAQUISMO O > 65 A
Streptococcus pneumoniae (incluido el DRSP)
Grmenes atpicos (solos o mixtos): Mycoplasma p., Chlamydia p.
H. Influenzae
B. Gram negativos aerobios
V. Respiratorios
Tratamiento ideal ambulatorio:
amoxicilina (1 g c/8 hr) con macrlido o ciprofloxacina,
cefalosporina de 2a generacin oral - ceclor o cefuroxima-
con macrlico.
Beta lactmico con inhibidor de b-lactamasa -ampicilina-
sulbactam- con macrlido.
Fluoroquinolonas anti-neumococo.
Levofloxacina, moxifloxacino, u otra fluoroquinolona con actividad contra el
pneumoniae.
 III A - NAC que requiere hospitalizacin
(sala gral.), con enfermedades de base o
residente de asilo
Streptococcus pneumoniae (incluido DRSP)
H. Influenzae
Grmenes atpicos (solos o mixtos): Mycoplasma p., Chlamydia p., Legionella sp.
B. Gram negativos.
Aspiracin (anaerobios): alcoholismo, focos spticos orales, alter. conciencia.
Virus
b-lactmico + inh b-lactamasa -ampicilina-sulbactam- (IV) con macrlido
o ciprofloxacina (IV vs Oral).
Cefalosporina de 2a o 3a generacin parenteral -cefuroxima, ceftriaxona-
con macrlido (IV vs Oral).
Fluoroquinolona anti-neumococo (IV).
Si factor de riesgo para anaerobios: incluir clindamicina ampicilina-
sulbactam (IV).
Levofloxacina, moxifloxacino, u otra fluoroquinolona con actividad contra el
S. pneumoniae.
 III B - NAC que requiere hospitalizacin
(sala gral.), sin enfermedades de base
Streptococcus pneumoniae
H. Influenzae
Grmenes atpicos (solos o mixtos): Mycoplasma p., Chlamydia p.,
Legionella sp
Virus
b-lactmico + inh b-lactamasa -ampicilina-sulbactam-
(IV) con/sin macrlido o ciprofloxacina (IV vs Oral).
Cefalosporina de 2a o 3a generacin parenteral -
cefuroxima, ceftriaxona- con macrlido (IV vs Oral).
Fluoroquinolona anti-neumococo (IV).
Macrlido IV como monoterapia (?).

Levofloxacina, moxifloxacino, u otra fluoroquinolona con actividad contra el

S. pneumoniae.
 IV - SEVERAMENTE
ENFERMOS
Streptococcus pneumoniae (incluido DRSP)
Grmenes atpicos: Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae
H. Influenzae
B. Gram negativos aerobios
Staphylococcus aureus
V. Respiratorios
Cefalosporina de 3a generacin -ceftriaxona- (IV) ms un macrlido (IV)
una fluoroquinolona anti-neumococo (IV).
b-lactmico con inhibidor de b-lactamasa (IV) ms un macrlido (IV)
una fluoroquinolona anti-neumococo (IV).
Si tiene riesgo de Pseudomonas: B-lactmico anti-Pseudomonas (IV) ms
quinolona anti-Pseudomonas IV (el esquema debe cubrir tambin los gram
positivos).

Levofloxacina, moxifloxacino, u otra fluoroquinolona con actividad contra el

S. pneumoniae.
 EVOLUCIN

48 a 72 horas mejora la fiebre y la

leucocitosis.
Al 7o da 60 - 80 % de pacientes tienen
resolucin de estertores.
La mejora en RxT puede durar hasta 12
semanas en mayores de 50 aos
(usualmente 6 ss).
Pedir RxT de control a las 6 ss.
NO EST MEJORANDO

Edad
Resistencia o superinfeccin
Patgeno no bacteriano o no usual:
Virus, TBC, hongos
Causas no infecciosas
Complicaciones:
Atelectasia, empiema, absceso pulmonar.
Inmunosupresin no reconocida
 INMUNIZACIN

Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR:April 14, 2000 / Vol. 49 / No. RR-3.

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of

pneumococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;
46(RR-8):124.