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Farmaco Dolor
Farmaco Dolor
FARMACOLOG
A DEL
DOLOR
MR2 VILLEGAS DAVIRN,
SERGIO
DOLOR: Definicin
El dolor es una
experiencia sensorial y
emocional no placentera
relacionada con dao
potencial o real del tejido.
El dolor siempre es
subjetivo (IASP)
DOLOR
El dolor no es un fenmeno pasivo de
transferencia de informacin
desde la periferia a la corteza,
sino un proceso activo generado en parte en la
periferia
y en parte en el SNC,
y susceptible de cambios
en relacin a mltiples modificaciones neuronales.
FISIOPATOLOGA DEL
DOLOR
Depende de consideraciones
anatomofisiolgicas y la tolerancia que
presentan los que lo padecen.
VAS AFERENTES
Las neuronas nociceptivas de la
mdula enva sus axones a centros
supraespinales, bulbares y
talmicos:
el complejo medular reticular,
el complejo reticular
mesenceflico,
la sustancia gris periacueductal,
y
el ncleo ventroposterolateral
del tlamo.
La informacion se transmite por
vas cruzadas ascendentes
situadas en la regin anterolateral
de la mdula espinal,
Los fascculos ascendentes mejor
definidos anatmicamente son:
Espinotalmico
Espinoreticular
Espinomesenceflico
MECANISMOS TLAMO-
CORTICALES
La sensacin del dolor incluye dos componentes:
DISCRIMINATIVO O SENSORIAL:
Hidrogeniones
Hidrogeniones y y Potasio:
Potasio: inducen
inducen una
una
despolarizacin
despolarizacin rpida y mantenida de la
rpida y mantenida de la
Bradicinina:
Bradicinina: estimulacin
estimulacin
fibra lgica.
fibra lgica. calciodependiente,
calciodependiente, activa la fosfolipasa
activa la fosfolipasa
Serotonina:
Serotonina: A A nivel
nivel perifrico:
perifrico: activa
activa las
las A2 y se sintetizan prostraglandinas.
A2 y se sintetizan prostraglandinas.
fibras
fibras nociceptivas.
nociceptivas. A
A nivel
nivel central,:
central,:
Prostraglandinas
Prostraglandinas y
y Eicosanoides:
Eicosanoides:
modulacin
modulacin inhibitoria
inhibitoria del
del dolor.
dolor. intervienen
intervienen enen la
la sensibilizacin
sensibilizacin de
de los
los
Noradrenalina:
Noradrenalina: En
En inflamacin
inflamacin receptores
receptores y
y otros
otros mediadores.(no
mediadores.(no
perifrica:
perifrica: xpresan
xpresan receptores
receptores realizan activacin directa)
realizan activacin directa)
adrenrgicos,
adrenrgicos, q induce excitacin y
q induce excitacin y
Citocinas:
Citocinas:
sensibilizacin.
sensibilizacin. Sobre
Sobre la
la mdula
mdula y y centros
centros
Interleukinas, FNT
Interleukinas, FNT o o los
los interferones,.
interferones,.
superiores,
superiores, participa
participa enen la la modulacin
modulacin Estimulan
Estimulan los los nociceptores
nociceptores de de forma
forma
inhibitoria del dolor.
inhibitoria del dolor. indirecta, al activar la sntesis y liberacin
indirecta, al activar la sntesis y liberacin
Histamina:
Histamina: interviene
interviene en en los
los procesos
procesos de
de prostraglandinas.
prostraglandinas.
inflamatorios
inflamatorios originando vasodilatacin y
originando vasodilatacin y Factor
Factor de de Crecimiento
Crecimiento Nervioso:
Nervioso: Se Se une
une aa
edema.
edema. los
los receptores
receptores tipo
tipo III
III de
de la
la membrana
membrana y y una
una
Oxido vez
vez interiorizado,
interiorizado, regula
regula la la expresin
expresin de de
Oxido Ntrico:
Ntrico: Radical
Radical libre
libre que
que acta
acta
genes
genes y estimula la sntesis de sustancia P y
y estimula la sntesis de sustancia P y
como
como 2do2do mensajero, implicado en la
mensajero, implicado CRRP.
CRRP.
nocicepcin perifrica y central. Sustancia
Sustancia P: P: Liberado
Liberado en en las
las terminaciones
terminaciones
A
A nivel
nivel central,
central, modula
modula la liberacin de
la liberacin de GABA,
GABA, perifricas de los nociceptores,
perifricas de los nociceptores, produce:produce:
serotonina, glutamato
serotonina, glutamato ..
En procesos
procesos dede plasticidad
plasticidad y
Vasodilatacin,
Vasodilatacin,
En y sensibilizacin
sensibilizacin central.
central.
Oxdo ntrico/GMPc
Oxdo ntrico/GMPc analgesia
analgesia inducida
inducida por
por AINEs,
AINEs,
Aumento
Aumento de de lala permeabilidad
permeabilidad capilar
capilar
opioides y anestsicos locales. Aumento
opioides y anestsicos locales.
Aumento de de lala produccin
produccin y y liberacin
liberacin dede
mediadores inflamatorios.
mediadores inflamatorios.
Sistema Opioide Endgeno
EL GLUTAMATO:
Neurotransmisor excitatorio ms abundante y ms
implicado en la transmisin central de la seal
nociceptiva.
Agonista de 2 tipos de receptores postsinpticos: los
Existen 2 sistemas:
El mecanismo intrnseco espinal
SEROTONINA:
Va descendente inhibitoria ms importante.
Antinocicepcin difusa y poco localizada.
Dependiendo del tipo de estmulo y del rea, pueden dar respuestas
excitatoria. Efecto analgsico con escasa eficacia.
NORADRENALINA:
Accin antinociceptiva espinal por receptores -2.
A nivel supraespinal: receptores -2
-2 como
como -1.
-1.
mecanismo
mecanismo
s
s FENMENOS DE NEUROSENSIBILIZACIN
moleculares
moleculares
y
y biofsicos
biofsicos
FENMENO
FENMENO DE DE
HIPEREXPRESION
HIPEREXPRESION CAMBIO
CAMBIO EN
EN ELEL SPROUTING
SPROUTING
GNICA
GNICA FENOTIPO ( fibras
FENOTIPO ( fibras (arborizacin
(arborizacin de
de las
las
aferentes
aferentes primarias)
primarias) fibras
fibras A)
A)
fibras gruesas A
estimulacin nociceptiva mantenida
estmulos de bajo
estmulos de umbral
baja SUSTANCIA No nociceptivos fibras A
hiperexpresin de genes intensidad P
CGPR
fibras A HPS
HIPEREXCITABILIDAD fibras A HPS
fibras A
fibras A fibras A
Receptores Canales en las
neuronas fibras A fibrasfibras
A A HPS
nociceptivas Na+
dependientes HIPEREXCITABILIDAD
DOLOROSA CENTRAL
umbral
umbral de
de hiperexcitabilidad simptica,
neuroexcitacin
neuroexcitacin aumenta la expresin de -
adrenoreceptores
FENMENOS DE NEUROSENSIBILIZACIN
Lesin y alteracin de
la
Consecuencia de una
lesion somtica o transmisin de la
visceral informacin
nociceptiva del SNC o
SNP
Alodinea
ESCALA ANALGSICA DEL
DOLOR
Uso ordenado y racional del tratamiento
El tratamiento correcto del dolor exige:
Microscpica:
Lquido, depsito fibrina, dilatacin capilar,
migracin de leucocitos.
Inhibe movilizacin y reclutamiento de macrfagos
La produccin de Ac no se afecta. Solo en dosis
altas
Inhibe PGs y Leucotrienos; y liberacin de histamina
Tto farmacolgico en DNP
Para el tratamiento del dolor neuroptico se han
empleado numerosos frmacos.
En nuestro medio rehabilitador, el frmaco no
analgsico, en su sentido estricto, ms utilizado en los
ltimos aos para el tratamiento del dolor neuroptico
haya sido la gabapentina (GBP) y , ms recientemente
la pregabalina (PGB).
Debemos recordar que, en general, hasta ahora los
resultados que son de esperar y que se aprecian no
significan la desaparicin completa y definitiva del
dolor. Ms bien un objetivo realista sera controlarlo o
reducirlo a unos niveles mucho ms tolerables y
compatibles con una actividad funcional ms normal.
Tto farmacolgico en DNP
Tto farmacolgico
Frmacos para DNP aprobados
por la FDA
Carbamazepina
Neuralgia del trigmino
Duloxetina
NDP
Gabapentina
Neuralgia posherptica
Parche de lidocana al 5%
Neuralgia posherptica
Pregabalina
NDP
Neuralgia posherptica
Frmacos para el dolor actan
por diferentes vas
Modulacin
CEREBRO descendente
Anticonvulsantes
Opioides
SNC ME ATC/ISRS
Antidepresivos
Sensibilizacin
ASTA Central
SNP DORSAL Anticonvulsantes
Opioides
Antagomistas de receptoes
Sensibilizacin Anestsicos locales de NMDA
ATC/ISRS
perifrica Analgsicos tpicos
Antidepresivos
Anticonvulsantes
ATC
Opioides
7
ANTIDEPRESIVOS
Pocos
EA Comunes: ATCs
Visin borrosa
Cambios cognitivos
Sequedad de mucosas
Constipacin
Desipramina
Hipotensin ortosttica Nortriptilina
Sedacin
Disfuncin sexual Imipramina
Taquicardia
Retencin urinaria Doxepina
Mayor
a de Amitriptilina
EA = efectos adversos
ATCs
Amitriptilina: Evidencia
No recaptacin ni degradacin.
muy raros,
No hay interacciones farmacolgicas de
importancia
VM: 5 to 7 h
El rango de dosis usual para tratar el DNP
OTROS ANTICONVULSIVANTES
TOPIRAMATO
OXCARBAZEPINA
LAMOTRIGINA
LIDOCANA
Accin: Bloqueo de canales Na+
Anestsico local
Vasodilatador
Antiarrtmico
Bactericida
Lidocana
Para que un frmaco ingrese al axn,
como los anestsicos locales, debe tener
la cualidad de ser liposoluble para cruzar
las capas del nervio e hidrosoluble para
penetrar al citoplasma. Los anestsicos
locales tienen esa cualidad. Tienen una
fraccin liposoluble y una hidrosoluble.
Grupo
liposoluble
TIPOS DE ANESTESICOS LOCALES
COCAINA LIDOCAINA
PROCAINA MEPIVACAINA
CLOROPROCAINA BUPIVACAINA
BENZOCAINA DIBUCAINA
PROPOXICAINA PRILOCAINA
TETRACAINA ETIDOCAINA
Potencial de membrana
+ Na Potencial de accin
- K
Lidocana
Lidocana
Aqu la clave del mecanismo de accin de la
lidocana.
El potencial de accin del axn se mantiene debido a
los gradientes de potasio y sodio intra y
extracelular.
Al ser estimulado el nervio, entra sodio y sale
potasio.
Al recuperarse, sale sodio y entra potasio.
Ese entrar y salir de electrolitos se lleva a cabo en
unas estructuras denominadas bombas de sodio.
(como las de calcio de los vasos).
La lidocana acta atravesando las mielina, pared y
membrana celular, difundindose por el citoplasma
y BLOQUEANDO LOS CANALES DE SODIO POR
Uso en dolor MSK
BPE (Fischer)
Tpico
BPE
Es la tcnica preconizada por Fischer
(1998)
Se consigue un bloqueo de conduccin de
la rama posterior, que a su vez
desensibiliza el segmento y por lo tanto
apaga las manifestaciones de la SES
La remisin de las manifestaciones es
usualmente inmediata.
Realizado en el nivel del segmento espinal
sensibilizado con Lidocana con epinefrina
al 0,8 1 %.
BPE
BPE: EVIDENCIA
BPE: EVIDENCIA
BPE: EVIDENCIA
INACTIVACIN DE PUNTOS GATILLO
ANTAGONISTAS NMDA
Analgsico opiceo de
referencia
Utilizacin oral/parenteral
Buena absorcin
Comprimidos de liberacin
inmediata (c/4h) y
prolongada (c/12h)
Individualizar dosis
Analgsicos Centrales:
Opiceos fuertes