Mamografa.

Ndulos
y asimetras mamarias

Fernando Guerzovich
Diagnstico Mdico
Departamento de Diagnstico Mamario
Epidemiologa del Ca. de mama
Estadsticas en USA

1 causa de muerte prematura

Anticipacin promedio de 20 aos

de no haber padecido la enfermedad.

1 de 8 mujeres (12.5%) sern afectadas durante

el curso de sus vidas.

Disminucin del 8.1% de la mortalidad en el periodo 1989-92

parcialmente atribuido a la deteccin temprana

American Cancer Society (ACS) 1997

Fundacin Diagnstico Mdico
Buenos Aires. Argentina.
Ca. de mama

Hechos claves para su justificacin

Causa, desconocida

Los tratamientos actuales no modifican la tasa total de

mortalidad

Es una enfermedad progresiva, est localizada en la

mama
antes de ser sistmica.
Oportunidad diagnstica
Su anticipacin es crtica.

Ca. < de 1 cm sobreviven 12 aos - 95%,

no importa el grado o adenopatas.
Fundacin Diagnstico Mdico
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 Historia Natural del Cncer de Mama
l e
b
a
l p
a
P
t o
u l
c
O
100 m

1 cm

aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fase preclnica Fase clnica

Diagnstico precoz
Tiempo de duplicacin aproximada: 100 das Fundacin Diagnstico Mdico
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Screening de Ca. de mama

Examen Clnico

Autoexamen

Mamogrfico

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Era Clnica

Dr. Finochietto 1950

Mastectoma Radical
Diagnstico Definitivo:
Diagnstico Clnico

Tratamiento:
Mastectomia
Deteccin
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Era Mamogrfica

Ral Leborgne

Diagnstico Definitivo:
Biopsias
Quirrgicas Gran
Tratamiento: Sensibilidad
Deteccin mastectoma
Baja
Especificidad
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Mamografa

El objetivo primario de la
mamografa es la deteccin del
cncer clnicamente oculto con la
esperanza de interrumpir la historia
natural antes de que provoque
metstasis en otros rganos
previniendo o retrasando la muerte
Breast Imaging. Kopans 1995, 637
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Definiciones

Mx. Bilateral

dos incidencias : C.C. y M.L.O

- Mamografa positiva:
BI-RADS: 0 - 4 o 5
- Mamografa negativa:
BI-RADS: 1 2 o 3
(si no se pide > estudio)

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Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca
MAMOGRAFA: 68% al 92%

Especificidad: probabilidad de diferenciar

M/B
MAMOGRAFIA: 80% al 86%

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Falso positivo: hallazgo positivo que no
fue cancer dentro del ao.
Falso negativo: Mamografa negativa
que fue cancer dentro del ao.
Verdadero negativo: mamografa
negativa que no fue cancer dentro del
ao.

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Mamografa
Hechos positivos indiscutibles

Permite el reconocimiento del tumor

antes de que sea palpable.

Permite, al extraer el pequeo tumor,

interrumpir el curso de la
enfermedad.

Permite, en esta etapa, la realizacin

de cirugas cosmticas (no
mutilantes). Fundacin Diagnstico Mdico
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Mamografa
Hechos negativos discutibles

No todos los tumores se ven en la

mamografa

Se ven muchos tumores benignos.

Se ven tumores malignos que no

modificaran el futuro de las
pacientes Fundacin Diagnstico Mdico
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 Proceso para la deteccin
del cncer de mama. Estado
tardo

Cncer
20%

Punciones 20% 80% Estado

biopsicas temprano

Estudios 25% 80%

complementario Benigno o Atpico. Control.

Screening por 10% 75%

Mamografa Control de rutina o 6 meses

90% Normal o control de rutina.

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Buenos Aires. Argentina.
USA. www.imaginis.com, 2003
 ACS (American Cancer Soc.),
AMA (American Medical Assn.),
NIH (National Institute of Health)
ACR (American College of Radiology)
NCI (National Cancer Institute)

Declaran: se somete el tema a estudio

y a pesar de los sesgos encontrados

recomiendan continuar con las pautas
vigentes:
Mamografa anual
a partir de los 40
aos Enero
Fundacin Diagnstico Mdico
Buenos Aires. Argentina.
2002
Resumiendo La Historia Natural del Cncer mama.
L. Tabr.
El cncer de mama, en su origen, no es una enfermedad
sistmica.

El cncer de mama es una enfermedad progresiva, y su

desarrollo puede ser detectado mediante screening

El punto de desarrollo del tumor en el momento de la

deteccin, es crucial para su pronstico.

La deteccin de lesiones menores de 15 mm, con el ganglio

centinela negativo de cncer invasivo, salvar vidas, y se podr
aplicar un tratamiento menos radical.

La deteccin temprana puede reducir la incidencia de tumores

avanzados, y por ende, disminuye el riesgo de metstasis
ganglionar.

Las mujeres menores de 50 aos, tienen mayor probabilidad de

que el tumor avance ms rpidamente. El intervalo del
screening no debera superar los 12 meses para optimizar sus
beneficios. Cncer 1999, 86, 3, 449:46
Posicionamiento
CC (Crneo Caudal)

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Posicionamiento
MLO (Medio Lateral Oblicua) y Perfil estricto 90

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Posicionamiento

MLO (Medio Lateral Oblicua)

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Posicionamiento
Compresin localizada
Compresin localizada y magnificada

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Posicionamiento
Retropulsin de implante
(EKLUND)

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 METODOLOGIA

SISTEMATICA DE ESTUDIO

Screening Diagnstico
Rxs. Rxs.
convencionales adicionales
C.C. y M.L.O. compresin localizada,
10% magnificacin,
perfil estricto, etc

Anlisis radiolgico
Ecografa

Evaluacin
Clnica - imagenolgica

Reporte
Reporte mamogrfico

Breast Imaging Report And Data System

Preconizado por el
American College of Radiology
Con la colaboracin de
American College of Surgeons,
College of American Pathologist,
American Medical Association,
National Cancer Institute,
Center for Disease Control and Prevention,
Food and Drug Administration.
 Reporte mamogrfico Breast Imaging Report And Data System

Motivo del estudio

Descripcin del tejido

predominante
Hallazgos

Categorizacin
Conclusin

Recomendacin
Romn Rostagno
 Reporte mamogrfico Breast Imaging Report And Data System

Motivo del estudio

Antecedentes
Signos clnicos
Control anual
Control de mama operada
Control de prtesis
Seguimiento (BIRADS 3)
Romn Rostagno
 Reporte mamogrfico Breast Imaging Report And Data System
Parnquima mamario

Tejido predominante: lipomatoso,escaso

tejido glandular

Tejido fibroglandular moderado.

Tejido fibroglandular abundante. (mamas

densas)

Romn Rostagno
 Reporte mamogrfico Breast Imaging Report And Data System

Hallazgos

Ndulo
Calcificaciones
Distorsiones
Asimetras
Miscelneas

Romn Rostagno
 Reporte mamogrfico
Breast Imaging Report And Data System
Lenguaje conciso, definido y estndar

En tejido mamario

Descripcin de hallazgos

Localizacin de hallazgos

Categorizacin y conducta a seguir

Romn Rostagno
Romn Rostagno
 Ndulos
Caractersticas ecogrficas

Mrgenes Transmisin Eje mayor Ecos Compresin

posterior internos
BIRADS 2-3

Definidos Refuerzo Paralelo Homogneas Modifica

BIRADS 4-5

Imprecisos Atenuacin Perpendicular Heterogneas No modifica

Romn Rostagno
Masa o Ndulo Mamario
Definicin :

Son aquellas lesiones que ocupan espacio y que

son visualizadas en dos proyecciones
diferentes.

La sospecha de masa vista en una sola

proyeccin se llama densidad.
Descripcin de la masa debe incluir

Forma
Mrgenes
Contornos
Densidad
Tamao
Presencia o ausencia de calcificaciones
Signos asociados : Retraccin de la piel y del pezn
Localizacin
Cambios en su control evolutivo
 Forma

De acuerdo con la forma:

Redondeada
Oval
Lobulada
Irregular
 Mrgenes

Circunscritos
Obscurecidos o borroso
Microlobulados
Mal definidos
Espiculados
 Contornos

Bien delimitados Mal delimitados

Contornos

Cpsula
Contornos

Signo del halo

 Signo del Halo

Masas % Histologa
38 86 Quistes
3 7 Fibroadenomas
2 5 Carcinoma Ductal infiltrante
1 2 Metstasis en ganglios linfticos
44 100

Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108

 Densidad

De acuerdo a la densidad
Alta densidad
Isodenso
Baja densidad
Contenido graso
 Densidad
Lesiones circunscritas radio transparentes

Lipoma
 Densidad
Combinacin de lesin radio transparente y radio opaca

Adenofibrolipoma

Fibroadenolipoma
 Densidad
Lesiones radio opacas de baja densidad

En este tipo de lesiones se pueden ver las estructuras

parenquimatosas circundantes cubriendo la lesin.

Fibroadenoma

Fibroadenomas
Quistes
 Densidad
Lesiones radio opacas de alta densidad

Se trata de lesiones ms densas que el parenquima

circundante.
No se ven estructuras cubriendo la lesin
Carcinoma Mucinoso

Carcinoma
Sarcoma
Metstasis mamaria
Tumor Phyllodes
 Densidad
Todas las lesiones:

Radio transparentes
Combinacin de radio transparente y radio opaca
La mayor parte de las radio opacas de baja densidad

Son Benignas
Anlisis mamogrfico de las masas

Masas redondeadas, ovales, lobulados de

bordes bien definidos
Masas redondeadas, ovales, lobuladas de
bordes parcialmente definidos
Masas de morfologa irregular con bordes
mal definidos
Masas microlobuladas
Masas espiculadas
 Anlisis mamogrfico de las masas

Masas redondeadas, ovales, lobulados

de bordes bien definidos
Son casi siempre benignas
2 5% de las masas biopsiadas son malignas

Ejemplos:
Ganglio intramamario
Quiste
Fibroadenoma
carcinoma (raro)
 Anlisis mamogrfico de las masas

Masas redondeadas, ovales, lobuladas de

bordes parcialmente definidos
En su mayora son benignas

Ejemplos:
Quistes
Fibroadenomas
Cncer (raro)
 Anlisis mamogrfico de las masas

Masas de morfologa irregular con

bordes mal definidos
Forma irregular y bordes mal definidos aumentan
la posibilidad de cncer

Ejemplos:
Fibroadenomas
Fibrosis focal benigna
Cncer
 Anlisis mamogrfico de las masas

Masas microlobuladas
Lobulaciones numerosas asociadas a masas de
pequeo tamao, aumenta la posibilidad de un
proceso maligno

Ejemplos :
Quiste microlobulado
Cncer ductal in-situ
Cncer ductal invasivo
 Anlisis mamogrfico de las masas

Masas espiculadas
Casi siempre son malignas VPP 81%
Cncer ductal invasivo
Diagnstico diferencial
Cicatriz radiada
Cicatriz quirrgica
Necrosis grasa
 Anlisis de las masas US

Masas qusticas
Simples
Complicadas
Complejas

Masas slidas
Benignas
Indeterminadas
malignas
 Masas Qusticas

Quiste simple
Forma redondeada u
oval
Bordes ntidos
Pared delgada
Anecoico
Refuerzo posterior
 Masas Qusticas

Quistes
complicados
Signos
inflamatorios
parietales

Contenido espeso
 Masas Qusticas
Utilidad del Doppler color
Diferenciar lesiones hipoecognicas
Ndulo slido v/s quiste con contenido denso

avascular

Control
Quiste con contenido espeso FA

Ndulo slido v/s

Quiste con contenido espeso
Definicin de Quiste complejo

Septos internos engrosados e isoecoicos con perdida de

la cpsula externa fina y ecognica.
Ndulos murales hiperecognicos heterogneos y de
superficie interna microlobulada con extensin ductal
en su lugar de anclaje.
Pedculo fibrovascular con vasos perpendiculares a la
pared.
Ndulos hipoecoicos de aspecto microqustico y contorno
externo microlobulado.
 Masas Qusticas

Quistes complejos
Paredes engrosadas irregulares
Ndulos murales hipervascularizados
 Masas utilidad de US

Estudio de lesiones mamogrficas

Ndulo
 Masas slidas

Caractersticas benignas
Hiperecogenicidad
Elipsoide
Suaves lobulaciones
Pseudo cpsula ecognica
Sensibilidad de 98.4%
VPN de 99.5
1.6% de las lesiones malignas fueron clasificadas
como benignas
 US: criterios de benignidad

Ndulo probablemente benigno

No presenta criterios de malignidad
Rene a lo menos 2 criterios de benignidad

Sensibilida VPN
d %
%
Hiperecognico 100.0 100.0
Forma elipsoide perfecta 97.6 99.1
Hasta tres lobulaciones suaves 99.2 99.2
Fina pseudocpsula ecognica 95.2 98.8

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente benigno

Hiperecognico

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US
Ndulo probablemente benigno

Forma elipsoide perfecta

99% Hasta tres lobulaciones suaves
Fina pseudocpsula ecognica
(75% de ndulos benignos)

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo indeterminado
No presenta ningn criterio de malignidad
Tampoco rene 2 o mas criterios de benignidad

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between

benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
 US: criterios de malignidad
Ndulo probablemente maligno
Presenta 1 o mas criterios de malignidad

Sensibilidad Especificidad VPP VPN Precisin

% % % % %
Marcada hipoecogenicidad 68,8 90,1 60,1 93,6 87,2
Mas alto que ancho 41,6 98,1 81,2 89,4 88,7
Bordes espiculados 36,0 99,4 91,8 88,6 ,88,8
Mrgenes angulados 83,2 92,0 67,5 96,5 90,5
Microlobulaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 83,4
Sombra acstica 48,8 94,7 64,9 90,2 87,1
Microcalcificaciones 27,2 96,3 59,6 86,9 84,8
intranodulares
Extensin intraductal 24,8 95,2 50,8 86,4 73,9
Ramificaciones 75,2 83,8 48,2 94,4 82,4

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Marcada hipoecogenicidad
Sensibilidad 68%
Especificidad 90%
75 % de ndulos malignos

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Bordes espiculados
Sensibilidad 36%
Especificidad 99%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Mrgenes angulados
Sensibilidad 86%
Especificidad 90%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Microlobulaciones
Sensibilidad 75%
Especificidad 83%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Sombra acstica posterior
Sensibilidad 48%
Especificidad 94%
Tumores de crecimiento lento
Ca. ductal infiltrante
Ca. tubular

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between

benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Mas alto que ancho
Sensibilidad 41%
Especificidad 98%

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente maligno

Microcalcificaciones intranodulares
Sensibilidad 27%
Especificidad 96%
100-500 m

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Masas US

Ndulo probablemente
maligno Transmisin
normal

Tumores de alta celularidad

Ca. Papilar
Ca. Mucinoso
Ca. Medular
Ca. ductal infiltrante de alto
grado
Refuerzo
posterior

Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
 Utilidad del Doppler color
Ca. Ductal infiltrante
Vascularizacin de ndulos

Ca. Ductal infiltrante

FA
 Utilidad del Doppler

Diferenciar lesiones hipoecognicas

Ndulo slido v/s lobulillo de grasa

FA

Ca. Ductal infiltrante

 Utilidad del Doppler

Ndulo slido v/s adenopata

 Utilidad del Doppler

Papiloma
 Masas en el hombre

Galactocele
Mama masculina
varn, 15a: hombre, 42a

lactante, 1a Absceso periareolar Mama izq. normal

der.

Mama der.
normal

Mx

Ginecomastia
simple, izq

hombre, 62a:
Adenocarcinoma mama izq.
 Control Evolutivo de las masas

Control de lesiones benignas conocidas

Galactocele post-lactancia
 Asimetra Focal

Zona de densificacin
no visible en el mismo sector
de la mama contralateral

La utilizacin de tcnicas de compresin

focalizada, magnificadas y ecografa son
necesarias para dispersar el tejido y clarificar
la imagen.
 Asimetra Focal

Producidas por:

Parnquima (tejido mamario normal).

Tejido accesorio
Involucin asimtrica
Efectos hormonales
Fibrosis cicatriz
post-traumtico
post-inflamatorio
Lesin patolgica (ovaldas, estelares, etc)
 Asimetras

Son significativas cuando:

Persisten en compresin localizada y/o

se asocian a hallazgos ecogrficos y/o
tienen representacin clnica

Romn Rostagno
 Asimetra
Focal

Romn Rostagno
 Clnica: (-)

Mamografa:
Asimetra en MD
CSE.
 1

Comp. Loc.:
Descarta Patologa.
Involucin asimtrica del tejido. Conducta:
Control peridico habitual
Ecografa: (-)
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF, persiste
Eco: ndulo slido ecognico,
11mm. BR-4
M.C. 38 a.
Cl: (-) Stx.
AP: Hiperplasia
estromal
pseudoangiomatosa

Mag.: DFA, BR-3

P.G. 34 a. 5
Mx: Distorsin. BR-5

Paaf +
CD inf, 5
mm
Us: Ndulo BR-5
 2004

C.V. 44a.
MC: Control
 2004

C.V. 44a.
MC: Control
Mx: MI Dens.
 2004

B. P. 64 a.
Dr. D.M.
MC: Seguimiento de asimetra MI
Ndulo espiculado en MD CII
 2004

B. P. 64 a.
Dr. D.M.
MC: Seguimiento de asimetra MI
Us: ndulo slido heterogneo
Px: Core Biopsy/Us
AP: CDI
 Mamografa estndar.
Crneo caudal y Medio lateral oblicua

BR-1-2 BR-0
be

Examenes complementarios
ni
gn

(Comp. Loc- Mag- Eco)

s a

BR-3 BR-4 BR5 BRQ

Control peridico Puncin biopsia Ciruga

Control 6 meses
habitual Us/Stx terapeutica

benigna maligna

Romn Rostagno
Muchas gracias por la atencin