DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL

PACIENTE
CUIDADO DEL PACIENTE

Emily Gonzlez Ros

Keren E. Cabn lvarez
Ninotshka Estrada Soto
Valeria Zoe Delgado
Joselyn Albarrn
Ricardo Torres
Ariam Torres
CONCEPTOS
Emergencia Mdica-se refiere a una condicin mdica que se manifiesta por sntomas
agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una persona lega
razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina,
pueda esperar que en la ausencia de accin mdica inmediata colocara la salud de la
persona en serio peligro, o resultara en una seria disfuncin de cualquier miembro u
rgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que est sufriendo
contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes
del parto, o que transferirla representara una amenaza a la salud de la mujer o de la
criatura por nacer.

Ejemplo: El nio se fracturo el brazo y su madre lo llevo a emergencia mdica a tratarse.

Urgencia Mdica-
 Urgencia Mdica: es cualquier condicin de salud que requiera de atencin mdica en el
lugar ms prximo y con la disponibilidad adecuada para tratar el problema por el que el
paciente consulta.

Ejemplo: La joven embarazada esta sufriendo de contracciones y necesita ser atendida con
urgencia mdica.
 Paciente-Persona enferma que es atendida por un mdico.

Ej. Cuando nosotros mismo vamos a atendernos a un Hospital

Condicin Terminal- A veces, se usa slo la palabra "terminal". Es

sinnimo de enfermo o paciente desahuciado. Pero no debe
confundirse con "enfermo o paciente agnico", que se refiere a la
fase de agona de un paciente (la previa al fallecimiento).

Ej. Cncer de Pncreas

Cubierta- significar todos los beneficios incluidos en un plan de
cuidado de salud para los asegurados y beneficiarios del mismo.

Ejemplo: Triple-S, esto es una corporacin privada que se encarga

de pagar los servicios mdicos o de salud.

Ley-significar la "Carta de Derechos y Responsabilidades del

Paciente ".

Ejemplo: Ley Hipa, protege al paciente confidencialidad.

 Plan de cuidado de salud-se refiere a los planes de
cuidado de salud definidos en el Artculo 19.020 del Cdigo
de Seguros de Salud de Puerto Rico o cualquier contrato de
seguros de naturaleza similar a dichos planes,
independientemente del tipo de entidad aseguradora que
los ofrezca.
Prima: significar la remuneracin que se le paga a un asegurador por
asumir un riesgo mediante un contrato de seguro.

Clases de Prima y su clculo

Atendiendo a los componentes de precio y forma de pago las primas las
podemos clasificar en:
Segn el precio:
1. Pura o de riesgo
2. De inventario
3. Neta o de tarifa
4. Total o final

Segn la forma de pago:

1. nica
2. Peridica
Factores para el clculo de la prima.
Por ejemplo, en los seguros de vida para el caso de fallecimiento este
factor carece de relevancia ya que el siniestro se da o no se da; pero en el caso
de seguros de daos, como se cubren los perjuicios que pueda sufrir el asegurado
como consecuencia del hecho fijado en el contrato, estipulndose unos lmites
mximos de indemnizacin, cabe la posibilidad de que el dao no sea total y no
se alcancen los topes mximos.

Capital asegurado: Como la suma asegurada marca el lmite

cuantitativo de la indemnizacin, es un factor que influye directamente sobre la
prima.
As, a mayores capitales asegurados correspondern primas mayores como
veremos en el estudio de los seguros de vida.

 Profesional de salud-significar cualquier practicante

debidamente admitido a ejercer en Puerto Rico, de conformidad
con las leyes y reglamentos aplicables, cualquiera de las
profesiones del campo de la salud y el cuidado mdico, tales
como, pero sin limitarse a, mdicos, cirujanos, dentistas,
farmacuticos, enfermeras y tecnlogos mdicos, segn
autorizacin de las correspondientes leyes de Puerto Rico.

Ejemplo: Facturador Mdico

Proveedor-significar cualquier persona o entidad autorizada por

las leyes de Puerto Rico a prestar o proveer servicios de cuidado
de salud mdico-hospitalarios en el Estado Libre Asociado de
Puerto Rico.

Ejemplo: Una persona con certificado CPR, est capacitado para

proveer este servicio, el cual podemos identificar como un
mtodo de cuidado al paciente.
DERECHOS Y ARTCULOS
Obtencin y divulgacin de informacin
a) Recibir informacin cierta, confiable, oportuna y suficiente, de fcil comprensin y
adecuada a sus necesidades, con relacin a sus planes de seguros de salud y a las
facilidades y profesionales de la salud que haya seleccionado o cuyos servicios solicite, de
manera que est en condiciones de tomar decisiones bien informadas e inteligentes en
cuanto a su seleccin de planes, facilidades y profesionales y en cuanto a los servicios de
salud que requiere.
b) Recibir informacin adecuada y suficiente relativa a los beneficios cubiertos por el plan de
salud; al costo de las primas y pagos de deducibles; a los mecanismos y procedimientos
de recobro de costos y solucin de disputas; a un listado y localizacin de facilidades y
profesionales participantes en el plan; a los mecanismos y procedimientos de control de
calidad y garantas de satisfaccin de los asegurados y beneficiarios; a los procedimientos
que gobiernan el acceso a especialistas y servicios de emergencia y a las reglas y
procedimientos, incluyendo la poltica institucional del plan, relativos al manejo o
administracin del cuidado de la salud
c) Recibir informacin adecuada y suficiente relativa a la educacin, licenciamiento,
certificacin y recertificacin de los profesionales de la salud; a los aos que llevan en la
prctica; a la experiencia en la realizacin del tratamiento, tareas o procedimientos de que se
trate; a las alternativas razonables de tratamiento para las condiciones o dolencias
diagnosticadas, incluyendo el costo y probabilidades de xito de las mismas; y a los
mecanismos y procedimientos de control de calidad y garantas de satisfaccin de los
pacientes, usuarios o consumidores de sus servicios.

d) Recibir, de las facilidades de servicios de salud mdico-hospitalarias, toda la informacin

adecuada y suficiente relativa al personal y los recursos tcnicos disponibles para la realizacin
de determinados procedimientos y servicios; a la educacin, preparacin y experiencia del
personal disponible para realizar los mismos; a los mecanismos y procedimientos de recobro de
costos y solucin de disputas; y a los mecanismos y procedimientos de control de calidad y
garantas de satisfaccin de los pacientes, usuarios o consumidores de sus servicios.
 Calidad de servicios

Todo paciente tendr derecho a recibir servicios de salud de la

ms alta calidad, consistente con los principios generalmente
aceptados de la prctica de la medicina.
CONTINUACIN DE SERVICIOS DE SALUD

a) Todo plan de cuidado de salud deber contener una disposicin a los efectos de que en
caso en que se termine un plan de cuidado de salud o se cancele el mismo, o de la
terminacin o cancelacin de un proveedor, la entidad aseguradora deber notificarle
dicha terminacin o cancelacin al paciente, con treinta (30) das calendarios de
anticipacin a la fecha de terminacin o cancelacin.

b) Sujeto a cualquier requisito de pago de prima, todo plan de cuidado de salud deber
contener una disposicin a los efectos de que si dicho plan o proveedor termina, el
paciente podr continuar recibiendo los beneficios del mismo durante un perodo de
transicin de noventa (90) das, contado a partir de la fecha de la terminacin del plan o
proveedor.
1. En los casos que el paciente se encuentre hospitalizado al momento de la
referida fecha de terminacin del plan, y la fecha de alta de hospitalizacin
haya sido programada antes de dicha fecha de terminacin, el perodo de
transicin se extender desde esta fecha hasta noventa (90) das despus de
la fecha en que sea dado de alta el paciente.

2. En caso de que una paciente se encuentre en el segundo trimestre de

embarazo a la fecha de terminacin del plan, y el proveedor haya estado
ofreciendo tratamiento mdico relacionado con el embarazo antes de la fecha
de terminacin del plan, el perodo de transicin en cuanto a los servicios
relacionados con el embarazo se extender hasta la fecha de alta de la
hospitalizacin de la madre por razn del parto o la fecha de alta del neonato,
de los dos, la que fuere ltima.
3. En caso de que el paciente sea diagnosticado con una condicin terminal, antes de la
fecha de terminacin del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento mdico
relacionado con dicha condicin antes de dicha fecha, el perodo de transicin se
extender durante el tiempo restante de la vida del paciente.

Los proveedores que continen el tratamiento de dichos asegurados o beneficiarios

durante dicho perodo debern aceptar los pagos y tarifas fijados por el plan como pago
total por sus servicios, as como continuar suministrando al plan toda la informacin
necesaria requerida por ste para fines de control de calidad y entregar o transferir los
correspondientes rcords mdicos de dichos pacientes al finalizar dicho perodo de
transicin.
ACCESOS A SERVICIOS

Todo paciente, usuario o consumidor de servicios de salud mdico-hospitalarios en Puerto Rico tiene
derecho a:

a) Tener acceso libre, directo e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la
necesidad de tales servicios y facilidades, independientemente de la condicin socioeconmica y capacidad
de pago de dicho usuario o consumidor, y ningn plan de cuidado de salud podr negar a sus asegurados o
beneficiarios el pago o cubierta por servicios de salud mdico-hospitalarios de emergencia.

b) Los planes de cuidado de salud proveern a sus asegurados y beneficiarios informacin confiable y
detallada sobre la disponibilidad, localizacin y uso apropiado de facilidades y servicios de emergencia en
sus respectivas localidades, as como las disposiciones relativas al pago de primas y recobro de costos con
relacin a tales servicios y la disponibilidad de cuidado mdico comparable fuera de dichas facilidades y
servicios de emergencia.
c) Todo plan de cuidado de salud en Puerto Rico proveer beneficios de servicios de emergencia,
sin perodo de espera. Dichos servicios de emergencia sern provistos sin la necesidad de
autorizacin previa por parte de la entidad aseguradora; sern provistos, adems,
independientemente de que el proveedor de tales servicios de emergencia, sea un proveedor
participante con respecto a los mismos. En caso de que los servicios de emergencia sean
provistos a un paciente por un proveedor no contratado por la entidad aseguradora, el paciente
no ser responsable de un pago por los servicios que exceda la cantidad aplicable, si hubiese
recibido dichos servicios de un proveedor contratado por la entidad aseguradora. La entidad
aseguradora compensar al proveedor que ofrezca los servicios, y ste vendr obligado a
aceptar dicha compensacin, por una cantidad que no ser menor a la contratada con los
proveedores a su vez contratados por la entidad aseguradora para ofrecer los mismos servicios.
Adems, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia sern provistos
independientemente de las condiciones del plan de cuidado de salud correspondiente.
d) En el caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios
de emergencia, o de post-estabilizacin, que estaran cubiertos bajo el plan de cuidado de salud,
excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, la entidad aseguradora
compensar al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos
que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razn mdica de peso por la
cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante.

e) El personal que preste servicios en facilidades de emergencia se comunicar con el mdico

primario de todo paciente, de tener ste un mdico primario, tan rpidamente como sea posible
dentro de las circunstancias, para discutir el seguimiento del tratamiento brindado al paciente
en dichas facilidades, el cuidado mdico posterior a la estabilizacin del paciente y la
continuacin de los servicios, si algunos, requeridos por el paciente.