ESQUIZOFRENIA

INTRODUCCION
 LaEsquizofrenia se caracteriza por un disturbio fundamental
de la personalidad, una distorsin del pensamiento, delirios
bizarros, percepciones alteradas, respuestas emocionales
inapropiadas y un grado de autismo. Estos sntomas son
experimentados en presencia de conciencia clara y
frecuentemente con la capacidad intelectual conservada, y
en un nmero importante de casos, con alteraciones
cognitivas que preceden al primer episodio.
 Eltrastorno compromete las funciones esenciales que dan a
la personas la vivencia de su individualidad, singularidad y
dominio de s misma. Se deteriora as su capacidad de
relacin con el medio, su funcionamiento social y su
participacin en las actividades compartidas.
Elaislamiento se debe tanto a las dificultades que presenta
la persona para comportarse de acuerdo a las expectativas
de su grupo y comunidad de pertenencia, como por la
discriminacin resultante del estigma asociado a la
enfermedad y a las personas que la padecen.
 Losestudios epidemiolgicos a nivel mundial han mostrado
que las tasas de incidencia de la esquizofrenia son
comparativamente bajas, aproximadamente 15,2 por
100.000 habitantes al ao. A pesar de ello, es uno de los
problemas de salud que ms contribuye a la carga global de
enfermedades producto tanto de su inicio a edades
tempranas como del alto porcentaje de personas afectadas
que mantienen alguna sintomatologa a lo largo de su vida.
Los sntomas de la esquizofrenia afectan principalmente al contenido del pensamiento y a
la conducta, variando de una persona a otra.
Se dividen clsicamente en sntomas positivos y negativos y se le pueden aadir otros
sntomas llamados cognitivos

SNTOMAS POSITIVOS
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento
desorganizado
Sntomas Cognitivos
Los sntomas cognitivos constituyen una merma en la atencin,
memoria y ciertas funciones ejecutivas que incluyen dificultades de
concentracin y memoria, tales como falta de atencin, lentitud de
pensamiento y falta de percepcin (comprensin y aceptacin) de la
enfermedad.
Los pacientes con esquizofrenia pueden sufrir un deterioro de su
capacidad en una o varias reas importantes para la vida, como son
las relaciones interpersonales, el trabajo o la formacin, la vida
familiar, la comunicacin y los autocuidados
 TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia paranoide: La caracterstica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la
presencia de claras ideas delirantes y alucinaciones auditivas sin claras alteraciones en la
afectividad, en el lenguaje y sin mostrar un comportamiento catatnico asociado.
Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecucin, de perjuicio o ambas, pero tambin puede
presentarse ideas delirantes con otra temtica aunque suelen estar organizadas alrededor de un tema
coherente. Tambin es habitual que las alucinaciones estn relacionadas con el contenido de la
temtica delirante. Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir.
Esquizofrenia hebefrnica: incluye adems los trminos Esquizofrenia desorganizada, Hebefrenia. Las
caractersticas principales del tipo desorganizado de esquizofrenia son el lenguaje
desorganizado, el comportamiento desorganizado y unas alteraciones en las emociones
marcadas. Puede haber ideas delirantes y alucinaciones, pero no suelen estar organizadas en
torno a un tema coherente. Las caractersticas asociadas incluyen muecas, manierismos y otras rarezas
del comportamiento. Habitualmente, este subtipo est asociado a un inicio temprano y a un curso
continuo. Histricamente, y en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina hebefrnico.
Esquizofrenia catatnica: La caracterstica principal del tipo catatnico de esquizofrenia es una
marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva,
negativismo extremo, mutismo o peculiaridades del movimiento voluntario. Aparentemente,
la actividad motora excesiva carece de propsito y no est influida por estmulos externos. Puede haber
desde el mantenimiento de una postura rgida en contra de cualquier intento de ser movido hasta una
adopcin de posturas raras o inapropiadas.
 Esquizofrenia indiferenciada: incluye adems los trminos Esquizofrenia aguda, Esquizofrenia
crnica, estado esquizofrnico, cuando una esquizofrenia no rene los criterios de los
subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada.

Esquizofrenia residual: incluye adems los trminos depresin post-esquizofrnica, estado

esquizofrnico residual. El tipo residual de esquizofrenia debe utilizarse cuando ha habido al
menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es acusada la
existencia de ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o un lenguaje desorganizado,
sobresaliendo principalmente los sntomas negativos (aislamiento emocional, social, pobreza
del lenguaje, falta de inters..)

Esquizofrenia simple, la esquizofrenia simple constituye uno de los subtipos de la

esquizofrenia donde los sntomas positivos (delirios y alucinaciones) son mnimos destacando
otras alteraciones. Ha sido un diagnstico que ha estado envuelto en controversias por lo que
en la ltima edicin del Manual DSM de trastornos mentales se ha suprimido as como el
resto de subtipos de la esquizofrenia. Se caracteriza por un deterioro insidioso de las
funciones mentales y del afecto emocional, durante ms de un ao pero sin los sntomas
positivos propios de la psicosis. Todos estos posibles sntomas suponen un empeoramiento
significativo de la actividad laboral o acadmica y alteraciones en las relaciones personales.
GES
Acceso
Todo beneficiarios con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera
vez los sntomas a partir del 1 de Julio de 2005:
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento inicial por 180
das.
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.
Oportunidad
Diagnstico
Atencin por especialista dentro de 20 das desde derivacin.
Tratamiento
Inicio desde primera consulta.
DATO IMPORTANTE

En Chile, la prevalencia de la esquizofrenia es de 1,4 a 4,6

personas por cada mil habitantes, siendo la incidencia de 12
casos nuevos por cada cien mil habitantes por ao12 .
 ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO:

An no se conoce con exactitud cules son las causas de la Esquizofrenia, sin embargo,
diversas investigaciones apuntan cada vez ms a una conjuncin de factores genticos y
ambientales que al interactuar podran causar la enfermedad. Las investigaciones sobre la
etiologa de la esquizofrenia se han centrado principalmente en 2 reas:
Factores genticos: Es bien conocido que el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta
cuando existen antecedentes de esta enfermedad en la familia y que este riesgo es mayor
en la medida que aumenta el grado de afinidad gentica con el miembro de la familia
afectado. Sin embargo, esta supuesta base gentica de la esquizofrenia fue cuestionada
hasta fines de los 60, argumentando que el factor familiar se podra deber a las dinmicas e
interacciones propias de las familias afectadas. en comparacin con un riesgo de 10 a 15%
en hermanos o hijos de una persona con esquizofrenia, riesgo que aumenta al 40% si ambos
padres padecen la enfermedad.
 Factores ambientales: Se han estudiado una serie de factores de riesgo ambientales
relacionados con la esquizofrenia, tanto de tipo biolgico como de tipo psicosocial y
durante distintas etapas del desarrollo (pre y perinatal, niez temprana y ulterior,
adolescencia y edad adulta temprana). En el periodo prenatal, infecciones en la
madre, particularmente influenza, as como deficiencia alimentaria en el primer y
tercer trimestre del embarazo y eventos vitales adversos severos experimentados por
la madre durante el primer trimestre de embarazo, se han relacionado con un mayor
riesgo de esquizofrenia.
Entre los factores de riesgo en la infancia, el trauma psicosocial (como por ejemplo el
abuso sexual), se ha asociado con un incremento del riesgo de desarrollar
esquizofrenia. Del mismo modo el incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia
se ha asociado con dao cerebral, separacin y muerte de los padres, adversidades en
la crianza e infecciones.
En la adolescencia, el consumo de marihuana se ha asociado a un incremento del
riesgo de desarrollar esquizofrenia, sin embargo, algunos expertos sugieren que ms
que una relacin de causa efecto, el consumo de marihuana podra precipitar la
aparicin de esquizofrenia en personas vulnerables o modificar la expresin de la
enfermedad pero no aumentar el riesgo de desarrollarla.
PREVENCIN PRIMARIA
Consecuentemente, no existe evidencia ni consenso respecto a acciones
orientadas a la prevencin primaria de la esquizofrenia. Las investigaciones al
respecto se han centrado en 2 lneas principales. La primera ms focalizada en la
expresin de la vulnerabilidad no psicopatolgica en el transcurso del desarrollo y
la segunda ms centrada en la expresin de los fenmenos psicopatolgicos
subclnicos prximos al inicio de la enfermedad.
Las investigaciones centradas en vulnerabilidades del desarrollo, mucho antes del
inicio de la enfermedad, han mostrado la existencia de pequeas pero perceptibles
diferencias en el desarrollo motor, social y cognitivo66 de los nios, que ms
adelante desarrollaron esquizofrenia en relacin con sus pares. Sin embargo, tales
indicadores de vulnerabilidad son insuficientes para iniciar un programa selectivo
de prevencin puesto que, aunque las diferencias tericamente son perceptibles
desde los 2 aos de edad, stas son muy leves y pequeas en relacin con el
rango normal mostrado por la gran mayora de los nios.
Con el fin de favorecer el diagnstico precoz y detectar otros sntomas que sugieran
esquizofrenia (por ejemplo, sntomas positivos), se debe controlar y evaluar con
atencin a toda persona que, sin diagnstico previo de esquizofrenia, presente:
Cambios de comportamiento (aislamiento, disminucin del rendimiento escolar).
Dificultad para entender sus ideas.
Uso de explicaciones metafricas o extraas.
Cambios en hbitos higinicos, vestimenta, adornos.
Sntomas Frecuentes en el Primer Episodio de Esquizofrenia:
Carencia de introspeccin
Deterioro del rendimiento laboral/ acadmico
Alucinaciones auditivas
Delirio de referencia o persecucin Suspicacia
Humor delirante
Aplanamiento afectivo
Discurso desorganizado
Agitacin
DATO IMPORTANTE

Hasta la fecha no se ha diseado un instrumento de tamizaje

que permita detectar en forma precoz los sntomas
tempranos de la esquizofrenia. La estrategia que ha
mostrado mayor efectividad ha sido el entrenamiento de los
profesionales de salud general (especialmente mdicos),
para detectar oportunamente el episodio psictico y acortar
as el tiempo en que la persona vive con los sntomas
psicticos sin tratamiento
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
El diagnstico de la esquizofrenia es eminentemente clnico y
se realiza en base a la historia del desarrollo de los sntomas
y signos, la entrevista clnica y la observacin de las
conductas de la persona afectada. Sin embargo, puesto que
lo propio de la enfermedad es su variabilidad, su
reconocimiento se hace evaluando la evolucin mediante la
observacin longitudinal ms que evaluando el episodio
agudo especfico. En este sentido, algunos estudios han
demostrado que la tasa de consistencia entre dos
psiquiatras, enfrentados al diagnstico de esquizofrenia, llega
al 65% en el mejor de los casos
En la actualidad, las manifestaciones propias de la
esquizofrenia son conceptualizadas como pertenecientes a
cuatro grandes dimensiones:
Sntomas positivos como alucinaciones y delirios, trastornos
del pensamiento.
Sntomas negativos como ensimismamiento, aplanamiento
afectivo, abulia, falta de proyectos y propsitos.
Sntomas cognitivos como dficit en la atencin, memoria y
funcin ejecutiva.
Sntomas afectivos como disforia, humor depresivo,
impulsividad.
 La mayora de las veces el diagnstico de esquizofrenia se
hace luego de un episodio agudo con muchos sntomas
positivos, sin embargo, la enfermedad suele comenzar de
manera insidiosa y se presenta inicialmente con sntomas
muy inespecficos, razn por la cual el proceso diagnstico
exige una actitud de bsqueda activa para descartar o
confirmar la sospecha de esquizofrenia. Por lo general, en el
primer episodio agudo prevalecen sntomas llamados
positivos, en cambio en la esquizofrenia crnica es ms
frecuente encontrar sntomas negativos. Aunque la mayora
de las veces el inicio de la esquizofrenia es con un sndrome
agudo, con muchos sntomas positivos, sto no siempre es
as, y puede comenzar de manera insidiosa, lo que tiene peor
pronstico.
EXMENES DE LABORATORIO

Para todos las personas en proceso diagnstico Considerar segn las

circunstancias
Hemograma TSH Perfil Lipdico Pruebas Hepticas (incluye Tiempo de
Protrombina, Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina Total y Conjugada, Transaminasas
GOT y GPT, GGT) Glicemia Uremia Examen de Orina Completo Screening de
Drogas (1 2 de ms probable consumo)
TAC de Cerebro
Deteccin de VIH
Test de Embarazo
Electroencefalograma estndar
Electroencefalograma con privacin de sueo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existe una serie de condiciones mdicas que pueden presentar
sntomas similares a los de la esquizofrenia, por lo que es
necesario incluir siempre el diagnstico diferencial en el
proceso de evaluacin diagnstica. En un primer episodio
psictico es fundamental descartar especialmente el riesgo
suicida, la presencia de un trastorno del nimo y el abuso de
sustancias psicoactivas, por las implicancias pronsticas para
el tratamiento. Especial atencin se debe dar a la posibilidad
que el paciente con sintomatologa esquizofrnica tenga, como
un diagnstico diferencial o como una condicin agregada,
alguna de las enfermedades presentadas en la tabla N2:
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crnica
incurable, sin embargo, con el tratamiento adecuado es
posible lograr niveles de remisin compatibles con cualquier
actividad social. Hoy se sabe que mientras ms precozmente
se inicie el tratamiento, es decir, mientras ms corta sea la
fase de psicosis no tratada, mejores son los resultados del
tratamiento en el largo plazo.
A pesar de que un nmero importante de personas responde al
tratamiento inicial con frmacos antipsicticos, cerca del 80% recaer
en el plazo de 5 aos desde el primer episodio tratado. Ello se explica
en parte por abandono de la medicacin sin embargo, hay evidencia
,

que muestra que la incorporacin temprana a un programa

teraputico que incluya intervenciones sociales, psicolgicas y
farmacolgicas, es un factor importante para la obtencin de logros
teraputicos largo plazo.
PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA

Toda persona con un episodio psictico sin diagnstico previo de esquizofrenia o en la

que se sospeche un primer episodio de esquizofrenia, debe ser evaluada por un equipo
multidisciplinario de psiquiatra y salud mental, en un proceso de evaluacin diagnstica
que dura entre 30 das y 6 meses y que para casos de alta complejidad diagnstica en
menores de 20 aos puede extenderse hasta 12 meses.
Adems de las intervenciones descritas para realizar el diagnstico de esquizofrenia
(evaluacin clnica, examen mental, evaluacin psicolgica, evaluacin social, evaluacin
de discapacidad y habilidades, exmenes de apoyo, diagnstico de comorbilidad,
diagnstico diferencial), el proceso de evaluacin diagnstica incluye tratamiento de
prueba, segn el mismo esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia.
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crnica

incurable, sin embargo, con el tratamiento adecuado es posible lograr
niveles de remisin compatibles con cualquier actividad social
.

Hoy se sabe que mientras ms precozmente se inicie el tratamiento, es

decir, mientras ms corta sea la fase de psicosis no tratada, mejores
son los resultados del tratamiento en el largo plazo
.
Considerando que la esquizofrenia es una condicin compleja y que cada persona es
diferente, el tratamiento debe ser personalizado en un Plan Individual de
Tratamiento Integral que se elabora en base al diagnstico integral y en consenso con
el usuario y su familia .
3

En todo caso, los objetivos generales del tratamiento deben apuntar a lograr :
3

Mejora de los sntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos.

Prevencin de la hospitalizacin.
Capacidad de vivir independiente.
Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales.
Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos.
Adecuada calidad de vida en general e interaccin social.
Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerir
tratamiento durante toda su vida, mientras persista el diagnstico de esquizofrenia,
aunque lo ms probable es que la intensidad y nfasis de las intervenciones varen
segn se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad.
TRATAMIENTO INTEGRAL

El tratamiento eficaz de la esquizofrenia, y por tanto el pronstico de la persona que la

padece, se sustenta en 4 ejes principales: la pesquisa activa y precoz de la enfermedad, el
diagnstico correcto, el inicio temprano de un tratamiento que integre las dimensiones
psicosociales y farmacolgicas y la continuidad de ste a lo largo de la evolucin del
cuadro clnico.
Si bien la farmacoterapia ha sido el elemento central en el tratamiento de la esquizofrenia
desde la introduccin de los neurolpticos en los aos cincuenta, se sabe que cerca del
50% de las personas que padecen la enfermedad no adhieren a la medicacin
producindose un aumento en las tasas de recada y en las rehospitalizaciones con un
consiguiente aumento de la carga econmica y social tanto para la persona misma como
para su familia y los servicios de salud mental.
Considerando las elevadas tasas de baja o nula adherencia a tratamiento, Kemp y cols.
(1996) desarrollaron la llamada terapia de compromiso, actualmente mencionada como
terapia de adherencia y se refiere a intervenciones breves que utilizan tcnicas y
principios de la teora motivacional, de la psicoeducacin y de la terapia cognitiva.
El tratamiento de una persona con esquizofrenia incluye siempre evaluacin integral,
intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. Estos componentes
del tratamiento deben adaptarse a las distintas fases de la enfermedad, las que pueden
reaparecer en distintos momentos de la vida del individuo
.

Se distinguen 3 fases en la esquizofrenia :

Fase Aguda, en la cual los signos y sntomas de la enfermedad son ms severos y

generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atencin mdica.

Fase de Recuperacin, en la cual la enfermedad baja despus de una fase aguda

Fase de Estabilizacin, en la cual los sntomas agudos pueden haberse atenuado o

desaparecido pero la funcionalidad est a menudo persistentemente daada.
Los objetivos del tratamiento e intervenciones en cada fase de la enfermedad se
presentan en la tabla N 3.
ELECCIN DEL LUGAR DE TRATAMIENTO SEGN CONDICIONES CLNICAS

El tratamiento de las personas con esquizofrenia requerir la participacin

de los distintos niveles y dispositivos de la red asistencial, segn las
etapas y manifestaciones de la enfermedad, garantizando siempre la
continuidad del tratamiento. Para ello, la relacin y coordinacin entre los
establecimientos debe ser permanente, con canales preestablecidos para
asegurar la respuesta adecuada a las necesidades de atencin especficas
segn la condicin clnica de la persona con esquizofrenia, especialmente
en lo referente al plan de intervencin en crisis.
La confirmacin diagnstica, la elaboracin del plan individual de
tratamiento integral y el tratamiento hasta alcanzar la fase de
estabilizacin deben ser realizadas por un equipo de salud mental de nivel
secundario, en modalidad ambulatoria o de hospitalizacin total o parcial
segn la condicin clnica y psicosocial de la persona.
Las personas con esquizofrenia que presenten baja respuesta al tratamiento, baja
adherencia a la medicacin, efectos colaterales intolerables de los medicamentos o
abuso de alcohol y otras drogas, debern mantenerse en tratamiento por un equipo
de salud mental de nivel secundario, garantizando la coordinacin con el nivel
primario de atencin para evaluar y controlar la salud fsica de la persona en
tratamiento, con foco en el mayor riesgo cardiovascular y metablico que presentan
estas personas.

La hospitalizacin diurna debe ser considerada como alternativa a la hospitalizacin

de corta estada o disminucin del tiempo de sta, cuando la persona con
esquizofrenia presenta un trastorno conductual significativo o baja adherencia al
tratamiento y cuenta con una red de apoyo significativa
.

La hospitalizacin completa de corta estada debe ser considerada cuando la persona

con esquizofrenia presenta riesgo vital, riesgo de agresin a s misma o a terceros,
rechazo el tratamiento o que no cuente con red de apoyo .

Una vez alcanzada la fase de estabilizacin y si las condiciones psicosociales son

favorables, la persona puede ser controlada en atencin primaria, con consultoras
permanentes y regulares del equipo de salud mental de nivel secundario.
 TABLA N 4

SE PRESENTAN LAS RECOMENDACIONES DE LUGAR DE TRATAMIENTO SEGN LA CONDICIN

CLNICA Y LA SITUACIN PSICOSOCIAL DE LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA .

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES (VER ANEXO N 5)
El uso de mtodos especficos psicolgicos y psicosociales en el tratamiento de la
esquizofrenia es relativamente reciente. Los esfuerzos pioneros en esta rea,
aumentaron el conocimiento de los procesos psicolgicos y del impacto personal
de la esquizofrenia.
Desde entonces, un nmero importante de otros acercamientos psicolgicos han
sido incorporados al tratamiento de la esquizofrenia, entre ellos el entrenamiento
de habilidades sociales las intervenciones familiares para prevenir las recadas, la
,

psicoeducacin, la terapia cognitivo-conductual primero para ayudar a reducir el

padecimiento ocasionado por los sntomas psicticos y luego para el trabajo con
los problemas emocionales y la funcionalidad para el entrenamiento de funciones
,

cognitivas tales como el aprendizaje, la planificacin, la atencin y la memoria y

para el manejo adecuado de la medicacin, lo que actualmente se conoce como
terapia de adherencia.
La evidencia siguiente corresponde a la revisin realizada por el National Collaborating
Centre for Mental Health para la elaboracin de la ltima versin de la Gua Clnica para
el tratamiento y manejo de la esquizofrenia en el nivel primario y secundario, ao 2009:

Terapia de Adherencia

Definida como cualquier programa basado en la interaccin entre el equipo tratante y la

persona en tratamiento, que implique la entrega de ayuda, soporte, informacin y
estrategias de manejo para mejorar la adherencia a la medicacin y/o prevenir recadas.
Se encontraron 5 estudios controlados publicados entre 1996 y 2007 relativos al uso de
la Terapia de Adherencia. La revisin no encontr ninguna evidencia significativa para
sugerir que la terapia de adherencia es ms eficaz que cualquier otro control para
mejorar la adherencia al tratamiento.
 Terapia de Arte
Definida como aquellas intervenciones complejas que
combinan tcnicas psicoteraputicas con actividades dirigidas
a promover la expresin creativa. Se revisaron7 estudios
controlados, publicados entre 1974 y 2007. La revisin
encontr evidencia significativa que avala la mayor eficacia de
la terapia de arte, comparada con cualquier otro control, para
reducir los sntomas negativos. La evidencia muestra que los
resultados alcanzados son independientes de la modalidad
artstica utilizada (msica, movimiento, pintura). Adems la
eficacia en la reduccin de sntomas negativos es igual para
pacientes ambulatorios y hospitalizados
 Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
La revisin incluy 31 estudios controlados, publicados entre 1996 y 2008, los que en total
abarcaban 3.052 pacientes. La revisin encontr evidencia significativa acerca de la eficacia
de la TCC comparada con el tratamiento habitual, en la reduccin de las tasas de
rehospitalizacin y del tiempo de hospitalizacin. Tambin mostr efectividad en la reduccin
de la severidad de los sntomas al medirlos con instrumentos como el PANSS y el BPRS
tanto al trmino del tratamiento como a los 12 meses de seguimiento.
Adems, en comparacin con cualquier control, la TCC mostr mayor eficacia en mejorar el
funcionamiento social hasta 12 meses desde el tratamiento. Para la reduccin de los
sntomas positivos la evidencia result ms limitada. No se encontr evidencia significativa en
relacin con la eficacia de la TCC en mejorar la adherencia a tratamiento.
Los autores concluyen que es recomendable utilizar la TCC en el tratamiento de toda
persona con esquizofrenia, pudiendo comenzar el tratamiento desde la fase aguda de
la enfermedad. La TCC debiese incluir al menos 16 sesiones consecutivas
desarrolladas segn un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. La TCC es de
utilidad para apoyar la recuperacin en personas con sntomas positivos y negativos
persistentes y para personas con esquizofrenia en remisin
 Consejera y Terapia de Apoyo
Se define como una intervencin psicolgica distinta cuando es
facilitadora, no directiva y/o no centrada en la relacin, con el contenido
de la misma determinado principalmente por el usuario, y que no
satisface los criterios para cualquier otra intervencin psicolgica.
Se revisaron un total de 18 estudios controlados (N = 1.610). Los
resultados mostraron que no existe evidencia de que la consejera y la
terapia de apoyo en comparacin con el tratamiento habitual, mejore
los resultados clnicos. En comparacin con la terapia cognitivo
conductual, la consejera y terapia de apoyo mostraron resultados
inferiores en varios de los indicadores, incluyendo recadas.
 Psicoeducacin
El concepto hace referencia a cualquier intervencin que involucre la
interaccin entre el equipo tratante y el usuario y su familia con el
propsito de entregar informacin sobre la enfermedad y estrategias de
apoyo y manejo. La estrategia educativa debe estar adaptada a las
necesidades manifiestas de la persona en tratamiento y su familia. Se
revisaron 21 estudios (N=2.016) publicados entre 1987 y 2008. Los
resultados muestran que no hay evidencia suficiente sobre la eficacia
de la psicoeducacin en ninguno de los resultados de tratamiento
estudiados (recadas, re-hospitalizaciones, sintomatologa,
funcionamiento y calidad de vida)
.
 INTERVENCIONES FARMACOLGICAS SEGN FASE DE LA
ENFERMEDAD
Los frmacos antipsicticos constituyen la primera lnea de tratamiento, pero slo proporcionan
una mejora sintomtica, y no se ha demostrado que cambien sustancialmente las bases
neurobiolgicas o cognitivas del trastorno
.

Se utilizan actualmente para el tratamiento de episodios agudos, para la prevencin de recada y

para la reduccin de sntomas.
Existe evidencia que muestra que el uso de dosis ms altas que las recomendadas o la
combinacin con otro antipsictico no mejoran los resultados si la monoterapia result ineficaz.

Los antipsicticos se utilizan tambin en combinacin con una gama de otras clases de
medicamentos, como anticonvulsivos, estabilizadores del nimo, anticolinrgicos, antidepresivos
y benzodiacepinas .

Las personas con esquizofrenia compensada y tratadas en forma ininterrumpida con

antipsicticos, tienen un tercio de riesgo de recada en relacin con las que reciben placebo.
Hay suficiente evidencia que sostiene que las personas que nunca han sido tratadas con
antipsicticos responden a dosis ms cercanas al lmite inferior del rango recomendado Esto
.

tiene especial relevancia para el tratamiento de personas con primer episodio de esquizofrenia.
Lehman et al. (1998) han sugerido que la dosis mxima para una persona nunca antes tratada
,

con antipsicticos debiese ser el equivalente a 500 mg. De clorpromazina por da

.
EN LA TABLA N 6 SE RESUMEN LOS CRITERIOS GENERALES
PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGN LA FASE DE LA ENFERMEDAD.
 Mala Adherencia al Tratamiento Farmacolgico
La no adherencia es una de las principales barreras para el xito del tratamiento en muchas
condiciones tanto en medicina general como en psiquiatra, sin embargo, tratndose de la
esquizofrenia, la mala adherencia al tratamiento farmacolgico es relativamente alta, con
tasas que alcanzan el 19%, 44% y 56% a los 3, 6 y 12 meses de tratamiento respectivamente .

Una buena relacin entre el equipo tratante y la persona con esquizofrenia y su familia
favorece la adherencia al tratamiento farmacolgico, al igual que el conocimiento de la
enfermedad por parte de la persona que la padece y su familia, la comprensin del riesgo
que implica la no adherencia a la medicacin (probabilidad de recada en el plazo de un ao
asciende a un 90%) y efectos secundarios leves. La no adherencia est asociada con la
negacin de la enfermedad, los efectos secundarios de los antipsicticos, horarios de
medicacin complicados, abuso de sustancias, problemas con el acceso a tratamiento,
obstculos financieros para adquirir los medicamentos y el estigma asociado a la enfermedad.

Las intervenciones psicosociales en conjunto con la medicacin potencian y favorecen la

adherencia al tratamiento La medicacin en una dosis diaria nica ayuda a lograr una mejor
.

adherencia, al igual que la presentacin como tabletas de rpida disolucin o la formulacin

lquida.
 El contacto frecuente entre el equipo tratante y la persona con esquizofrenia, as como el
acceso fcil y expedito en caso necesario, previenen la mala adherencia al tratamiento
farmacolgico, pero si sta se presenta de todas formas, otros componentes del
tratamiento, incluyendo la educacin a la familia, cobran an mayor importancia.
Pasos a seguir :

Asegurar la remisin o disminucin significativa de los sntomas psicticos

Descartar la presencia de efectos colaterales intolerables como causa
Asegurar el adecuado entendimiento de indicaciones teraputicas por parte de los
cuidadores.
Considerar el tratamiento temporal con flufenazina decanoato ( antipsictico muy potente
con pocos efectos anticolinrgicos, sedantes e hipotensores, es un derivado fenotiazinico)
Considerar hospitalizacin (parcial o completa) hasta conseguir una adecuada
adherencia a las indicaciones teraputicas. Si existe un peligro para s mismo o para
terceros es necesario internar a la persona an contra su voluntad, resguardando el pleno
respeto a sus derechos y siguiendo la normativa al respecto.
 Manejo de los Efectos Colaterales ms Frecuentes de los Antipsicticos
Diversas organizaciones relacionada con el tema (American Diabetes Association, American Psychiatry
Association, American Association of Clinical Endocrinologist y North American Association for the Study of
Obesity), en una publicacin de consenso entregan la recomendacin de que toda persona que reciba terapia
con antipsicticos atpicos debe ser cuidadosamente monitorizada en relacin al aumento de peso,
hiperglicemia y dislipidemia. Se sugiere tambin una derivacin precoz para educacin y motivacin en
relacin a hbitos nutricionales y aumento de actividad fsica
.

En cuanto al manejo farmacolgico se propone que, en aquellos pacientes que desarrollen sobrepeso y
obesidad, se evale el cambio de antipsicticos como clozapina y olanzapina a otros con menor efecto sobre
el peso y alteraciones metablicas, siempre que las condiciones psiquitricas del paciente lo permitan,
recomendndose el uso de ziprasidona y aripiprazol. En la tabla N 8 se presenta la periodicidad recomendada
para el monitoreo del estado metablico durante el tratamiento con antipsicticos y en las tablas N 9 y N 10,
las recomendaciones para el manejo de los efectos colaterales de los antipsicticos y de los estabilizadores
del nimo respectivamente
 OTRAS INTERVENCIONES
Terapia Electroconvulsivante (TEC)
Un estudio realizado por Taylior y Fleminger (1980) mostr la efectividad
en el corto plazo, de la terapia electroconvulsiva (con un mnimo de 8 y un
mximo de 12 sesiones, entregadas 3 veces por semana) en un grupo de
pacientes con esquizofrenia paranode. Veinte pacientes fueron divididos
en 2 grupos, el primero recibi TEC y el segundo slo falso TEC.
Algunos pacientes mantuvieron la terapia con antipsicticos durante todo
el estudio, los que se distribuyeron igualitariamente en ambos grupos.
Todos los pacientes mostraron mejora desde las 16 semanas de
observacin, pero los que recibieron TEC mejoraron ms rpidamente. A
los 4 meses, ambos grupos haban mejorado en el mismo grado. En la
tabla N 11 se muestran los resultados informados por Vitaliy et. al. (2000)
MANEJO DE SITUACIONES CLNICAS COMPLEJAS

Agitacin y Conductas Violentas

Considerar el riesgo de conductas agresivas y tomar precauciones
durante la evaluacin de una persona potencialmente violenta (Norma
de Contencin en Psiquiatra, Ministerio de Salud). Si existe un riesgo
de agresin a terceros, se debe hospitalizar al sujeto para iniciar su
tratamiento. Con la persona hospitalizada es necesario realizar en
primer lugar, un manejo conductual y el establecimiento de lmites
claros. La contencin fsica y el aislamiento se deben usar en
situaciones de emergencia, cuando las conductas violentas son graves
y se debe esperar por el efecto de los frmacos usados para la
sedacin.
 Embarazo
Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo modifican la eliminacin de los
frmacos antipsicticos lo que sumado a que todas las drogas psicotrpicas traspasan la
placenta y a la insuficiente informacin sobre los efectos del uso de antipsicticos durante
el embarazo, hacen recomendable el anlisis y discusin de estrategias de contracepcin
de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicticos
.

A pesar de que no se ha demostrado que los antipsicticos aumenten el riesgo de

malformaciones en el feto, se recomienda evaluar con la mujer los riesgos y beneficios de
la suspensin o continuacin del tratamiento farmacolgico durante el primer trimestre de
embarazo. El uso de antipsicticos de alta potencia puede ser ms seguro (haloperidol). La
dosis debe ser baja, durante el mnimo tiempo posible y debe ser interrumpida 5 a 10 das
antes del parto. La clozapina no debera ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas
con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes. Los
antipsicticos de depsito tampoco debiesen utilizarse durante el embarazo y la lactancia
dada la insuficiente informacin sobre sus riesgos y la probabilidad de que los lactantes
presenten sntomas extrapiramidales por algunos meses. Se debe evitar, tambin, el uso
de antiparkinsonianos. La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura.
 Depresin y Suicidio
Existe un porcentaje importante de cuadros depresivos y de suicidio en las personas afectadas
de esquizofrenia. Si bien, lo ms frecuente es que la ideacin y los actos suicidas sean
provocados por un cuadro depresivo, existe un nmero de pacientes en los cuales los actos
suicidas son provocados por la propia productividad psictica (ideacin delirante, impulsividad
catatnica, etc.). Frente a esto, lo primero que se debe hacer es precisar el diagnstico de la
situacin ya que las conductas son distintas; en un caso hay que iniciar un tratamiento
antidepresivo concomitante y, en el otro, hay que optimizar el tratamiento de la psicosis.
Si no hay respuesta adecuada a las intervenciones farmacolgicas, se debe considerar el
tratamiento con terapia electroconvulsiva. Si el clnico pesquisa elementos sugerentes de un
riesgo de suicidio, deber advertir a la familia y/o a los cuidadores al respecto y deber dar las
indicaciones para su manejo ms adecuado. Si existe un alto riesgo de suicidio se debe
hospitalizar a la persona en modalidad diurna o completa, segn nivel de riesgo y adecuacin
de su red de apoyo.
Si existe el antecedente de intentos de suicidio con mtodos de alta letalidad y/o persisten
conductas suicidas reiteradas por parte de la persona, a pesar de todas las medidas
anteriores, se debe iniciar tratamiento con clozapina.
 Abuso de Alcohol y Sustancias Psicotrpicas 147

Se deben abordar en forma conjunta el tratamiento de la esquizofrenia y el del

abuso de sustancias. Si existen conductas muy perturbadoras, se debe hospitalizar
al sujeto.
Si no existe voluntad de mantener la abstinencia o existe un sndrome de privacin
severo, se debe hospitalizar en servicio de corta estada. Si existe una razonable
probabilidad que va a controlar el uso de drogas, el sndrome de privacin se puede
manejar en un sistema de hospitalizacin diurna.
Se pueden usar los antipsicticos en sus dosis habituales pero se debe advertir a
las personas que la combinacin con el alcohol u otras sustancias, aumenta la
sedacin y la descoordinacin.
El disulfiran ( Tto. De la dependecia al alcohol (alcoholismo crnico) se debe
emplear slo en pacientes con un adecuado juicio de realidad y con una buena
adherencia al tratamiento por los riesgos que involucra. Su uso en altas dosis
puede precipitar episodios psicticos.
 Seguimiento y rehabilitacin
Considerando que la esquizofrenia es una patologa de larga evolucin
que puede producir discapacidad y que se presenta en fases que pueden
reaparecer a lo largo de toda la enfermedad, es necesario promover una
visin rehabilitadora durante todo el curso de la misma, iniciando el
proceso de rehabilitacin en las primeras fases de la enfermedad sin
esperar alcanzar la fase de compensacin para ello, y continuarlo
mientras se mantenga el diagnstico, aumentando o atenuando su
intensidad en funcin del propio devenir individual y de los distintos
avances cientficos y tecnolgicos.
La rehabilitacin implica un diagnstico cuidadoso tanto de las distintas
reas de discapacidad y la definicin de estrategias de largo plazo que
apunten a la superacin de stas, como de las habilidades y capacidades
conservadas y las consiguientes estrategias para mantenerlas y
fortalecerlas.
.
 El objetivo del proceso de rehabilitacin debe ser el desarrollo de todas las
potencialidades de la persona de forma tal de lograr su reinsercin en la
comunidad en las mejores condiciones alcanzables para poder disfrutar de sus
derechos y posibilidades, es decir, promover la mejor adaptacin posible, la
recuperacin funcional y psicosocial, la integracin social, la normalizacin y la
autonoma.
El estigma asociado a la enfermedad mental y particularmente a la
esquizofrenia, hace que por lo general las personas que padecen esta
enfermedad sean estigmatizadas y discriminadas, por ello, una de las metas
principales de todo programa de rehabilitacin debe ser el trabajo con la
comunidad para reducir los obstculos para la plena integracin de las personas
con esquizofrenia.