UNIVERSIDAD PERUANA UNION

Filial Juliaca
Facultad Ciencias de la Salud
CASO CLINICO
P.O inmediato craneotoma
Dx Medico:
descompresiva por hematoma subdural derecho

PRESENTADO POR:
Limachi Mamani, Ana
 DATOS GENERALES
Nombre del Paciente : P.Z.S.M
Edad : 24 aos
Sexo : Femenino
Lugar de procedencia : Juliaca
Domicilio Actual : Av. Leonidas Hallasi 228 Santa
Catalina
DATOS CLNICOS
Servicio : UCI
Numero de cama : 04
Fecha de ingreso al servicio: 09/10/16
Hora de ingreso al servicio : 1:1 pm
N de historia Clnica : 327058
Fecha de valoracin : 09/10/16
Hora de valoracin : 21:20 pm
Das de hospitalizacin : 01 dia
Dx Mdico : P.O inmediato craneotoma
descompresiva por hematoma subdural derecho
 Resumen del motivo de ingreso

Paciente adulta de sexo femenino de 24 aos

de edad ingresa al servicio de UCI
procedente de sala de operaciones, fue
intervenida quirrgicamente por hematoma
subdural ms hemorragia subaracnodea,
ingresa consiente con Glasgow 12, familiares
refieren que el da que lo trajeron al servicio
de emergencia, paciente presento dolores
intensos e insoportables de cabeza 30
minutos, y luego presento desmayo por lo
que familiar refiere que lo echan agua, por
eso que lo trajeron, al ingresar al servicio de
emergencia tuvo otra prdida de conciencia
siendo trasladada en camilla, al servicio
donde fue intervenida, luego se le informo
que tena que ser intervenida
SITUACIN PROBLEMTICA
Paciente adulta de sexo femenino de 24 aos de edad en su primer
da de post-operada con Dx Mdico P.O inmediato craneotoma
descompresiva por hematoma subdural derecho, con escala de
Glasgow 13 somnolienta a la interrogacin paciente mantiene breve
conversacin refiere, me duele demasiado la cabeza a escala de
EVA: 6, a la valoracin se encuentra AMEG, AREH, AREN, AREh, en
posicin fowler, cuero cabelludo rasuradas por herida operatoria
craneotomica, protegidas con apsitos y vendaje con presencia de
drenaje tubular con secreciones de caractersticas sanguinolentas 4
cc, piel plida y tibia, semiseca, pupilas Isocoricas, hiporreactivas, OI:
2.2 mm, OD: 2.2 mm, , fosas nasales permeables, mucosas orales
semisecas, dentadura incompleta sin prtesis y caries, presenta
apoyo ventilatorio no invasivo por CBN a 3 lts por minuto a un FiO2
de 32%, Sat de O2 al 89%, cuello cilndrico mvil, presenta catter
venoso perifrico en ambos miembros superiores. A la auscultacin
murmullo vesicular en ACP, FR: 12 x minuto trax simtrico, a la
palpacin abdomen blando depresible con ruidos hidroareos
disminuidos, Presenta hematoma en miembro inferior izquierdo a la
altura del muslo lateral derecho, genitales con presencia de sonda
vesical y paal, contenido de orina 150 cc amarillo, con grado de
dependencia III.
 FUNCIONES VITALES
HOR 20:00 21:00 22:0 23:0 24:0 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:0 7:0
A 0 0 0 0 0
T 36.5 36.3 36.5 36.5 36.6 36.3 36.3 36.4 36 36.4 36.
5

FC 78 77 77 84 80 79 73 73 76 75 83 81

FR 13 13 12 13 14 14 14 14 13 14 13 14

P/A 129/97 137/95 137/9 135/10 135/10 113/88 127/90 124/85 127/80 107/7 133 136/
5 3 3 3 /98 100

PAM 101 101 101 107 96 96 90 96 90 99 109 106

SatO 96 94 93 91 96 96 89 89 89 95 90 95
2
FiO2 32 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28

Medidas Antropomtricas
Peso: 60 kg
Talla: 1.56

IMC: 24.6
 FUNCIONES BIOLOGICAS
Funciones Biolgicas
Apetito: Aumentado
Sed: Normal
Sueo: Somnoliento
Deposiciones: ausentes por 1 da
Eliminacin vesical:
HORA 20:0 21: 22:0 23:0 24:0 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:0 7:0
0 00 0 0 0 0 0
DIURES 200 150 120 150 160 120 126 100 110 180 200 160
IS
 TRATAMIENTO MEDICO (09/10/2016)
Dieta: NPO/ dietata licuada VT 400 cc
Dx 5% 1000 cc
Hipersodio (2) 90 cc/h
Kalium (1)
Gluconato ca 10% (1)
Sulfato mg 20% (1)
Ceftriaxona 2g c/24 h EV
Clindamicina 600 mg c/8 h EV
Omeprazol 40 mg c/24 h EV
Fenitona 100 mg c/8 h EV
Tramal 100 mg c/8 h EV
Manitol 20% 100cc c/4 h EV
Haloperidol 5 mg EV (condicional E. psicomotriz)
 DATOS DE LABORATORIO

EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES

HEMOGLOBINA 9.3 gr/dL 12-16gr/dL

HEMATOCRITO 28% 37-47%

Examen Bioqumica
EXAMEN RESULTADOS VALORES
NORMALES
UREA 80 mg/dL 10-50
CREATININA 2.7 mg/dL 0,6-1.1

Electrolitos
Calcio: 0.72 mmol/L hipocalcemia
Cloro: 114 mmol/L hipercloremia
Lactato: 1.8 mmol/L
 GASES ARTERIALES

PH: 7.33 Acidocis

PCO2: 25.5 mmHg Compensado
PO2: 132 mmHg Hiperoxemia
tCO2: 12.7 mmol/L
HCO3: 13.1 mmol/L Mestabolico
INTERPRETACIN: Acidosis metabolica compensada
+ hiperoxemia + hipercalcemia+ hipercloremia
OXIMETRIA: Shunt normal: 132/0,28 = 471
SO2: 98.9%
THb: 8.5 gr/dL
Un nivel saturacin de O2 de 98.9% asociado con
una Hb de 8.5 gr/dL indica que no lleva suficiente
oxgeno a los tejidos del organismo.

 VALORACION POR PATRONES

FUNCIONALES SIGNIFICATIVOS
1. PATRON PERCEPCIN CONTROL DE LA SALUD
Dx. Mdico: P.O inmediato craneotoma descompensiva por hematoma subdural derecho.
Paciente en AREh
Paciente refiere haber tomado en ocasiones pastillas para la congestin nasal y malestar
general.
Paciente refiere tomar alcohol solo en compromisos.
Paciente no sabe que le hicieron una operacin craneotomica y no sabe nada sobre su
enfermedad.
Se observa cuero cabelludo rasurados
2. PATRN DE RELACIONES-ROL
Ocupacin tejedora
3. PATRN DE VALORES CREENCIAS
Expresa resentimiento sobre el sufrimiento de la vida: porque su hermano hace tres aos que
la culpa de la muerte de su hermano.
4. PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO
Tolerancia a la situacin y al estrs
Estado emocional Ansiosa
Paciente refiere estar preocupada, por su estado de salud refiere querer irse a casa y refiere
estar preocupada por los gastos que ara al estar hospitalizada.
5. PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO
Paciente somnoliento
Presenta cefalea intensa a EVA 6
Ceo fruncido
Expresin verbal de dolor
Escala de Glasgow: 13 puntos
pupilas Isocoricas, hiporreactivas, OI: 2.2 mm, OD: 2.2 mm,
6. PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO
Actividad respiratoria
Posicin Fowler
FR: 12 x minuto a las 22 horas
Bradipnea
SatO2 89%
A la auscultacin murmullo vesicular en ACP, trax simtrico
Presenta apoyo ventilatorio no invasivo por CBN a las 20 horas a 3
lts por minuto a un FiO2 de 28%
 Anlisis de AGA
PH: 7.33 Acidocis
PCO2: 25.5 mmHg Compensado
PO2: 132 mmHg
tCO2: 12.7 mmol/L
HCO3: 13.1 mmol/L Mestabolico
INTERPRETACIN: Acidosis metabolica compensada + hiperoxemia
OXIMETRIA: Shunt normal: 132/0,28 = 471
SO2: 98.9%
THb: 8.5 gr/Dl
Un nivel saturacin de O2 de 98.9% asociado con una Hb de 8.5 gr/dL indica que no
lleva suficiente oxgeno a los tejidos del organismo.
Actividad circulatoria
FC: 78x min, pulso perifrico normal
PA: 136/100 mmHg
PAM: 109
Presenta catter venoso perifrico en ambos miembros superiores (09/10/16)
Presenta electrocardiograma en subclavia derecha, subclavia izquierda y
quinto espacio intercostal lnea media clavicular izquierdo.
Llenado capilar: 2 segundos
 Ejercicio: Capacidad de autocuidado
Con grado de dependencia III
Movilidad de miembros conservada
Fuerza muscular disminuida
7. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO
T: 36.5c
Dieta: NPO/ dietata licuada VT 400 cc
Apetito aumentado
Peso: 60 kg
Talla: 1.62
IMC: 23
Paciente con un ndice de masa corporal normal
Piel plida y tibia, semiseca
Presenta hematoma en miembro inferior izquierdo a la altura del muslo lateral derecho
AMEG, AREH, AREN
Mucosas orales semisecas, dentadura incompleta sin prtesis y caries
A la palpacin abdomen blando depreciable, con ruidos hidroaereos disminuidos.
Fecha de operacin: (09/10/16)
herida operatoria craneotoma, protegidas con apsitos y vendaje hmedos con presencia de
drenaje tubular con secreciones de caractersticas sanguinolentas 4 cc.
Escala de Norton: 11 puntos riesgo muy alto.
 Anlisis de laboratorio
Hemoglobina: 9.3 gr/dL
Hematocrito: 28%
Calcio: 0.72 mmol/L hipocalcemia
Cloro: 114 mmol/L hipercloremia
Lactato: 1.8 mmol/L
8. PATRN DE ELIMINACIN
Diuresis 720 cc en 12 horas
Normal
genitales con presencia de sonda vesical y paal, contenido de orina 150 cc
amarillo
Examen Bioqumica
Urea: 80 mg/dL
Creatinina: 2.7 mg/dL
 PRIORIZACION Y DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
1. DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL R/A Lesin cerebral secundario a (P.O de
craneotoma descompresiva por hematoma subdural derecho). E/P
cefalea intensa, somnolencia, aumento de urea y creatinina, escala de
Glasgow 13 puntos.
2. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/A Desequilibrio
en la ventilacin y perfusin E/P Disminucin del nivel de pCO2,
acidosis metablica compensada, somnolencia.
3. RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO R/A
Mecanismo de regulacin comprometidos: Edemas en miembros
inferiores, aumento de electrolitos, hipercalcemia, hipercloremia,
aumento del lactato.
4. DOLOR AGUDO R/A Agentes lesivos fsicos secundario a Herida
operatoria craneotoma E/P Cefalea, escala de EVA: 6, ceo fruncido.
5. CP. INFECCIN: herida operatoria craneotoma, drenaje tubular en el
crneo, procedimientos invasivos. Sonda vesical, va perifrica en
AMS.
Planificacin Diagnsticos de
Enfermeria
 Diagnostico RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC
NANDA CODIGO: 0912 ESTADO 2550 MEJORA DE LA PERFUSION
NEUROLGICO: CEREBRAL
CONCIENCIA
0406 PERFUSIN
TISULAR: CEREBRAL
DISMINUCI Indicadores: 1 2 3 4 5 intervenciones independientes
N DE LA 040614
CAPACIDAD Presin
X 1. Monitorizar signos vitales de P/A

ADAPTATIV sangunea diastlica, y respiraciones.

A 2. Colocar en posicin optima del
sistlica.
cabecero de la cama y controlar la
INTRACRAN X
EAL R/A 091204 respuesta del paciente a la posicin

Lesin Obedece de la cabeza, Evitar la flexin de

cerebral ordenes
cuello.
X
secundario 091202
3. Monitorizar el estado neurolgico.
a (P.O de Orientacin
craneotom cognitiva 4. Comprobar el tamao, forma
X asimetra y capacidad de reaccin
a 0406Abre
descompres de las pupilas.
los ojos a
5. Monitorizar escala de Glasgow.
iva por
hematoma estmulos

X
6. Observar la respuesta a los
subdural externos medicamentos.
derecho). 040619 7. Proporcionar periodos de reposo
E/P Nivel de entre las actividades de los cuidados
PAD, conciencia
elevada y limitar la duracin de las
disminuido. intervenciones.
cefalea
intensa, 8. Disminuir los estmulos extraos y
 Diagnostico RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC
NANDA CODIGO: 0402 ESTADO CDIGO: 1911 MANEJO DEL
RESPIRATORIO: EQUILIBRIO ACIDOBSICO: ACIDOSIS
INTERCAMBIO GASEOSO METABLICA
DETERIOR Indicadores: 1 2 3 4 5 intervenciones independientes
O DEL 040208 X 1. Monitorizar signos vitales durante el
INTERCAM PaO2 en la turno.
BIO DE sangre 2. Monitorizar el patrn respiratorio.

GASES R/A arterial.

3. Monitorizar las posibles etiologas
X antes de intentar tratar los desequilibrios
Desequilib
040209 acido bsicos, pues es ms eficaz tratar
rio en la
la etiologa que el desequilibrio.
ventilaci PaCO2 en la
X 4. Monitorizar las causas de dficit de
ny sangre
HCO3.

perfusin arterial. X 5. Monitorizar los desequilibrios
E/P electrolticos asociados con la acidosis
Disminuci 040210 PH metabolica.
n del arterial X 6. Evitar la administracin de frmacos
nivel de que disminuyan el nivel de HCO3
040211 7. Monitorizar los determinantes del
pCO2,
aporte tisular de oxigeno de PaO2, SaO2,
acidosis SatO2
niveles de hemoglobina y gasto cardiaco.
metablic 8. Reducir el consumo de O2 segn
a 040214 corresponda.
compensa Equilibrio 9. Monitorizar las manifestaciones del
da, entre SNC del empeoramiento de la acidosis
somnolen ventilacin y metablica como cefalea,
cia. perfusin. adormecimiento, disminucin del nivel de