Sndrome Cardio-Renal

2004

Condicin en la que el tratamiento de

la Insuficiencia Cardaca es limitada
por un derterioro de la funcin renal.

Acute Dyalisis Qualitive Initiative

ADQI. 2010

Disfuncin simultnea del corazn y

los riones, con independencia de
cul de estos dos rganos haya
sufrido la lesin inicial y su estado
funcional previo.

Escenarios clnicos
Variables:
1. Corazn, rin o secundario.
2. Agudo o Crnico.

Tipo 1.
Deterioro cardaco agudo
Lesin renal aguda
Descompensacin aguda de Insuficiencia
Cardaca
Infarto Agudo al Miocardio
Insuficiencia Valvular Aguda

Tipo 2.
Deterioro cardaco crnico
Enfermedad Renal Crnica
progresiva
Insuficiencia Cardaca Crnica

Tipo 3.
Empeoramiento primario y abrupto
de la funcin renal
Disfuncin cardiaca aguda.
Glomerulonefritis, isquemia.

Tipo 4.
Enfermedad renal crnica primaria
Deterioro crnico cardaco y
un aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares
Hipertrofia ventricular izquierda
Enfermedad coronaria
Disfuncin diastlica

Tipo 5.
Presencia simultnea de disfuncin
debida a trastornos sistmicos
agudos o crnicos
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Sepsis
Vasculitis
Choque no cardiognico

Sndrome Cardio-Renal
Aplicacin prctica en clnica no
resulta fcil.
Nuevas propuestas para diferenciar y
clasificar los tipos de SCR.
Empeoramiento de la Funcin Renal en
contexto
Insuficiencia cardaca aguda o crnica

Definiciones de Lesin Renal

Aguda
Definici
n

Criterios de creatinina
srica

Perodo mnimo para

que ocurra

RIFLE

Riesgo: aumento de la
CrS 1,5 veces el valor
basal o disminucin del
FGe 25%
Lesin: aumento de CrS
2,0 veces el valor basal o
disminucin del FGe 50%
Fallo: aumento de la CrS
3,0 veces el valor basal o
disminucin del FGe 75%
o bien una cifra absoluta
de CrS 4 mg/dl con un
aumento agudo de al
menos 0,5 mg/dl

Cambios de la CrS a lo
largo de 1-7 das,
mantenidos durante ms
de 24 h

Definiciones de Lesin Renal

Aguda
Definici
n

Criterios de creatinina
srica

AKIN

Estadio 1: aumento de la
CrS de 0,3 mg/dl o
aumento hasta un valor
150-199% (1,5 a 1,9 veces)
respecto al valor basal
Estadio 2: aumento de la
CrS hasta el 200-299% ( 2
a 2,9 veces) respecto al
valor basal
Estadio 3: aumento de la
CrS hasta el 300% ( 3
veces) respecto al valor
basal o CrS 4 mg/dl con
una elevacin aguda 0,5
mg/dl o aparicin de TSR

Perodo mnimo para

que ocurra
<0.5 ml/kg/hr en 6-12 hr

<0.5 ml/kg/hr en > 12 hr

<0.3 ml/kg/hr en > 24hr
o
Anuria > 12 hrs

Definiciones de Lesin Renal

Aguda
Definici
n

Criterios de creatinina
srica

Perodo mnimo para

que ocurra

KDIGO

Estadio 1: 1,5 veces el

valor basal o aumento de
0,3 mg/dl
Estadio 2: 2 veces el
valor basal
Estadio 3: 3 veces el
valor basal o aumento de la
CrS a 4,0 mg/dl

La definicin de la LRA
requiere que se haya
producido un cambio de la
CrS 1,5 veces el valor
basal en un plazo de 7 das,
o bien debe producirse un
aumento de 0,3 mg/dl de la
CrS en un periodo de 48 h

Definiciones de Lesin Renal

Aguda
Definicin

Criterios de
creatinina srica

Empeoramien Aumento de la CrS

to de la
respecto al valor basal
Funcin Renal 0,3 mg/dl

Perodo mnimo para

que ocurra
El cambio de la CrS puede
producirse en cualquier
momento durante el
ingreso

Epidemiologa.
ERC en paciente con IC oscila
20-57% Crnica
30-67% Aguda
10 a 40% van a empeorar.

Epidemiologa.
Factores de riesgo para Empeoramiento de
Funcin Renal
Edad, gnero masculino
Insuficiencia renal / cardaca previa conocida
Diabetes Mellitus
Hiper/Hipotensin arterial sistmica
Fibrilacin auricular
Hiponatremia
Disfuncin diastlica
Edema pulmonar
Dosis de furosemida

Fisiopatologa.
Mecanismos complejos, multifactoriales
y no del todo conocidos.
Se ha propuesto:
Activacin neurohormonal anormal
Respuestas inflamatorias
Dao tubular intrnseco
Respuesta heterognea a las intervenciones

Mecanismos
hemodinmicos.

Bajo gasto cardaco HipoperfusinSiste

ma
renal
Nervio
Disminucin del
gasto con
Redistribucin
central

Isquemia cortical
crnica

Hipoperfusin
renal

Apoptosis, fibrosis
y remodelado
ventricular

so
Simp
tico
Activa
cin
del
SRAA
Secrec
in de
Vasop
resina

Retencin de
sodio y agua

Bajo gasto cardaco Hipoperfusin

renal
Estudio ESCAPE (Evaluation Study of
Congestive Heart Failure and Pulmonary
Artery Catheterization Effectiveness)
Sin correlacin entre EFR y el ndice cardaco
o resistencias vasculares sistmicas.

Mullens et al:
EFR es igual en pacientes con GC normal y GC
bajo

Sobrecarga de lquidos congestin venosa renal

Relacin entre presin venosa central
y el Empeoramiento de la Funcin
Renal

Aumento de
PVC

Disminuye
gradiente de
presin en
glomrulo:

Compresin
extrnseca en
venas renales y
parnquima

Aumenta
presin
intersticial con
compresin
tubular, hipoxia
de parnquima:

Disminucin del
filtrado
glomerular

Congestin venosa.
No es una observacin constante.
Para que ocurra EFR, pudiera requerir de
Gasto cardaco bajo y
> PVC (variable independiente)

Congestin venosa.
PVC no es indicador fiable de la
sobrecarga de lquidos:
No correlaciona presin con volumen
(elasticidad)
Cambios importantes de volumen, con mnimo
cambio de presin.

Tono venoso mediado por R. Neurohumoral

Sistmica

Activacin neurohumoral y actividad

simptica.
Sistema Renina-AngiotensinaAldosterona:
Mantiene FG en hipoperfusin aguda
Persistencia:

Hipertrofia celular
Fibrosis
Estrs oxidativo
Mecanismos inflamatorios

Activacin neurohumoral y actividad

simptica.

Angiotensi
na II

Activaci
n SN
Simptico

Vasoconstricc
in arteriolar
Disminuci
n de
perfusin
renal

Activacin simptica.
Aumento de tono vascular sistmico
Fomenta apoptosis y fibrosis
Tbulos proximales: potencia absorcin
de Na
Aparato yuxtaglomerular: SRAA
Retencin hidrosalina, edema, congestin.

Respuesta inflamatoria.
TNF-a
Disfuncin miocrdica y vascular
Retencin hidrosalina
Lesin renal aguda

Congestin venosa
Activacin de clulas endoteliales
Mediadores inflamatorios

Lesin tubular intrnseca

Disminucin de perfusin local
Presiones venosas elevadas
isquemia
Presiones intersticiales elevadas FG
Lipocalina ligada a neutrfilo NGAL que
CrS

Intervenciones teraputicas.
Diurticos de asa.
Piedra angular del tratamiento de IC
Descompensada
Asociado a activacin neurohumoral
nociva, disfuncin renal y mala evolucin
clnica
Resultados heterogneos

Diurticos de asa.
Efecto Nocivo.

Efecto Beneficioso.

Deplecin de volumen
intravascular.

Pueden reducir la congestin

venosa.

Reducen perfusin renal.

Mejorar Filtrado
glomerular

Empeoramiento de Funcin renal

Diurticos de asa.
Estudio DOSE (Diuretic Optimization
Strategies Evaluation)
Empeoramiento transitorio con
empleo de diurticos a dosis alta
asociado a mejora clnica temprana
sin peor pronstico a 60 das

Creatinina srica
Metra et al. relacionan
Empeoramiento de Funcin Renal
solo cuando existe sintomatologa
congestiva.
Diurtico dosis alta:
Beneficio en sobrecarga de volumen
Dao en sobrecarga leve o
redistribucin hdrica

Diagnstico.

Creatinina srica.
En descompensacin cardaca:
Factores extrarrenales
Masa muscular, sexo, edad, raza.
Infravalora en viejos, mujeres, bajo peso.

Creatinina srica.
En descompensacin cardaca:
Sobrevalora en enfermedad renal crnica

Urea.
Depende de:
Activacin neurohumoral Vasopresina
(ADH)
Mecanismo contracorriente
Reflejan activacin neurohumoral sin
relacin con disminucin del FG

Consumo de protenas.
Catabolismo.

Nuevos biomarcadores
Dao glomerular
Cistatina C
Filtrada
No secretada
Ligera absorcin
Independencia a variables

Nuevos biomarcadores
Dao tubular
Molcula de lesin tubular 1
N-acetil-B-D-glucosaminidasa
tiles en cuadro agudo.
Sin evidencia en crnico.

Interleucina 18, osteopontina, factor

derivado de clulas del estroma 1,
galectina 3, endoglina, exosomas.

Evaluacin del riesgo.

Empeoramiento de Funcin Renal
asocia a:
Costos altos
Estancia prolongada
Peor evolucin clncia
Heterogeneidad de respuesta a
tratamiento

Estado de Sobrecarga
Hdrica.
Diurtico intensivo:
Empeoramiento de Funcin renal puede
ser indicador indirecto de la
descongestin
Indicador de respuesta apropiada a
tratamiento
Potencialmente mejora clnica.

Estado de Sobrecarga Hdrica

Persistente.
Diurtico intensivo:
Empeoramiento de Funcin renal puede
ser indicador directo de hipoperfusin
renal
Peor pronstico
Mala evolucin clnica

Tratamiento.
Diurticos.
Asa
Arma de doble filo
Empleo emprico con beneficio pero efectos
nocivos dependiendo la gravedad.
Estudio DOSE

Ultrafiltracin.
Estudio UNLOAD (Ultrafiltration
versus Intravenous Diuretics for
Patients Hospitalized for Acute
Decompensated heart Failure)
Efecto similar entre ambas terapias en
reduccin de peso
Mayor creatinina srica en UF que en
diurtico
Mayor efectos adversos graves en UF

Dopamina.
Clsicamente, aumenta diuresis por aumento
del gasto cardaco.
DAD-HF (Dopamine in Acute Decompensated
Heart Failure)
Menor EFR en furosemida dosis bajas + Dopamina

ROSE (Renal Optimization Strategies Evaluation)

No asocia dopamina con diuresis acumulativa.
Sin cambios en Cistatina C a las 72 hrs.

Antagonistas del SRAA

Insuficiencia cardaca aguda.
IECAs
Hipotensin y EFR transitorio

En EFR significativo, reducir o

suspensin transitoria.

Relaxinay otros
tratamientos.
RELAX-AHF
Serelaxina
Da 2

Menor incidencia de EFR

Da 5

Menor CrS y Cistatina C.