NEUMONA

ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
MDICOS RESIDENTES DE PEDIATRA
ROTACIN NEUMOLOGA PEDITRICA HOSPITAL SAN BARTOLOM

DEFINICIN
Inflamacin de origen infeccioso del parnquima
pulmonar que puede comprometer las unidades
alveolares, bronquiolos terminales, respiratorios
e intersticio circundante.

A. Andrs Martna,c, D. Moreno-Prezb,d, S. Alfayate Migulez

y colab. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1--62.e18

 Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior

con una duracin inferior a 14 das adquirida en
la comunidad, que produce tos y/o dificultad
respiratoria y con evidencia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo.

A. Andrs Martna,c, D. Moreno-Prezb,d, S. Alfayate Migulez

y colab. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1--62.e18

EPIDEMIOLOGA
Es una infeccin comn y potencialmente seria que
afecta a los nios en todo el mundo.
Alrededor de 400 nios menores de 5 aos mueren por
da a causa de neumona en el mundo.
La incidencia anual de neumona en nios menores de
5 aos es de 34 a 40 por mil en Europa y
Norteamrica.
En pases en desarrollo la incidencia es mayor con
casos ms graves y mayor mortalidad.
A. Andrs Martna,c, D. Moreno-Prezb,d, S. Alfayate Migulez
y colab. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1--62.e18

SITUACIN ACTUAL EN EL PER

Hasta la SE 17 del presente ao, se notificaron 7728
episodios de neumona, lo que representa una incidencia
acumulada de 27,0 episodios de neumona por cada
10 000 menores de 5 aos.
Esta tasa se ha ido reduciendo progresivamente en los
ltimos 5 aos (36,8 en el 2011 a 26,8 en el 2015).

Yon C. Situacin epidemiolgica de las infecciones respiratorias

agudas (IRA), neumonas y SOB (asma) en el Per hasta la SE 17
2015; 24 (17): 339 340.

SITUACIN EN EL PER

Yon C. Situacin epidemiolgica de las infecciones respiratorias

agudas (IRA), neumonas y SOB (asma) en el Per hasta la SE 17
2015; 24 (17): 339 340.

SITUACIN EN EL PER
En lo que va del
ao,
las
siguientes
DIRESA/GERESA/
DISA
presentaron
mayor
incidencia
acumulada:

SITUACIN EN EL PER: MUERTES POR

NEUMONAS EN MENORES DE 5 AOS

Yon C. Situacin epidemiolgica de las infecciones respiratorias

agudas (IRA), neumonas y SOB (asma) en el Per hasta la SE 17

SITUACIN EN EL PER: MUERTES POR

NEUMONAS EN MENORES DE 5 AOS

El 54,3 % (44) de las muertes ocurrieron en

establecimientos de salud y 45,7 % (37) en la comunidad.
El 51 % (41) de las muertes corresponden a nios entre 2
a 11 meses, 30 % (24) a nios entre 1 a 4 aos y 19 %
(16) a menores de 2 meses, respectivamente.
A nivel nacional la tasa de letalidad es de 1,1 muertes
por cada 100 episodios de neumonas. Las tasas de
letalidad ms altas ocurrieron en Cusco (6,0%), Pasco
(4,5 %), Huancavelica (4,2 %), La Libertad (3,4 %) y Puno
Yon C. Situacin epidemiolgica de las infecciones respiratorias
(3,0 %).
agudas (IRA), neumonas y SOB (asma) en el Per hasta la SE 17

ETIOLOGA

La edad es un
buen predictor de
la etiologa

An Pediatr (Barc).
2012;76(3):162.e1---162.e18

An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1--162.e18

Distribucin de patgenos asociados a NAC en

154 nios hospitalizados, segn edad

Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S7S12

 El principal agente etiolgico de la NAC es viral.

Dentro de las causas bacterianas predomina el
Streptococcus pneumoniae; otro menos frecuente es el
Haemophilus influenzae tipo b y no tipificables,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae,
aumentan su frecuencia en la edad escolar y no se
conoce su frecuencia en lactantes.
En Latinoamrica y el Per se presenta el mismo
patrn descrito mundialmente.
Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en
Nios 2009.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DEMOGRFICOS

FACTORES SOCIOECONMICOS

FACTORES
o Bajo peso aNUTRICIONALES
nacer
o Falta de lactancia materna
inmunitaria
o Desnutricin

alt. de la rpta.

FACTORES SOCIOECONMICOS
o Falta de reconocimiento de signos precoces de
neumona puede retardar la atencin de un nio,
impidiendo el diagnstico y tratamiento oportunos.
La infeccin viral del tracto respiratorio superior e
inferior altera los diferente mecanismos de defensa
pulmonar, principalmente el movimiento mucociliar,
facilitando la aspiracin de microorganismos de la

FACTORES QUE AFECTAN EL

SISTEMA DE DEFENSA PULMONAR
La neumona puede aparecer siempre que los mecanismos de defensa estn
alterados, o siempre que disminuye la resistencia general del husped.
FACTORES QUE AFECTAN A LA
RESISTENCIA GENERAL

o Enfermedades crnicas

o Deficiencia inmunolgica
o Tratamiento
frmacos
inmunosupresores

con

o Leucopenia
o Infecciones
enfermedad
inusitada

con
una
virulenta

LOS MECANIMOS DE LIMPIEZA

PUEDEN ESTAR ALTERADOS
POR
o Prdida o supresin del reflejo de
la tos (coma, anestesia, trastorno
neuromusculares,
frmacos
o
dolor torcico)
o Lesin del aparato mucociliar
(humo
de
cigarillo,
gases
irritantes, infecciones virales, etc)
o Interferencia
con
la
accin
fagoctica o bactericida de los
macrfagos alveolares (alcohol,
humo/tabaco, anoxia, intoxicacin
por oxgeno)

Rani S. Gereige. Pneumonia. Pediatrics in Review Vol.34 No.10 October 2013

PATOGENESIS DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

BAJAS EN PAISES EN DESARROLLO
HUESPED, PATOGENO, AMBIENTE Y FACTORES SOCIECONOMICOS QUE AFECTAN
LA INCIDENCIA Y SEVERIDAD DE INFECCIN RESPIRATORIA BAJA

INFECCIN
VIRAL

INFECCIN
BACTERIANA
MUERTE

RECUPERACIN

RECUPERACIN

ACCESO A LA INTERVENCIN EN LOS SERVICIOS DE SALUD

PATOGENIA
El virus es
inhalado

Invasin y Proliferacin

Degeneracin del epitelio

Activacin del
sistema
inmunolgico

Muerte celular

En casos
graves
Exudado hemorrgico, y

formacin de membranas
hialinas

VALORACIN CLNICA
LA HISTORIA CLNICA DEBE INCLUIR:

Edad del nio

Estacin del ao
Estado de inmunizacin
Antibiticoterapia previa
Exposicin a tuberculosis

Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

EL EXAMEN DEBE INCLUIR:

Apariencia general del nio
Taquipnea alta (S: 74% y E: 67%)
Retracciones costales (S: 71 % y E: 59%)
Esfuerzo respiratorio
Auscultacin del trax

Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

A. Andrs Martna, el al. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc).
2012;76(3):162.e1---162.e18
Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

NEUMONA::ASPECTOS
ASPECTOSCLNICOS
CLNICOS SEGN
SEGNAGENTES
AGENTESCAUSALES
CAUSALES
NEUMONA

BACTERIAS
Anamnesis
Edad
Estado gral
Temperatura
Comienzo

ATPICAS
Escol, adolescentes
Conservado
Mayora 39C
Empeora progresiv.

Raros

Cualquiera
Conservado
Mayora 39C
Infec.vas respir altas
que empeora
progresiv.
Frec. ,simultneam

Tos

En ocasiones:
meningitis, otitis,
artritis, celulitis,
pericarditis
Productiva

Frec. mialgia, exant,

conjuntivitis, laringitis,
aftas bucales, diarrea
y cistitis
No productiva

Frec.: cefalalgia, dolor

farngeo, mialgias, exant
ocasional, conjuntivit,
otitis med, enantema
Coqueluchoide, paroxst
y productiva a veces

Dolor
torcico

Frecuente

Raro

Raro

Otros enf. en
domicilio
Signos y
sntomas
asociados

Cualquiera, + lact
Afectado
Mayora >39C
Agudo

VIRUS

Frec. semanas antes

Signos
fsicos
Respirat.

BACTERIAS

VIRUS

ATPICAS

Crepitantes
circunscritos
o ausentes
Matidez
ocasional
Dismin.
de
murmullo o
soplo tubario

Sibilantes,
algunas
veces
crepitantes
bilaterales,
jadeo en el lact.
pequeo.

Sibilantes,
algunas veces
crepitantes
pero con frec.
+ de un lbulo

Neumonia infecciosa. Protocolo Hospital Beln Dpto.

De Pediatria.2013

La neumona por lo general se puede diagnosticar

clnicamente, aunque las radiografas puede ser
tiles para corroborar los hallazgos clnicos o
identificar complicaciones.

William Jerry Durbin and Christopher Stille Pediatrics in Review 2012; 29; 147-160

RADIOGRAFA DE TRAX

Bacteriana :
Tpica :
Img.de consolidacin , img. densas de distribucin lobar o
segmentaria
Es caracterstico el broncograma areo
Cuando el infiltrado es lobar, es altamente
Consolidaciones multilobares
especfico para etiologa bacteriana, pero tiene
Derrames pleurales
baja sensibilidad.
Neumonas redondas
Neumonia infecciosa. Protocolo Hospital Beln Dpto.
De Pediatria.2013
Neumatoceles, abcesos

Atpica :
Infiltrados intersticiales localizados especialmente
hacia las bases.
Neumonia infecciosa. Protocolo Hospital Beln Dpto.
De Pediatria.2013

Viral :
Infiltrados peribronquiales simtricos y radiados de los hilios
a la perif.
Infiltrados parahiliares, atelectasias
Infiltrados reticulonodulares difusos
Aumento de volmen pulmonar

Neumonia infecciosa. Protocolo Hospital Beln Dpto.

De Pediatria.2013

Indicaciones:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes.
Se sospecha de una complicacin (como la efusin
pleural).
La neumona no sigue un curso habitual o no hay
respuesta al tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico
respiratorio (tos persistente por ms de 2 semanas); y
Nios que van a ser hospitalizados.
Nios que se presentan fiebre alta (> 39C), leucocitosis
(> 20,000/mm3) y sin foco infeccioso aparente.
Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

 Clnica precede a radiologa hasta en 12 hs

Mejora radiog depende de ag. etiolg y ocurre 3 4 sem
despus (80 % pac).
En ausencia de taquipnea poco probable neumona y rx
podra obviarse, sobre todo en lactantes.
Rx lateral de trax no rutina; reserva para: derrame,
sospecha de adenopatas o frontal no concluyente.
En neumonas no complicadas no est indicada rx de
control. Neumona grande o complicada, control pasadas 5
a 6 sem. a no ser que la clnica obligue antes.
TAC y ECO casos que no responden, derrames y sosp. malf.

Neumonia infecciosa. Protocolo Hospital Beln Dpto.

De Pediatria.2013

EXMENES DE LABORATORIO

Los reactantes de fase aguda no distinguen entre

infecciones bacterianas y virales en nios, y no deben ser
medidos de rutina, excepto en paciente que requieren
hospitalizacin (hemograma, protena c reactiva).

Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

Leucocitosis > 15000: sensibilidad 33 %, especificidad 60

%; neutrfilos > 10000: sensibilidad 28 %, especificidad
63 %; Protena C Reactiva > 60 mg/L: Sensibilidad 26 %,
especificidad 83 % para S pneumoniae.

No se pudo identificar puntos de corte que distinguieran

confiablemente las infecciones virales de las bacterianas
o mixtas.

Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en Nios


Puntaje 4 S: 100% E:93.7%
VPP:85.7% VPN:100%

A. Andrs Martna, el al. Etiologa y diagnstico de la neumona

adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr
(Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18

Se recomienda que los cultivos de sangre no sean

rutinariamente obtenidos, excepto en el paciente que
requiere hospitalizacin.
Sensibilidad baja 15 a 30%

Bacterias aerobias: 8 a 14%

Bacterias aerobias Gram negativas: 8 a 14%
Anaerobios: 4%
Neumococo: 20 a 30%
Estafilococo: 40%

Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

DIAGNSTICO ETIOLGICO
El diagnstico etiolgico de seguridad: aislamiento de un
microorganismo patgeno en un lquido estril (sangre, biopsia y
lquido pleural)
Slo se consigue en un 30-40% de los casos.

Se recomienda que los cultivos, estudios virales rpidos o

exmenes serolgicos para patgenos especficos, no sean
realizados rutinariamente, porque los resultados,
especialmente aquellos que no estn disponibles
inmediatamente, usualmente no afectan las decisiones del
tratamiento inicial.

Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

Rani S. Gereige. Pneumonia. Pediatrics in

Review Vol.34 No.10 October 2013

Rani S. Gereige. Pneumonia. Pediatrics in Review Vol.34 No.10 October 2013

Complicaciones

TRATAMIENTO

Medidas de generales
Mantener alimentacin si es posible. Lquidos a requerimiento.
Permeabilizar fosas nasales.
Tratamiento de la fiebre (Acetaminofn si T >38,5).
Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
Pulsoximetra. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces.
Oxgeno para pacientes con saturacin <92%.
Lquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicin semisentada,
motivacin de tos. No percusin a menos que haya atelectasia.

Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC

RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136S137

Medidas de especificas

Tratamiento antibitico teniendo en cuenta los grmenes mas

frecuentes por grupos etarios .
Eficacia e ndice de resistencia por poblacin especifica.
Seguridad teraputica.
Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC
RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136S137

D. Moreno-Prez, et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento

ambulatorio y prevencin. An Pediatr (Barc). 2014;xxx(xx):xxx.e1---xxx.e7.

Paulo J.C Marostica, et al. Infections of the Respiratory Tract. KENDIG AND CHERNICK'S Disorders OF THE Respiratory
Tract IN Children EIGHTH EDITION. 2012

Paulo J.C Marostica, et al. Infections of the Respiratory Tract. KENDIG AND CHERNICK'S Disorders OF THE Respiratory
Tract IN Children EIGHTH EDITION. 2012

Paulo J.C Marostica, et al. Infections of the

Respiratory Tract. KENDIG AND CHERNICK'S
Disorders OF THE Respiratory Tract IN
Children EIGHTH EDITION. 2012

D. Moreno-Prez, et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones
especiales. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) y Sociedad Espaola
de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2015;83(3):217.e1---217.e11.

D. Moreno-Prez, et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones
especiales. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) y Sociedad Espaola
de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2015;83(3):217.e1---217.e11.

D. Moreno-Prez, et al.
Neumona
adquirida en la comunidad: tratamiento de
los casos complicados y en situaciones
especiales. Documento de consenso de la
Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica (SEIP) y Sociedad Espaola de
Neumologa Peditrica (SENP). An
Pediatr
(Barc).
2015;83(3):217.e1--217.e11.

 Cuidados de soporte
Ribavirina
:
Puede
ser
considerada en nios que
tienen serios factores de riesgo
en VSR
Broncodilatadores:
Respuesta
impredecible,
es
razonable
usarlo y suspenderlo en caso no
se vea respuesta
Antiinflamatorios: Menor riesgo
de
recurrencia?
No
estan
indicados

TRATAMIENTO EN NUESTRO
MEDIO
(PER 2009)

CAUSAS DE FRACASO

D. Moreno-Prez, et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones
especiales. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) y Sociedad Espaola
de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2015;83(3):217.e1---217.e11.

PREVENCIN
Se recomienda indicar la lactancia materna, pues
disminuye la incidencia de neumona hasta en 32%
(B)
Se recomienda la reduccin a la exposicin al humo
de cigarrillo y del humo del combustible. Reducir
tambin exposicin al humo de combustible
intradociliario (B)
Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

 Se recomienda que las siguientes medidas de prevencin

sean discutidas con los familiares: lavado de manos
especialmente cuando haya exposicin a personas con
enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros
nios (D)
La suplementacin con 70mg semanales de zinc en
pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses, disminuy
la incidencia y mortalidad de neumona (A)

Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

 La vacuna conjugada neumoccica (vacuna 9valente) es efectiva en la prevencin de neumona

radiogrficamente confirmada (37% de reduccin)
(A)
La vacuna heptavalente solo tendra capacidad de
cubrir a la mitad de los serotipos aislados en el Per,
segn un estudio de portadores en Lima responsables
de neumona neumoccica. En el estudio de
enfermedad neumoccica invasiva en Lima, se
encuentra que la vacuna heptavalente tiene una
cobertura de 68.8% para los serotipos causantes de
neumona
Gua de prctica clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en nios. Per - 2009

CRITERIOS DE ALTA:
Ausencia de fiebre por ms de 72 horas.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Buena tolerancia oral.
Seguridad en el cumplimiento del tratamiento
ambulatorio.

Neumonia infecciosa. Protocolo Hospital Beln Dpto.

De Pediatria.2013