ENFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA

7. ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL

a)
b)
c)
d)
e)
f)

B. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Epidemiologa
Etiologa.
Distribucin anatmica.
Clnica.
Tratamiento mdico y quirrgico.
Prevencin.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

La mayor parte de estos casos se debe a

hemorragia intracerebral primaria o
por hipertensin (espontnea),
rotura
de aneurisma saculado
y
malformaciones
vasculares
y
hemorragia
por
consumo
de
anticoagulantes o trombolticos.

EPIDEMIOLOGA.

El EVC es un problema de salud pblica.

De acuerdo a la OMS es la 2 causa global de muerte
(9.7%) -> 4.95 millones ocurren en pases de ingresos
medio y bajo.
En Mxico hay una ligera predominancia al sexo femenino
con un 52.9% del total de fallecimientos.
La hemorragia intraparenquimatosa es la ms frecuente
de las hemorragias intracraneales, corresponde al 10% de
los ACV con una mortalidad de hasta el 50%, distribucin
alta en asiticos y afroestadounidenses.

ETIOLOGA.

El evento vascular cerebral de tipo hemorrgico puede ser clasificarse en 2

tipos hemorragia intracraneal y hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia intraparenquimatosa es mayormente causada por
hipertensin, traumatismo o angiopata por amiloide cerebral.
La senectud y el alcoholismo desenfrenado elevan el riesgo.
En jvenes es importante el consumo de cocana.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
PRIMARIA (POR HIPERTENSIN)
Espontnea y devastadora, consecuencia de HTA crnica
con afeccin de arterias cerebrales.
El control actual las ha hecho disminuir un 50% ahora
atribuible a otras entidades.
Sitios donde surge:
1) Putamen y cpsula interna vecina 50%.
2) Sustancia blanca central de lbulos temporal,
parietal o frontal (lobares, no dependen de HTA).
3) Tlamo.
4) Hemisferios cerebelosos.
5) Protuberancia anular.
2% son mltiples.
Extravasacin sangunea con efecto de masa circular u
oval Desplazo contrario de estructuras de la lnea media
Afeccin reticular y respiratoria Coma y muerte.
Puede haber salida de sangre a ventrculos (LCR)
Hidrocefalia.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
PRIMARIA (POR HIPERTENSIN)

Sangre primero es fluida y en horas coagula, rodeada de petequias hemorrgicas

En das se produce hematoidina y hemosiderina (histiocitos con grnulos de
ferritina) 5-6 das de borde parduzco En semanas el cogulo pasa de rojo oscuro a
plido con bordes dorados plidos El edema que le rodea (efecto de masa)
desaparece en das o semanas 2-3 meses se forma una cavidad y el pigmento con
hierro (hematina) se adhiere a clulas nerviosas por aos Importancia
imagenolgica.

Efecto de masa en TC es hipodenso, hacia la periferia lo es menos por el edema hasta

que se unifica pero permanece una zona anular (macrfagos con hemosiderina) // No
confundir con tumor o absceso //, en IRM generalmente la compresin de estructuras.

Puede ser pequeas 1-2cm x 20ml o masivas varios centmetros.

PATOGENIA

La rotura se produce por exceso tensional de la hipertensin, con

localizacin frecuente en finas arterias y arteriolas perforantes de
ganglios basales, tlamo, protuberancia y sustancia blanca subcortical
(soluciones de continuidad en lmina elstica de bifurcacin de vasos
finos).
El cogulo puede comprimir tejido adyacente provocando herniacin
cerebral y muerte; o pasar al sistema ventricular provocando hidrocefalia.
Evolucin de 30-60 minutos, las secundarias a anticoagulantes de 24-48h

Deficiencia neurolgica focal de

inicio brusco que empeora de
30-60 minutos, se acompaa de
estado de vigilia cada vez ms
reducido con signos de
hipertensin intracraneal como
cefalea y vmito.
Desde la poca antigua se conoce como apopleja Varn obeso, pletrico e hipertenso que
cae, respira estertorosamente y fallece en horas
Sntomas repentinos que evolucionan dependiendo el vaso afectado.
La hipertensin reactiva aguda (rebasa el nivel) sugiere hemorragia en regiones profundas.
Vmito es ms frecuente y sugiere hemorragia; cefalea en 50%; rigidez de cuello disminuye
con el coma (hemorragia masiva a ventrculos); convulsiones focales (10%) supratentorial
ms de manera tarda; fondo de ojo cambios arteriolares como hemorragias prerretinianas
frescas (subhialoideas) o retinianas plidas al centro (puntos de Roth).
Signos cardinales son cefalea, hipertensin aguda y vmitos, con dficit neurolgico
focal.
Generalmente con la persona activa Aparicin en miedo o ira extraordinarios, ingesta de
productos simpaticomimticos e hipertensos independientemente la causa.
Rara vez la hemorragia aparece en el mismo sitio, pero s agrandamiento.
El dficit nunca es transitorio, la sangre se absorbe en meses donde ceden los sntomas y
signos.

CUADRO CLNICO

DISTRIBUCI
N
HEMORRAGIA
EN EL PUTAMEN.- Ms
ANATMICA
comn, se extiende a la cpsula interna
vecina; hay hemipleja (signo centinela)
contralateral por interrupcin de vas de la
cpsula, vmitos, cefalea, estupor, la cara
se contrae, afasia no fluyente, miembros
flcidos y ojos que miran lejos de ellos
Compresin superior del tallo (coma),
Babinski
ambos
lados,
respiracin
irregular, midriasis, pupilas fijas y rigidez
de descerebracin.
Segmento
anterior.abulia,
impersistencia
motora,
descuido
unilateral temporal, izquierdo con afasia
y disgrafia.
Segmento posterior.- debilidad leve,
prdida
sensitiva,
hemianopsia,
bsqueda visual alterada, izquierdo
afasia Wernicke y derecho anosognosia.

HEMORRAGIA EN EL TLAMO.- Fundamental

hipoestesia multimodal intensa contralateral, posible
compresin de cpsula interna vecina. Lado
dominante
afasia
fluyente
o
anomia;
no
dominante amorfosntesis y descuido. Posible
afeccin ocular pseudoparlisis VI, parlisis vertical y
lateral, desviacin forzada abajo y adentro,
anisocoria
no
fotomotora,
ptosis
y
miosis
ipsolaterales (Sx Horner), falta convergencia,
nistagmo y retraccin de prpado superior. Posible
extravasacin al 3 ventrculo (menos dficit
neurolgico, mejor pronstico pero hidrocefalia
temprana).

HEMORRAGIA
PROTUBERANCIAL.- Coma en
minutos, parlisis total con
Babinski bilateral, rigidez de
descerebracin
y
miosis
puntiforme 1mm que reacciona a
luz, disminuyen movimientos
laterales de los ojos, frecuente
hiperpnea, hipertensin grave e
hiperhidrosis muerte en horas
salvo en casos leves.

HEMORRAGIA CEREBELOSA.- 1h o ms casi nunca

pierde conocimiento. Comnmente vmito repetido,
cefalea occipital, vrtigo (+) e imposibilidad de
sentarse, de pie o caminar; pocos pacientes con
nistagmo o ataxia cerebelosa en extremidades, leve
debilidad ipsilateral de la cara, disminucin de reflejo
corneal; disartria y disfagia; ojos con paresia lateral
conjugada y desviacin al lado contrario con debilidad
del VI par, blefaroespasmo, bobbing ocular, miosis y
anisocoria (tarda) Apnea por compresin del tallo,
difcil correccin. (Qx inmediato)
HEMORRAGIA LOBAR.- Sustancia blanca subcortical de los hemisferios por diferentes
causas (metstasis, malformaciones, anticoagulantes, amiloidosis cerebral, etctera),
ovoide, circular o en hendidura. Occipital con dolor ocular ipsilateral y hemianopsia
homnima densa; temporal con dolor en odo o por delante, hemianopsia parcial y afasia
fluida y delirio en hemisferio dominante; frontal con cefalea, hemipleja contralateral en
extremidad escapular; y parietal con cefalea temporal anterior y dficit hemisensitivo
contralateral.
Todo esto junto con cefalea, vmito y somnolencia. Dx TAC sin medio de contraste.

OTRAS CAUSAS

Angiopata por amiloide cerebral.- Degeneracin arteriolar y depsito de amiloide en

paredes arteriales Hemorragias e infartos mltiples en meses o aos.
Cocana.- Menores de 45 aos Refuerzo de actividad simptica.
Traumatismos craneales.- Deficiencia neurolgica aguda, de causa no aparente posterior a
una cada.
Tratamiento anticoagulante.- Lentitud 24-48h Posibles hemorragias cutneas y mucosas.
Tumores metastsicos.- Coriocarcinoma, melanoma maligno, de clulas renales y
broncognico, glioblastoma en adultos y meduloblastoma en nios.
Encefalopata hipertensiva.Por hipertensin maligna con cefalea, nusea vmito,
convulsiones, confusin, estupor y coma. Hemorragias retinianas, exudado y edema de papila
(retinopata hipertensiva), aumenta la PIC y protenas del LCR.
Hemorragia intraventricular primaria.- rara, una vasculitis por poliarteritis nudosa o lupus
eritematoso en cualquier parte del SNC.

ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN

El diagnstico rpido de hemorragia intracerebral es con TC mayores de

1 cm, no protuberanciales por artefacto con hueso vecino, se aprecian
cuadros coexistentes (edema, hidrocefalia, tumores y desplazamiento de
contenido intracraneal).
Determinar el nmero de plaquetas y TP y TTP para identificar
coagulopatas.
2-4 Semanas despus ribete de captacin de contraste.
En fosa posterior IRM es ms sensible.
Angiografa cuando la causa no es clara, no hay hipertensin ni
hemorragia en las zonas habituales.
Evitar puncin lumbar por peligro de herniacin cerebral.

Pronstico bueno menos de 30ml supratentoriales,

intermedio de 30-60ml y sombro ms de 60ml,
extensin ventricular, senectud, fosa posterior y
nivel alterado de conciencia inicial.

TRATAMIENT
O
Ventilacin adecuada, hiperventilacin hasta PCO2 25-30mmHg, medicin tensin intracraneal y control
con deshidratantes como manitol (Osmolaridad 295-305mOsm/L y Na 145-150mEq) limitar soluciones a
salina normal.
TA normaliza en das siguientes, 140-160mmHg sistlica permisible no tratar y s si la TAM es +110mmHg
con beta bloqueadores (esmolol y labetalol) e IECAs.
No ha resultado ser ms convincente la evacuacin del hematoma quirrgica.
Factor VII coagulacin en 4h luego de hemorragia***
Transfundir plaquetas con trombocitopenia (menor de 50,000 clulas/pl).
Paso de sangre a sistema ventricular se necesita drenaje / frmacos osmticos e hiperventilacin
(vasoconstriccin e isquemia) con desviacin de lnea media, obnulacin, coma o hidrocefalia.
Con coma profundo y pupilas midriticas y fijas es poca la recuperacin.

Evacuacin quirrgica de hematoma cerebelar es aceptado y urgente por su cercana

al tronco enceflico as como la hidrocefalia. 2cm se mantienen consientes, no la necesita,
de 4cm o ms cm s, se orientan con estado de conciencia, efecto de masa o expansivo en
TC e hidrocefalia. Intubar con arritmia respiratoria, coma y cambios pupilares son de mal
pronstico. De 2-4cm mayor dificultad de decisin, s con fluctuaciones del estado de
conciencia o hay obliteracin de cisternas perimesenceflicas.

PREVENCIN

La hipertensin es la causa principal de la hemorragia

intracerebral primaria, por ello es necesario su control,
reduccin del consumo de alcohol y drogas como cocana y
anfetaminas.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ETIOLOGA

+ FRECUENTE RUPTURA DE ANEURISMAS

TRAUMATISMOS
MALFORMACIN VASCULAR (FSTULA ARTERIALVENOSA DURAL)
IDIOPTICOS
HEMORRAGIA PERIMESENCEFLICA (RUPTURA CAPILAR O VENOSA
CON ACUMULACIN DE SANGRE EN LAS CISTERNAS
PERITRONCALES)

ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA SIN
CONTRASTE
ESTUDIO INICIAL DE
ELECCIN
MUESTRA LA
HEMORRAGIA SI SE
OBTIENE ANTES DE 72
HRS

PRESENCIA DE SANGRE
EN EL LQUIDO
CEFALORRAQUDEO
6- 12 HRS DESPUS DE
LA HEMORRAGIA, DURA 4
SEMANAS

ANGIOGRAFA CEREBRAL
LOCALIZAR Y DEFINIR DETALLES
ANATMICOS DEL ANEURISMA O
EXISTENCIA DE OTROS ANEURISMAS
NO ROTOS

ESCALA DE FISHER, BASADA EN LA CANTIDAD Y DISTRIBUCIN DE LA

HEMORRAGIA, AYUDA A PREDECIR EL RIESGO DE VASOESPASMO.

VASOESPASM
O

APARECE POR LO GENERAL

ENTRE LOS DAS 4 Y 12,
PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD
RETARDADA
DETERIORO NEUROLGICO,
CON O SIN FOCALIDAD
ASOCIADA

HIDROCEFALI
A

COMPLICACIN PRECOZ, QUE

SE PUEDE INSTAURAR DESDE
LAS PRIMERAS HORAS

CRISIS
EPILPTICAS

TRATAMIENTO
REPARACIN
REPARACIN TEMPRANA
TEMPRANA DEL
DEL ANEURISMA
ANEURISMA
VIGILANCIA
VIGILANCIA DE
DE
ELECTRLITOS
ELECTRLITOS Y
Y
OSMOLALIDAD
OSMOLALIDAD

HIPONATREMIA (PRDIDA DE SAL CEREBRAL)

ADMINISTRACIN DE SOLUCIONES PARA CONSERVAR EL VOLUMEN
SANGUNEO CIRCULANTE Y LA TENSIN VENOSA CENTRAL POR
ARRIBA DE LO NORMAL

ANTICONVULSIVOS

CONTROL
CONTROL DE
DE TENSIN
TENSIN ARTERIAL
ARTERIAL

REPOSO
REPOSO ABSOLUTO
ABSOLUTO

USO DE MEDIAS ELSTICAS Y REBLANDECEDORES DE HECES

ADMINISTRACIN DE BLOQUEADORES DE CANALES DEL CALCIO PARA
DISMINUIR EL INFARTO POR VASOESPASMO
BLOQUEADORES ADRENRGICOS , NITROPRUSIATO INTRAVENOSO U
OTROS FRMACOS PARA DISMINUIR LA HIPERTENSIN ARTERIAL MUY
ALTA
CONSERVAR LA TENSIN SISTLICA EN NIVELES DE 150 MMHG O
MENORES
FRMACOS ANALGSICOS CONTRA LA CEFALEA
INDIVIDUOS CON ESTUPOR O EN COMA QUE TIENEN HIDROCEFALIA
MASIVA- DESCOMPRESIN DEL SISTEMA VENTRICULAR POR DRENAJE
EXTERNO