DR CASTILLO BAZAN W.

CONSIDERACIONES GENERALES

R.N. no ha completado su desarrollo.

Inmadurez sistemas orgnicos: Fisiolgico, Bioqumico.

S.N.C. en etapa de organizacin

Dificultad p su adaptacin a la vida extrauterina.

Sometido a situaciones estresantes (procedimiento, etc.)

MULTIDISCIPLINARIO
Cirujano Pediatra.
Cardilogo.
Gastroenterlogo.
Genetista.
Hematlogo.
Oftalmlogo.
Neurlogo.
Enfermera Neonatal.
Terapista respiratorio
nutricionista
Neonatlogo
Pediatra y residentes

terapeutas ocupacionales
farmacuticos
trabajadores sociales
capellanes del hospital

SOPORTE
TECNOLOGICO

El neonato en estado crtico

Situacin clnica del RN tiene puede tener severamente

alteradas una o ms constantes vitales :

F C (< 80 > 200 latidos por minuto)

F R (< 20 > 70 respiraciones por minuto)
T (< de 34 > de 40 C)
Saturacin de oxigeno
EKG ritmo cardiaco
Presin Arterial:
Sistlica: (< 50 > 80 mmHg)
Diastlica: (< 30 > 50 mmHg)

RUIDO

Prdida auditiva en RN en UTIN , x lesiones cocleares

( audiogramas). Efectos nocivos:

A nivel auditivo
Func vit (alteraciones en FC, PA, sat O2)
Interfiere con el desarrollo neurolgico
En organizacin del sueo y conducta > prem
Contraste entre ambiente intrauterino y UCIN
Cerebro RN gran sensibilidad, con gran informacin
sensorial, es incapaz usar mec inhibitorios protectores, q
dependen de reas corticales de > diferenciacin y asociac
Occupational Safety & Health Administrat y AAP (de 35 a 45
dB) (American Academy of Pediatrics. Committee on Envirommental Health. Noise: A hazard for the fetus
and newborn. Pediatrics 1997; 100(4)

SHOCK: Definicin

Rpta adaptativa a insultos de etiologa

Con diversos grados de severidad
Afecta rganos vitales en forma transitoria o permanente

Sndrome Clnico
Falla en funcin circulatoria
Inadecuada perfusin tisular
Inadecuado suministro de O2 y nutrientes
Inadecuada eliminacin de productos de
degradacin tisular txicos pal organismo
Eventualmente disfuncin celular y/o muerte celular

ETIOLOGIA

Hipovolemia (sangrado, inadequate placental transfusion,

feto-maternal transfusion, deshidratacion severa)
Asfixia
Cardiopatas congnitas
Enf. respiratoria (obstruccin del retorno venoso debido
a neumotrax a tensin, excesiva presin ventilatoria,
taponamiento cardiaco)
Sepsis
Medicamentos PGE1, isoproterenol o magnesio
Hypocarbia
Trastornos metablicos severos

Fisiopatologa

Shock x disminucin del gasto card y/o de demandas perifricas.

Disminucin del gasto cardaco:

Dism de FC.
Dism en Precarga:
Deplecin de vol (prdida de sangre, deshidratacin).
de capacitancia venosa.
Obstruccin de retorno venoso (neumotrax).
Taquiarritmia.
Dism de fraccin de eyeccin:
Dao miocrdico (asfixia).
Aumento de post-carga.
Anormalidades metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia).
Aumento de demandas perifricas:
Hipoxemia.
Anemia.
Alteraciones de la termorregulacin.

Drogas: metilxantinas y catecolaminas.

Clasificacin
Tipo

Mecanismos

Hipovolmico

Hemorragias, prdidas electrolticas

Distributivo

Sepsis, vasodilatadores, depresin

miocrdica, injuria endotelial

Cardiognico

Falla cardiaca, arritmias, isquemia

miocrdica, miocardiopata

Obstructivo

Neumotrax a tensin, taponamiento

cardiaco

SHOCK HIPOVOLMICO

Perinatal

Periparto
Fetomaterna
Feto-fetal
Fetoplacentaria

Postnatal: ECN, tercer espacio etc.

N. Evans.Seminars in Neonatology Jan 2003

SHOCK CARDIOGNICO

Miocardiopata asfctica
Cardiomiopata diabtica
Taquicar Paroxstica Supra ventricular
ATRV (Anomala total retorno venoso)
Obstr. salida Ventrculo Izq.
Hipoplasia V

SIRS, Sepsis, Shock Sptico, MODS

Olivier D. y col. Pediatric sepsis & multiple organ disfunction syndrome. Curr Op. in
Pediatr. June 2001

Dg de SIRS: 2 o + criterios (Sind de Rpta Inflamatoria Sistmica)

T rectal > 38 o < 35
Taquicardia: FC > perc 90 p edad
Taquipnea: FC > percentil 90 p edad o Pa CO2 < 32 mmHg
GB > 12000 o < 4000/mm3 o > 10% neutrof inmaduros
Sepsis =SIRS + cultivo positivo
MODS = disfuncin de 2 o + rganos simultneamente
Cardiovascular: hipotensin, alt. FC, req de inotrpicos
Respiratorio: FR >90, PaCO2 > 65, PaO2 < 40, PaO2/FiO2 < 200
Renal: urea > 100, creatinina > 2

Fases del shock

1. Compensado: perfusin a rganos vital preservada x reflejos
simpticos, resistencia arterial sist. Mnimo deterioro de Sx
vitales (FC, PA, FR, T). secrecin de angiotensina y
vasopresina, a nivel renal conserva agua y sales; la liberacin
de catecolaminas contractilidad miocrdica.
2. Descompensado: entrega de 02 y nutrientes a tejidos
insuficiente. El metabolismo anaerbico fuente de produccin
energtica, excesivo c lctico, acidosis metablica. La
acidosis deteriora contractilidad miocrdica y rpta a
catecolaminas. Clnicamente, hipotensin, llene capilar lento,
taquicardia, piel fra, polipnea y oliguria o anuria.
3. Irreversible: sin intervencin en fase anterior. Los rganos
vitales sufren extenso dao y muerte ocurre a pesar de
restauracin de circulacin, instalada esta fase.

signos clnicos de shock

Menores
Taquicardia ( ms precoz).
Palidez.
Llene capilar lento.
Extremidades fras.
Polipnea.
Mayores
PA debajo del percentil 10 p edad.
PVC < 5 cm de agua
Diuresis <1 ml/kg/hora.
Acidosis metablica persistente.
Cada brusca del hematocrito.

Score de severidad shock

Signo clnico

Color de piel

Plido

Moteado

Llene capilar

< 3 seg.

4 6 seg

> 6 seg

T cutnea

Baja

Fra

Pulsos perifricos

Dbiles

Imperceptibles

PAM

< 20 %

> 20 %

Puntaje:
Shock leve: 13
Shock mod: 46
Shock severo:

Cambios vasculares en el shock

Tipo de shock

Precarga

Postcarga

Contractilidad

Cardiognico

AUM

AUM

DISM

Hipovolmico

DISM

AUM

Sptico precoz

DISM

DISM

AUM

Sptico tardo

AUM

AUM

DISM

TRATAMIENTO

Reconocimiento temprano de Sx de shock y tto precoz,

efectivo determina de evolucin favorable
Tto general
Vas centrales
Correcciones glucemia, calcemia, acidosis
ARM (asistencia respiratoria mecnica), evitar hipocarbia
Vent alta frecuencia ECMO, VENTILACION LIQUIDA
Administracin de expansores
Drogas vaso activas :Dopamina dobutamina
ATB
Prostaglandinas

Manejo del shock neonatal

1. Mantener O2 y ventilacin adecuada
2. Mantener circul( PA normal y perfusin adec) catter umb.
3. Volumen Suero fisiolgico, plasma fresco cong, sangre.
(S.F:10-20 ml/kg en 5-20 min. O + rpido depend gravedad.
4. Coloides (albmina 5%), utilidad en RN con 3 espacio .
5. Dopamina: efecto sobre resistencia vascular pulmonar 5-8
g/kg/min. asociada a Dobutamina en dosis altas.
6. Si no hay rpta considerar infusin continua de adrenalina
7. Aporte de lquidos de acuerdo a PVC.
8. Si hb < 12 gr/dl dar glbulos rojos.
9. Oxido ntrico.
10. Milrinona.

MILRINONA

Inhibidor de la fosfodiesterasa III.

Aumenta Ca intracelular.
Pres: 1 mg/1 ml Fco de 10 ml.
Dosis: 25 ug /K en bolo.
0,3-0,7 uk /k/m.
Compatible con morfina, fentanil, midazolam.
Incompatible Furosemida y bicarbonato.
Prevendra el bajo gasto cardaco en prematuros.
RN en ndice cardiaco : Mejoran GC y dism RVS y pulmonar.
Aumenta contractilidad miocardio y mejora funcin diastlica
x mejora de relajacin ventricular diastlica.

OXIDO NITRICO inhalado (NOi)

Regula tono vascular, especial en lecho pulmonar
Estimula la guanilato ciclasa, el guanosn
monofosfato cclico q relaja cl muscular lisa
Vasodilatador pulmonar selectivo y broncodilatador
endgeno.
Mejora la oxigenacin en (HTPP ) y en hipoxemia
severa refractaria al tto, aun sin evidencia de HPPN
el N de RN para ECMO
Dosis < de 80 ppm no efectos secundarios
DOSIS: de 20 ppm

Monitoreo del shock neonatal

Estricto y invasivo como necesite el paciente :

Monitoreo continuo de PA, idealmente invasivo.

FC: ECG continuo.
PVC: diagnstico de falla de bomba.
Oximetra de pulso pre y postductal.
T central y perifrica.
Gases arteriales seriados: lnea arterial.
Balance hdrico, diuresis horaria (sonda vesical).
Laboratorio (segn orientacin clnica) : Hg. hemocul PCR, LCR, P de
coag, gases, glicemia, calcemia, BUN, creatinnina,orina, Rx de trax.
Ecocardiografa :
Dx diferencial cardiopata estructural como causa de shock
Evidenciar hipertensin pulmonar y magnitud.
Medir dbito cardiaco izquierdo.
En drogas vaso activas p contractibilidad miocrdica
Seguimiento de terapia

METAS ESPECIFICAS.

Llenado capilar < 2 seg.

Extremidades tibias
Pulsos perifricos y centrales adecuados
Dbito urinario >1cc/kg/h.
Status mental normal
Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre saturacin pre y postductal <
de 5%
Saturacin arterial > 95%

TIPOS DE MONITORIZACIN
DE ACUERDO A:

Tiempo: Continua e Intermitente

Quien realiza: Manual o Electrnica

Registro: Documentada o No documentada

Agresin de RN: Invasiva y no invasiva

PARAMETROS MONITORIZADOS
NO INVASIVA
Temperatura
Frec cardiaca
Oximetra de pulso
Respiracin
Presin arterial
Llenado capilar
Balance hdrico
Diuresis

Glucosa : Hemoglucotest
Puncin arteria radial o cubital
Catter Umbilical
Gasometra arterial
pH mucosa gstrica
Presin venosa central
Presin de cua pulmonar :<10 18 mmHg
Saturacin venosa de oxgeno 73
85%
Bioqumicos
Lactato
Anin Gap
Relacin Cl/Na.

Mtodos de monitorizacin no invasiva

Medicin directa

Presin arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Gasto urinario
Llenado capilar

Medicin indirecta

Saturacin de oxigeno
Electrocardiograma
ETCO2
Electroencefalograma
Ecocardiografa
Presin arterial digital

BALANCE HIDRICO
BHE ..............................
SOLUCIONES

Fecha:
PESO INICIAL ........................... PESO FINAL .................
13 H PAR

19H PAR

TOTAL

I
N
G
R
HEMOTERAPIA
E
S
O
S MEDICAMENTOS
VIA ORAL
NEBULIZACION
TOTAL INGRESOS
ORINA
E DEPOSICIONES
G RESIDUO GASTRIC.
R
E VOMITOS
S ASPIRAC.SECREC.
O DRENAJES
S MUESTRAS SANG.
TOTAL EGRESOS

BH = I - E
E = EGRESOS + PERDIDAS INSENSIBLES
PI = (PESO INICIAL + INGRESOS) - (PESO FINAL + EGRESOS)

Complicaciones del monitoreo invasivo

Traumatismo por puncin

Infecciones
Arritmias
Dao valvular
Ruptura de baln
Obtencin de datos de pobre calidad
inadecuadamente interpretados

Presin arterial invasiva

Contraindicado :
Fenmeno de Raynaud
Enfermedad de Buerguer
Complicaciones :
Inexacta al inicio
Sangrado
Isquemia
Infeccin

Monitoreo respiratorio
Medicin directa
Frecuencia
respiratoria
Color de la piel
Aleteo nasal
Tirajes
Estertores
Apneas
Pasaje de MV

Medicin indirecta
Oximetra de pulso
Anlisis de gases
arteriales
Capnografa
PaO2 y PaCO2
transcutneo
Radiografa de
trax

Monitoreo neurolgico
Electroencefalograma
Detecta actividad convulsiva
Detecta hipoxia (ondas delta)
Cambios : FSC : 20-25 ml/100g/min.
Muerte :FSC :12 ml/100g/min

Potenciales evocados
No son afectados por la medicacin
Slo evala un aspecto del neuroeje