AMENORREA

DEFINICION
Ausencia temporal o permanente de un perodo
menstrual se llama amenorrea. esta afeccin se
divide en dos tipos:

AMENORREA
Fase menstrual: En ausencia de gestacin, el
cuerpo lteo pierde su funcin y la cada
hormonal induce la necrosis endometrial
produciendose la menstruacin

AMENORREA
Factores asociados para una correcta
menstruacin:
Secrecin pulstil de GnRH en hipotlamo
Secrecin hipofisaria de FSH y LH
Ovarios que contengan folculos y capaces de secretar
estrgenos y progesterona
Correcto funcionamiento de los mecanismos de
retroalimentacin
Aparato genital femenino correctamente desarrollado y sin
obstrucciones para la menstruacin

AMENORREA

AMENORREA

AMENORREA
CAUSAS:
I. Anomalas congnitas del aparato genital
II. Origen uterino
III.Origen ovrico
IV. Origen hipofisario
V. Origen hipotalmico o suprahipotalmico
VI.Endocrinopatas no ovricas

AMENORREA

I. ANOMALIAS CONGENITAS DEL APARATO

GENITAL:
Himen imperforado
Poco frecuente, genitales externos, internos y caracteres
sexuales 2os normales
Hematocolpos, hematometra y hematosalpinge
Criptomenorrea

Diafragma vaginal o tabique transversal

Cuando son completos clnica semejante a himen
imperforado

AMENORREA
Agenesia vaginal o ausencia congnita de vagina
Malformacin que se aompaa de otras malformaciones del
tero
Acumulacin voluminosa de sangre en el tero y en cavidad
plvica

Agenesia del conducto de Mller o Sx de RokitanskyKuster-Hauser

Segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria
Ausencia o hipoplasia de cavidad vaginal, tero rudimentario
no canalizado o presencia slo de cuernos uterinos
Cariotipo femenino normal 46XX

AMENORREA
Sndrome de feminizacin testicular o
insensibilidad a andrgenos
Enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma
X materno, 3 causa de amenorrea primaria
Conducto vaginal ciego menos profundo de lo normal,
labios menores menos desarrollados, auencia de tero
Cariotipo 46XY
Las gnadas son testculos histolgicamente bien
formados, que suelen estar parcialmente descendidos
Produccin de testosterona a nivel normal o superior
al varn
Insensibilidad a andrgenos por dficit de la formacin
de receptores celulares

AMENORREA
II. ORIGEN UTERINO

Sndrome de Asherman
Debido a la destruccin del endometrio:
Traumtico: legrado muy abrasivo durante un aborto y posparto
inmediato, con la consiguiente formacin de sinequias
Radioterapia
Tuberculosis genital. Si sta ocurre antes de la pubertad puede
originar amenorrea primaria
Esquistosomiasis uterina

AMENORREA
III. ORIGEN OVARICO
Disgenesias Gonadales
Causa ms frecuente de amenorrea primaria
Prdida de folculos ovricos durante la
embriognesis o en los primeros aos prepuberales
Ausencia de clulas germinales en las gnadas,
alteraciones cuantitativas en cromosomas sexuales
Genitales internos femeninos e hpoplsicos
Hipogonadismo hipergonadotrfico
infertilidad

AMENORREA
SNDROME DE TURNER:

Frecuencia: 0,4 por 1,000 nias

Cariotipo 45X0
Talla baja constante, velocidad de crecimiento
disminuida, maduracin sea normal
Infantilismo sexual: tero pequeo y ausencia de
gnadas

AMENORREA
SINDROME DE SWYER O DISGENESIA GONADAL
XY.
Fenotipo femenino infantil
No presentan pubertad ni menarquia
Ausencia de desarrollo de caracteres sexuales
secundarios
Presencia de tero y gnadas rudimentarias
con tendencia a la transformacin tumoral

AMENORREA

DISGENESIAS GONADALES PARCIALES

(MOSAICISMOS)

Anomalas estructurales del cromosoma X

46XX/45X0: Tejido ovrico funcional que puede producir cierto
grado de desarrollo femenino y en ocasiones menstruaciones y
funcin reproductora
46XX/46XY: Son muy raras
siempre que exista un cromosoma Y predispone a la formacin
tumoral

AMENORREA
FALLO OVARICO PREMATURO

Amenorrea secundaria con o sin esterilidad previa

Hipoestronismo (17-estradiol < 50 pg/ml)
Asociado a un sindrome climatrico completo o
parcial
Asociado a trastorno gentico con nmero de
folculos primordiales reducido o a un aumento de la
velocidad de desaparicin o por una base
autoinmune

AMENORREA
IV. ORIGEN HIPOFISARIO.

Panhipopituitarismo: insuficiencia hipofisaria

global consecuencia de isquemia o infarto.
Sindrome de Sheehan despus de hemorragia postparto
Otras causas cirugia o radioterapia

Patologas sistmicas
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Tuberculosis

AMENORREA
Sindrome silla turca vaca:
alteracin congnita, que da como consecuencia que la
hipfisis quede aplanada y separada del hipotlamo (silla
vaca primaria)
Otras causas: radioterapia o ciruga (silla vacia
secundaria)

AMENORREA
TUMORES HIPOFISARIOS: Los tumores benignos son la
causa ms frecuente de amenorrea hipofisaria

Adenomas secretantes
Adenomas de prolactina: son los ms frecuentes en
producir amenorrea
Microadenoma < 1 cm
Macroadenoma > 1 cm

Adenomas somatotrficos: (Gh) gigantismo y acromegalia

Adenomas corticotrficos: (ACTH) enfermedad de Cushing
Adenomas tireotrficos: (TSH) hipotiroidismo, raro

AMENORREA
V. ORIGEN HIPOTALAMICO O SUPRAHIPOTALMICO.
Se aprecia prdida menstrual despus de la
estimulacin con estrgenos y gestgenos
Prdida de la secrecin pulstil de GnRH por debajo de
los valores normales
Implicados opiceos endgenos, adrenalina, sistemas
adrenrgicos y esteroides
causas:
Patologa orgnica local
Patologa iatrognica
Anomalas ponderales importantes

AMENORREA
Patologa orgnica local:
Enfermedades vasculares: aneurismas, malformaciones
arteriovenosas
Tumores: meningiomas, craneofaringiomas, gliomas

Patologa iatrognica:
Uso de frmacos: antidepresivos, neurolpticos,
antiemticos,cimetidina, alfametildopa, anestsicos,
estrgenos
Ingesta de anticonceptivos

AMENORREA
Anomalas ponderales:
Obesidad: amenorrea por anovulacin, acompaado
en su mayora por hirsutismo
Adelgazamiento: relacionado con la proporcin de
grasa corporal en relacin al peso total. Porcentaje
crtico de tejido adiposo de 22% para mantener
ciclos regulares
Enfermedades de base ( Tb, cardiopatas, IR, endocirnopatas)
Anorexia nerviosa
Amenorrea de las deportistas

AMENORREA

DIAGNOSTICO Y MANEJO

AMENORREA

DIAGNOSTICO Y MANEJO

AMENORREA
TRATAMIENTO

Pacientes que desean embarazo y que la

exploracin descubre falta persistente de la
ovulacin:
Farmacos desencadenantes de la ovulacin: citrato de
clomifeno y gonadotrofinas

Pacientes que no desean embarazo

Gestgenos,acetato de medroxiprogesterona a dosis de
10 mg/da durante 10 das en la 2 mitad del ciclo para
evitar el riesgo de hiperplasia o carcinoma de endometrio
anticonceptivos

AMENORREA
TRATAMIENTO

Terapia de sustitucin con estrgenos y

gestgenos asociados:
Disgenesias gonadales, feminizacin testicular, despus
de extirpacin de testculos, menopausia precoz,
insuficiencias ovricas
Algunas insuficiencias hipofisarias e hipotalmicas,
amenorreas hipotalmicas
Bromocriptina en casos de amenorrea aasociados a
galactorrea y niveles de prolactina elevada sin tumor
hipofisario
Tumores secretores de prolactina
Microcirugia
Bromocriptina

Amenorrea primaria: cuando una mujer adolescente todava no ha

comenzado la menstruacin alrededor de los 16 aos
Amenorrea secundaria: cuando una mujer que ha menstruado
anteriormente deja de hacerlo durante tres o ms meses
consecutivos

AMENORREA PRIMARIA Y
SECUNDARIA
La menarquia ocurre entre los 10 y 14 aos.
Ausencia
presencia
primaria.

de reglas cumplidos los 16 aos en

de telarquia, define una amenorrea

Cuando una mujer ha tenido reglas durante algn

tiempo y posteriormente deja de tenerlas decimos que
tiene una amenorrea secundaria.

ETIOLOGIA
Anomalas genticas del aparato genital
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovrico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalmicas
Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides

Anomalas genticas del

aparato genital
Imperforacin del himen
Agenesia parcial o total de vagina (sind. de
Rokitansky-Kster-Hauser)
Feminizacin testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal
germinales)

(ausencia

de

clulas

Amenorreas de origen uterino

Destruccin irreversible del endometrio
Radiacin
Legrado uterino enrgico
Infecciones (TBC, otras)
Cauterizaciones

Sindrome de Asherman

Amenorreas de origen ovrico

Insuficiencia ovrica primaria
Falla ovrica precoz con dotacin folicular:
Sindrome de resistecia ovrica a LH y FSH
Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz).
Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y suprarrenal.

Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular:

Alteraciones cromosmicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc

Amenorreas de origen ovrico

Factor iatrognico
quimioterapia)

(castracin,

radioterapia,

Infecciones (poco frecuente)

Tumores del ovario (productores de andrgenos)
Sindrome de ovario poliqustico
Idioptica

Amenorreas de origen
hipofisiario
Tumores hipofosiarios
Benignos la mayora
Prolactinomas
Tumores productores de ACTH o GH

Craneofaringioma
Sindrome de silla turca vaca
Sindrome de Sheehan

Amenorreas de origen
hipotalmico
Se definen por exclusin
No
existe
alteracin
de
los
otros
compartimientos (tero ovario hipfisis)
Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH
(hipogonadotrficas)

Amenorreas de origen
hipotalmico
Causas
Psquica o stress
Desnutricin
Ejercicio extremo
Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)

Amenorreas de origen
suprarrenal y tirodeo
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hiperfuncin
suprarrenal
hipofisiario o suprarrenal)
Sindrome de ACTH ectpico

Hiper o hipotiroidismo

(de

origen

ESTUDIO

PRIMERO DESCARTAR CAUSAS

FISIOLOGICAS

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

P. Progesterona

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona +

PRL elevada

PRL y TSH normal

HIPOTIROIDISMO

HIPERPROLACTINEMIA
ANOVULACION

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona +

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe

un endometrio decidualizado:
Altos niveles de andrgenos (SOP)
Altos niveles de progesterona

ESTUDIO Etapa 1

El manejo de la pacientes anovulatorias ser con

progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10
das cada mes.
Anovulatorios cclicos

Si la paciente desea embarazo deber realizarse

una induccin de ovulacin.

ESTUDIO Etapa 2

AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Puede existir un problema en el rgano efector o

no haber estmulo previo con estrgenos.

ESTUDIO Etapa 2

AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PRUEBA

ESTUDIO Etapa 2

AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PROBLEMA
ORGANO EFECTOR O
TRACTO DE SALIDA

ESTUDIO Etapa 2

AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

FALLA
ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3

FALLA
ESTEROIDOGENESIS
Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel
ovrico o hipotlamo-hipofisiario.

Evaluar entonces niveles de FSH y LH:

FSH y LH niveles elevados
FSH y LH anormalmente bajos
FSH y LH normales

ESTUDIO Etapa 2

AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

FALLA
ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

MEDIR FSH y LH

BAJA

AMENORREA
HIPOFISIS
HIPOTALAMO

NORMAL

TAC
SILLA TURCA

ALTA

FALLA
OVARICA