HIPOTERMIA

Dra. Miriam Villada Mena

Nota de reconocimiento
Como base terica para fundamentar el Curso de
Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Mdicas, se han retomado algunas partes
de captulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje.
Sin embargo, es necesario aclarar que A. C. no es
responsable por el contenido de los textos de los
artculos que se publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines
educativos, dando testimonio y los correspondientes
crditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector,
la adquisicin de la obra completa por la riqueza de su
contenido.

hipotermia

Diagnstico
Historia de
exposicin al frio
Temperatura por
debajo de 35 C

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hipotermia
Accidental
Inducida
Pos paro (teraputica)
Enfermedades (infeccin, hipoglucemia,
insuficiencia adrenal, hipotiroidismo)
Grado

Temperatura C

Leve

32 35

Moderada

28 32

Severa

Menos de 28
4

hipotermia
Formas de medir la temperatura
Termmetro rectal
Termmetro esofgico (tercio inferior
del esfago, a 24 cm de la laringe)
Los termmetros estndar no censan por
debajo de 34 C
5

hipotermia

Manifestaciones clnicas de la
hipotermia accidental
LEVE

MODERADA

SEVERA

NEUROLOGIC
O

Confusin,
Problemas para
hablar,
alteraciones
del juicio,
amnesia

Letargia,
alucinaciones,
Perdida de loa reflejos
pupilares,
anormalidades EEG

Perdida de la
autorregulacin
cerebral,
disminucin d la
actividad EEG,
coma, perdida de
los reflejos
oculares

CARDIOVASCU
LAR

Taquicardia,
aumento del
gasto cardiaco
y RVS

Bradicardia progresiva
(no responde a
atropina), disminucin
del GC y TA. Arritmias
atriales y
ventriculares. Ondas J
de Osborn en el EKG.

Perdida de la TA y
GC. Fibrilacin
ventricular (< 28
C)
Asistolia (< 20 C)

Taquipnea
Broncorrea

Hipoventilacin,
disminucin del
consumos de O2 y

Edema pulmonar
Apnea

RESPIRATORI
O

Manifestaciones clnicas de la
hipotermia accidental
RENAL

MUSCULOESQUEL
ETICO

METABOLICO

HEMATOLOGICO

GASTROINTESTIN
AL

Atona de la vejiga,
orina fra

Diuresis fra

Oliguria,
disminucin de la
perfusin renal

temblores

Disminucin
de temblores
(< 32 C)
Rigidez
muscular

Pseudorigor
mortis el
paciente parece
muerto

Aumento del
metabolismo
hiperglucemia

Disminucin del
metabolismo,
hiper o
hipoglucemia

Hematocrito
aumentado,
disminucin de
leucitos,plaquetas,
coagulopatia, CID
leo, pancreatitis,
ulceras gstricas por
estrs, disfuncin

Monitoreo de laboratorios

Glucosa
Electrolitos sricos
Qumica sangunea
Pruebas de coagulacin
Fibringeno
Gasometra arterial y venosa
Acido lctico
Biometra hemtica
Enzimas cardiacas
Electrocardiograma
Placa de trax
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hipotermia

Alteraciones de laboratorio en hipotermia

Gases arteriales

Acidosis metablica o alcalosis

respiratoria o ambas

Electrolitos sricos

Hipercalemia y/o sin alteraciones

glucosa

Elevada o baja

Leucocitos y plaquetas Plaquetas bajas por secuestro del

bazo
Hemoglobina y
hematocrito

Elevados por hemoconcentracin. El

hto aumenta 2% por cada 1 C que
baje la temp.

Lipasa

Puede estar elevada

Tiempos de
coagulacin

Alargados, CID

Electrocardiograma

Prolongacin del PR, QRs y QT, ondas

J de Osborn, fibrilacin auricular,
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arritmias ventriculares

hipotermia
Marcadores bioqumicos que
predicen mal pronostico
Hipercalemia (10-12 mEq/L)
lisis
celular
Fibringeno < 50 mg/dL
trombosis
intravascular
Hiperamonemia (420mg/dL)
falla
hepatica

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Ondas J de Osborn en el
EKG

13

Artefactos electrocardiogrficos
por temblor excesivo

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Tratamiento de la hipotermia

ABC
Oxigenoterapia y/o Intubacin
Nebulizadores tibios

Reanimacin con cristaloides tibios (42 C)

Reanimacin cardiovascular avanzada (RCP)
Duracin indefinida (varias horas) hasta que la
temperatura sea mayor de 32-35 C
Uso de dopamina o norepinefrina

Colocacin de vas venosas perifricas y centrales

Evitar movimientos bruscos (arritmias
ventriculares)
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Tratamiento de la hipotermia

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Tratamiento de la hipotermia
Recalentamiento
1. Pasivo externo
1. Se usa en hipotermia moderada con sabanas calientes. (Subir 0.5
2 C)

2. Activo externo
1.

Combinacin de mantas calientes, almohadillas trmicas, calor

radiante, baos de agua tibia, o con aire caliente directamente
sobre la piel del paciente. Primero el tronco. (Subir 2 C)

3. Activo interno
1.

Puede ser utilizado solo o combinado con recalentamiento activo

externo (AER) en pacientes con hipotermia severa (<28 C) o
pacientes con hipotermia moderada que no responden a medidas
menos agresivas. Adems de la administracin IV de cristaloides a
40 a 42 C, tcnicas eficaces incluyen irrigacin del peritoneo o el
trax (a travs del espacio pleural) con cristaloides isotnicos
calentados, y el recalentamiento extracorpreo de sangre (ECMO)
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Tratamiento de la hipotermia severa

Irrigacin pleural
Se puede lograr mediante la colocacin de
dos tubos de toracotoma (36 a 40 fr) en uno
o ambos hemitrax .
Un tubo se coloca alto y anterior y el otro
colocado bajo y posterior en la cavidad
torcica.
Se usa solucin salina isotnica caliente a una
temperatura de 40 a 42 C se infunden 200300 ml a travs del tubo anterior y se deja
drenar posteriormente
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Tratamiento de la hipotermia severa

Irrigacin peritoneal
Infusin de 10-20 ml/kg de solucin
salina isotnica tibia (42 C)
Dejarla en la cavidad peritoneal por
20 minutos y despus sacarla
Se pueden usar hasta 6 litros por dos
catteres, uno para introduccin de
liquido y otro para drenaje.
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Tratamiento de hipotermia

Insulina: es inefectiva por debajo de 30 C

Manejo de arritmias
Las arritmias persisten hasta que el paciente
se recalienta
Se puede usar marcapaso en bradicardia
extrema
Ignorar las fibrilacin auricular con respuesta
ventricular lenta
La fibrilacin auricular es la mas comn
Iniciar protocolos de ACLS (2010)
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congelamiento
La congelacin es
una lesin inducida
por el fro intenso,
localizado.
El pie de inmersin
(Trench Foot) es
una lesin por fro
sin congelacin.

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Muerte celular inducida

por frio

Formacin de
cristales
extracelularmente

Los lquidos y
electrolitos
causan lisis de
las membranas
celulares con
posterior
muerte celular.

Formacin de cristales
intracelularmente

Mediado por el
tromboxano
A2, la
prostaglandina
F2-alfa, las
bradiquininas,
y la histamina

Isquemia
y
necrosis
del tejido.

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congelamiento

Clasificacin
primer grado es muy superficial y se caracteriza por un rea central
de la palidez y la anestesia de la piel rodeada por el edema.
segundo grado es reconocida por grandes ampollas que contienen
lquido claro rodeado por edema y eritema, se desarrolla dentro de
24 horas y se extiende hasta o casi hasta la punta de los dgitos. Las
ampollas pueden formar una escara, posteriormente dejandose al
descubierto aparece tejido de granulacin sano. No hay prdida de
tejido.
tercer grado se diferencia de segundo grado en que la lesin es
ms profunda y las ampollas son ms pequeas, hay hemorragia
ms proximal. La piel forma una escara negra en una a varias
semanas.
cuarto grado se extiende a los msculos y huesos, implica necrosis
tisular completa. La momificacin se produce en 4-10 das.
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congelamiento
Las zonas ms frecuentemente afectadas incluyen las orejas,
la nariz, las mejillas, el mentn, los dedos de manos y pies.
La congelacin de la crnea se ha reportado en personas que
mantienen sus ojos abiertos en contra de vientos muy fuertes
Los pacientes a menudo se quejan de fro, entumecimiento y
torpeza de la zona afectada
Antes del recalentamiento, la piel es insensible, blanca o de
color amarillo grisceo, dura y spera al tacto, las ampollas
que contienen lquido claro o sangrante se puede desarrollar
despus de la descongelacin, dependiendo de la
profundidad de la lesin.
En los casos de retraso en la presentacin a la atencin
mdica, las escaras u otros signos de necrosis de los tejidos
se puede observar.
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congelamiento
Las formas ms leves de lesin
incluyen:

congelacin superficial y pernio

25

congelamiento

Congelacin superficial
Parestesias localizadas
causadas por el fro que se
resuelven con el
recalentamiento. No hay dao
permanente al tejido.
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Pernio

congelamiento

Lesiones inflamatorias
localizadas que pueden resultar
de la exposicin aguda o
repetitiva a la humedad fra por
encima del punto de
congelacin.
Son edematosas, a menudo de
color rojizo o prpura, y pueden
ser muy dolorosa o pruriginosa.
Ms comn en las mujeres
jvenes, pero ambos sexos y de
todas las edades puede verse
afectada

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congelamiento

El pie de inmersin

Involucra dao a los nervios simpticos y

la vasculatura de los pies.
Fue descrita por primera vez en 1914
durante la guerra de trincheras de la
Primera Guerra Mundial.
Es el resultado de la exposicin
prolongada de los pies a una combinacin
de humedad y fro. Las botas de
ajustadas exacerban la lesin.
Pies y manos de vez en cuando, son de
color
rojo,
edematoso,
puede
ser
insensible o extremadamente doloroso, y,
a
menudo
cubierto
de
ampollas

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congelamiento
Estudios radiolgicos que ayudan
a determinar la extensin de la
Radiografas
Identificacin
lesin de fracturas
simples

Gammagrafa con
Tecnesio-99

asociadas o destruccin sea

Predice la viabilidad a largo plazo del

tejido afectado, con el objetivo de
permitir el desbridamiento temprano
o amputacin de tejido necrtico,
preservando el tejido viable

Resonancia magntica Identifica tejido viable e integridad

o angioresonancia
vascular
Identifica zonas de transicin

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congelamiento
Tratamiento prehospitalario

Colocar al paciente a un ambiente clido, tan pronto como sea

posible.
Siempre que sea posible colocarle un cojn o frula en la zona
afectada para minimizar el dao en el camino.
Quitarle la ropa mojada.
Evite caminar sobre los pies congelados, lo que puede aumentar el
dao tisular. Si es necesaria la evacuacin a pie, no recaliente los pies
antes de caminar.
No recaliente el tejido congelado si hay una posibilidad de que se
vuelva a congelar antes de llegar a la atencin definitiva. Esto dara
lugar a dao tisular grave.
Si se intenta realizar el calentamiento pre-hospitalario, las opciones
incluyen:
Colocacin de la zona afectada en agua tibia (no caliente) o
calentndola utilizando el calor del cuerpo (por ejemplo, la
colocacin de dedos congelados en las axilas).
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No frote las reas congeladas en un intento de calentarlos, lo que

congelamiento
Tratamiento hospitalario
Recalentamiento
Inmersin de la zona afectada en agua caliente a 37 a 39 C , idealmente en
un remolino.
Las temperaturas ms altas no calientan la zona lesionada ms rpido y hacen
que el proceso de calentamiento sea mucho ms doloroso.
El calor seco es difcil de regular y no se recomienda .
Descongelacin
Es generalmente completa cuando el tejido es de color rojo o prpura y suave
al tacto . Esto por lo general toma 15 a 30 minutos.
El recalentamiento del tejido congelado puede ser doloroso. Dejar analgesia
adecuada , por lo general los opioides.
Trombolisis
La administracin de heparina intravenosa junto con cualquier activador tisular
del plasmingeno (tPA ) iintravenoso o intraarterial
Disminuye el porcentaje de amputacin de dedos
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congelamiento
Tratamiento hospitalario
Cuidado de la quemadura
Mantener una tcnica asptica durante el tratamiento de la herida
Aplicar una gasa no adherente como la primera capa de apsito
Sabanas estriles
Inserte algodn estril entre los dgitos para evitar la maceracin
del tejido
Evite vendajes oclusivos
Mantenga las heridas abiertas inmediatamente despus de un bao
de agua o el tratamiento de hidromasaje y dejar que se sequen
antes de aplicar cualquier cobertura
Profilaxis contra ttanos
Antibiticos profilcticos (es controversial)
Geles tpicos de aloe o tabletas de ibuprofeno
Valoracin quirrgica y reconstructiva
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Complicaciones

congelamiento

Dao neurovascular perifrico

Vasoespasmo (al exponerse al frio)
Infeccin o gangrena (amputacin tarda)
Dolor y parestesias que duran semanas o meses
Sensacin de descargas elctricas
Esta contraindicado volverse a exponer al frio
por 6-12 meses
A largo plazo: formacin de escaras,
deformacin de la extremidad, atrofia de tejido,
artritis, deformacin sea, neuropata crnica
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