Anlisis de Causa Raz

5 Porqus?
(Five whys?)

Los errores suceden

Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1

En 1931 Herbert William Heinrich publico sus conclusiones despus de analizar
550,000 accidentes laborales, y encontr que exista una constante entre accidentes
fatales, de mediana gravedad y ligeros de 300:29:1, es decir de 300 incidentes: 29
son de mediana gravedad: 1 es fatal. En conclusin, es muy til analizar la
frecuencia de eventos no graves para detectar problemas organizacionales e
intervenir antes de que sucedan eventos graves.
Per Bak (q.e.p.d) escribi un libro que profundiza en esta rea, titulado Como
Trabaja la Naturaleza: La ciencia de la Criticalidad Auto organizada (1996), su
teora establece que sistemas de muchos tipos puede encerrar por si solos un
estado susceptible a disturbios (o propensos a ellos). Cuando ocurre un disturbio
el evento resultante y la magnitud de este evento esta determinado por el estado
del sistema, no por la naturaleza del evento inicial.
Esto suena complejo, pero veamos lo que realmente significa considerando un
simple ejemplo:

Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1

Esta trabajando en un andamio a 20 metros, accidentalmente se le
cae un martillo:
El martillo cae, y bota pero no sale del andamio.
El martillo, bota y cae del andamio, no hay nadie trabajando bajo
el y el martillo cae al suelo sin consecuencias.
El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador,
afortunadamente tenia su casco y no le provoca lesiones serias.
El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se
haba quitado el casco para rascar su cabeza, le provoca una lesione seria.

El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se

haba quitado el casco, por el golpe pierde balance y golpea de
espalda contra un panel elctrico, el panel debera estar
desenergizado, por un error desenergizaron uno 10 metros adelante, el
trabajador se electrocuta.

Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1

Este es un ejemplo inventado, pero ilustra el punto: El mismo evento inicial puede
tener diferentes resultados y con diferente severidad, estos resultados dependen
completamente de el estado del sistema. Estos son los mismo datos de Heinrich
(300:29:1).
En el ejemplo anterior, podemos observar que la causa de la severidad alta o baja
desencadenada por el mismo evento, pueden no tener relacin alguna. Esto
contrasta con el punto de vista de muchos profesionales de la seguridad que
promueven que la causa raz es la misma para un evento con severidades diferentes.
Ahora podemos entender, que para limitar la ocurrencia de eventos de algn tipo de
severidad es necesario corregir, comportamientos y condiciones que propician el
inicio de dichos eventos.
Tomando como base este mismo estudio sobre seguridad laboral, podemos deducir
en mbitos de calidad, que en nuestro entorno estn ocurriendo eventos no graves
que se quedan sin atacar puesto que nos enfocamos a aquellos que consideramos
graves, porque provocan: Paros de lnea, embarques perdidos, quejas de clientes.
Sin embargo, estos pequeos eventos (los 29) por su repetibilidad potencialmente
se convertirn en los (1) que tendremos que solucionar.

Eventos de consecuencias menos serias.

Los eventos que tienen consecuencias serias son aquellos que evidentemente no
fuimos capaces de prevenir, por tal razn ahora movilizan un numero amplio de
recursos en busca de una solucin.
Es comn que durante un anlisis surjan mltiples eventos que no son la causa del
evento que nos ocupa, o que tienen consecuencias menos serias.
Estos eventos no deben ser pasados por alto. Son un indicador claro de que
tenemos fallas en nuestro sistema que no fueron consideradas o que cremos
menos severas.
Un gran numero de eventos con consecuencias menos serias pueden
desencadenar en una mayor. Hay que actuar sobre ellos.
Que hacer con ellos?
No es recomendable simplemente olvidarlos. Tarde o temprano nos alcanzaran,
priorizar es recomendable, planificar actividades que nos ayuden a eliminarlas nos
evitara problemas posteriores y nos ayudara a continuar trabajando en el evento
que nos ocupa.

No intente arreglar el problema solo,

seguramente, no elegir la mejor opcin.

No se dejara llevar por el yo creo sin

considerar las causas reales.

Fases del Anlisis de Causa Raz

Investigacin
Durante esta etapa se rene toda la informacin que nos ayuda a
entender el problema

Anlisis
Durante esta etapa se analiza la informacin obtenida

Decisin
Durante esta etapa se acta basndonos en el anlisis de la
informacin reunida.

Anlisis de Causa Raz

Rena al equipo natural
El equipo natural es el grupo de personas dueos del proceso en el que se
encuentra el problema que hay que resolver.

Anlisis de Causa Raz

Rena al equipo tcnico
El equipo tcnico. aquellos que conocen o tienen informacin que nos ayude a
comprender y solucionar el evento. Pregntese que me aporta, si al menos existe un
punto de aporte, es correcto que este ah.

Anlisis de Causa Raz

Conoce tu problema!
Debes entender el problema.
Existe mas de un problema ?
Defnelo bien !

Anlisis de Causa Raz

Si no lo puedes
decir de manera
simple, no
entiendes el
problema.

Anlisis de Causa Raz

Antes de iniciar recuerda:

No lo tomes personal
No es casera de brujas
No se trata de intimidar

No nos interesa el quien?, si no el, Porque?

Anlisis de Causa Raz

Error de operador !
Si sucede, pero . . .
Es

utilizado como causa raz muy seguido.

Es utilizado como una salida fcil

Pregunte: Si el operador
fuera reemplazado,
podra otra persona
cometer el mismo error?

Si es as, entonces el problema esta en el proceso!!

Anlisis de Causa Raz

Anlisis de Causa Raz

5 Porqus?
(Five whys?)

5 Porqus?
La tcnica de los 5 Porqus? fue desarrollada originalmente por Sakichi Toyoda, es
un mtodo basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causaefecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqu es
determinar la causa raz de un defecto o problema.
Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durante la evolucin de sus
metodologas de fabricacin, que luego culminaran en el Toyota Production
System (TPS). El arquitecto del sistema de produccin de Toyota, Taiichi Ohno,
describi el mtodo de 5 porqus como La base del acercamiento cientfico de
Toyota repitiendo porqu cinco veces, la naturaleza del problema as como su
solucin llegan a estar claras Esta tcnica se usa actualmente en muchos
mbitos, y tambin se utiliza dentro de Six Sigma.

5 Porqus?

Describa el problema claramente e inicie.

Todas las ideas son validas, no descarte ninguna hasta comprobarla y aun despus de ser
descartada podra servir en anlisis posteriores. Asuma el control del debate de tal forma que no
se pierda el enfoque del problema, en el transcurso de la lluvia de ideas pueden surgir otros
problemas, tome nota y agende a otra fecha para tratar el problema surgido.

5 Porqus?
El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este
mtodo. Partimos de un postulado:
Llegue tarde al trabajo. (Describimos el problema)
1.-Porqu llegue tarde al trabajo?
Porque el carro no encendi.
2.-Porqu el carro no encendi?
Porque la batera no tiene carga.
3.-Porqu la batera no tiene carga?
Porque se quedo la luz interior encendida.

5 Porqus?

PRECAUCION
Anlisis de causa raz bajo
construccin.
No se permiten acciones
correctivas!

5 Porqus?
4.-Porqu se quedo la luz interior encendida?
Porque se quedo la puerta abierta.
5.-Porqu se quedo la puerta abierta?
Porque los nios jugaron en el carro.

5 Porqus?

Compruebelo!

Funciona al revs?

Los nios jugaron en el carro!

Eso causo que . . .?

Se quedo la puerta abierta.

Eso causo que . . .?

Luz encendida toda la noche.
Batera descargada.

Eso causo que . . .?

Eso causo que . . .?

No encendi el carro.

Eso causo que . . .?

Evento: Llegue al trabajo a tiempo.

5 Porqus?
Pregntate.
Tengo control sobre la causa raz?
Si la respuesta es si, entonces preguntaPorque?
Los nios jugaron en el carro
6.-Porqu los nios jugaron en el carro?
Porque no puse seguro a las puertas.
Evidentemente, este ejemplo podra seguir con ms preguntas. Esto sera correcto,
ya que el "cinco" en la tcnica de los "Cinco Porqu" no es fijo, sino ms bien una
incitacin a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raz.

La tcnica de los 5 porqus es una

mas de las herramientas utilizadas
dentro del anlisis de causa raz, muy
utilizado por su sencillez y rapidez.
Suerte en tu anlisis!!!!
Uno de los mayores peligros
para el cambio y la mejora son
los expertos mal enfocados
(Vctor H. Olgun)