APENDICITIS AGUDA

HISTORIA

APENDICITIS AGUDA

SU EXISTENCIA ESTA DESCRIPTA DESDE LOS EGIPCIOS

DIBUJADO POR PRIMERA VEZ POR LEONARDO DA VINCI AO 1500
CAPRI LO DESCRIBE EN 1524
ANDRES VESALIO, LA DESCRIBE EN SU OBRA DE HUMANIS
CORPORIS EN 1543
EN 1710 VERHEYEN LA LLAMA POR PRIMERA VEZ APENDICE
VERMIFORME
EN 1735 CLAUDIS AMYAND REALIZA POR PRIMERA VEZ UNA
APENDICECTOMA
3

APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
EN 1886 REGINALD FITZ,
PATLOGO Y PROFESOR DE
MEDICINA DE HARVARD
TIENE EL CRDITO DE
DESCRIBIR LOS SNTOMAS
Y SIGNOS Y ACUAR EL
TERMINO DE APENDICITIS
EN LA REUNIN DE LA
ASOCIACIN DE MDICOS
AMERICANOS CELEBRADA
EN WASHINGTON, D.C. EN
1886.

APENDICITIS AGUDA
HISTORIA
EN 1889 CHARLES
MCBURNEY,
CIRUJANO
ESTADOUNIDENSE
ESCRIBE EL PUNTO
MXIMO DEL DOLOR
Y 5 AOS MAS
TARDE PUBLICA SUS
CASOS Y PROPONE
SU INCISIN.
5

APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIN
APNDICE VERMIFORME ES UN TUBO
CIEGO DE 2 A 20 CM. DE LONGITUD, 3 A
6 MM. DE DIMETRO Y CON BASE EN LA
CONFLUENCIA DE LAS TENIAS
COLNICAS EN EL CIEGO.
LA PUNTA DEL APNDICE CECAL SE
PUEDE ENCONTRAR:
RETROCECAL (65%), PLVICA (30%) O EN
OTRAS POSICIONES.

ANATOMIA
posteromedial del ciego
Mide aproximadamente 1-30 cm:
7-8 cm.
Fijacin: por su meso apndice.

SU BASE:
TENIA EPIPLICA
TENIA MESOCLICA
TENIA LIBRE
7

APENDICITIS AGUDA

Variaciones en su posicin

a. 30%

b. 65%

c. 2%

d. <1%

A) EN LA PELVIS MENOR; B) RETROCECAL; C) PREILEAL; D) RETROILEAL.

Anterior:

Posterior:

Ileal

Subcecal

Preilieal

Retrocecal

Plvica

Retroclica

APENDICITIS AGUDA

10

HISTOLOGIA
La pared esta compuesta
por:

Mucosa (misma que la colnica)

Submucosa
(rico en tejido linfoide)

Muscular (circular y longitudinal)

Serosa.

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FUNCIONES DEL APENDICE

Eliminacin de grmenes y toxina.
Secrecin interna.
Fusin hormonal peristltica.
Papel lubricante por su secrecin
dentro del intestino que completa la
peristltica hormonal.

12

APENDICITIS AGUDA

13

irrigacin: arteria apendicular rama ileocolica, rama de la

mesenterica sup..

DRENAJE VENOSO tributarias Vena mesentrica superior.

14

APENDICITIS AGUDA
VASCULARIZACIN APENDICULAR
LA ARTERIA APENDICULAR CORRE POR EL BORDE LIBRE DEL
MESENTERIO DEL APNDICE CECAL Y ES RAMA DE LA
ARTERIA ILIEOCOLICOBICECOAPENDICULAR RAMA DE LA
ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR.
LA VENAS DRENAN PARALELAS A LAS ARTERIAS .
EL MESENTERIO ES CONTIGUO AL MESENTERIO DEL
INTESTINO DELGADO Y PASA DETRS DEL ILEON.
EL APNDICE CECAL TIENE GRAN CANTIDAD DE FOLCULOS
LINFTICOS.

15

DEFINICION
INFLAMACIN AGUDA DEL APNDICE CECAL, QUE EN
GENERAL ES CAUSADA POR OBSTRUCCIN DEL LUMEN
POR FECALITOS, TEJIDO LINFOIDE HIPERPLSICO,
PARSITOS O TUMORES
ES UNA URGENCIA QUIRRGICA, DADO EL RIESGO DE
EVOLUCIONAR A GANGRENA CECAL, POSTERIOR
PERFORACIN Y PERITONITIS FINAL

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APENDICITIS AGUDA
INTRODUCCIN
CORRESPONDE LA CAUSA MAS FRECUENTE
DE ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO.
EL RIESGO DE DESARROLLAR APENDICITIS
EN ALGN MOMENTO DE LA VIDA ES DE
10%
SE PRESENTA CON MAYOR INCIDENCIA EN
PERSONAS ENTRE 10 Y 30 AOS
HOMBRE / MUJER 3:1

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APENDICITIS AGUDA
EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA ES POCO FRECUENTE,
SIN EMBARGO, CURSA CON MS COMPLICACIONES.
LA MORTALIDAD EN CASOS TEMPRANOS ES DE 0.3%,
LA CUAL SE TRIPLICA EN CASOS COMPLICADOS CON
PERFORACIONES
(1-3%)

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APENDICITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: 10/10000 PACIENTES POR AO
SEGMENTO ETARIO DE MAYOR FRECUENCIA: 20-40
AOS (PROMEDIO: 31,3 AOS)
HOMBRE: MUJER=2:1
1% DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
TOTALES SON APENDICETOMAS
DIAGSTICO ERRADO MS FRECUENTE EN LA
MUJER (22.25 VS. 9.3%)
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

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APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGA
OBSTRUCCIN DE LA LUZ DEL APNDICE

FECALITOS
HIPERPLASIA LINFOIDE
SEMILLAS
PARSITOS
CUERPOS EXTRAOS
TUMORES (CARCINOIDES)

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APENDICITIS AGUDA

21

APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGA
OBSTRUCCIN
SECRECIN DE LA LUZ DE LA MUCOSA DEL
APNDICE PRODUZCA UN AUMENTO DE LA
PRESIN INTRALUMINAL
ESTASIS VENOSO
AUMENTA >35MMHG LA PRESIN
INTRALUMINAL SE PRODUCE ISQUEMIA E
INFLAMACIN DE LA PARED APENDICULAR

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APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGA
DESPUS DE LA ISQUEMIA E INFLAMACIN
HAY COLONIZACIN E INVASIN
POLIMICROBIANA POR BACILOS GRAM (-) Y
ANAEROBIOS EN MAS DEL 60% DE LOS
CASOS
LA ISQUEMIA E INFLAMACIN PUEDE
PROGRESAR HASTA ABARCAR EL ESPESOR
TOTAL DEL APNDICE, LO QUE PRODUCE
PERFORACIN, FORMACIN DE ABSCESO
PERIAPENDICULAR Y PERITONITIS.

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APENDICITIS AGUDA

Obstruccin de luz
apendicular

Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana

Perforacin

60% POR FECALITOS

40-35% OBSTRUCCIN
POR HIPERPLASIA LINFOIDE
4% POR CUERPOS
EXTRAOS
1% ESTENOSIS O TUMORES
APENDICULARES O
CECALES

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

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APENDICITIS AGUDA

25

APENDICITIS AGUDA

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APENDICITIS AGUDA

Bacteriologa de la Apendicitis

80% E. COLI
70% B. FRAGILIS
40%

PSEUDOMONA
SPP

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Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

APENDICITIS AGUDA
ESTADIOS APENDICULARES

APENDICITIS AGUDA EDEMATOSA (CATARRAL)

EDEMA DE LA MUCOSA

APENDICITIS AGUDA FLEGMONOSA (SUPURATIVA)

ABSCESOS DE LA PARED, LESIONES ISQUMICAS DE LA
MUCOSA

APENDICITIS AGUDA NECRTICA (GANGRENOSA)

TROMBOSIS DE LOS VASOS DEL MESOAPNDICE,
HEMORRAGIA Y PRESENCIA DE ULCERACIN Y NECROSIS
DE LA MUCOSA

APENDICE PERFORADA, 17-26% DE LOS APNDICES

EXTRAIDOS Y DE ASPECTO NORMAL TIENE ALTERACIONES
HISTOPATOLGICAS

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APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda edematosa (catarral)

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APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda flegmonosa Supurada

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APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda necrtica (Gangrenosa)

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 CLNICA:

APENDICITIS AGUDA

EPIGASTRALGIA QUE A LAS 4-6 HR MIGRA A

FID (50%)
90- 75% HIPOREXIA
70% NUSEAS Y VMITOS
10% DIARREA (MS FCTE EN NIOS)
25% INICIA CON DOLOR EN FID SIN
SNTOMAS VISCERAL ANTERIOR
ANOREXIA
ESTREIMIENTO

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 SIGNOS

APENDICITIS AGUDA

FIEBRE < 38 C
DIFERENCIA AXILO RECTAL > 1 C (?)
PUNTO DE MCBURNEY +
BLUMBERG LOCALIZADO +
HIPERESTESIA CUTNEA

NINGUNO SUPERA
EL 90% DE
SENSIBILIDAD

ROVSING +
PSOAS +
OBTURADOR +
TACTO RECTAL

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Scheins Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer Verlag Heidelberg.
Chapter 22 pp 189-197

33

Puntos Apendiculares

A: Punto de McBurney
B: Punto Lanz
C: Punto de Morris

C
A
B
34

SIGNO DE MC BURNEY

SIGNO DE
BLUMBERG:
presin suave y profunda con la punta de los dedos unidos
cubriendo unos 2 cm, para luego y sbitamente retirar
la mano observando si la maniobra produce dolor
agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal
irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese
dolor.

35

SIGNO DE ROSVING:
LA PRESIN EN EL LADO IZQUIERDO SOBRE UN PUNTO
CORRESPONDIENTE AL DE MCBURNEY EN EL LADO DERECHO,
DESPIERTA DOLOR EN ESTE (AL DESPLAZARSE LOS GASES
DESDE EL SIGMOIDES HACIA LA REGIN ILEOCECAL SE
PRODUCE DOLOR POR LA DISTENSIN DEL CIEGO).

36

SIGNO DE PSOAS:
SIGNO DE COPE (DEL PSOAS): AUMENTO DEL DOLOR EN FOSA
ILIACA DERECHA AL REALIZAR LA EXTENCIN ACTIVA DE LA
CADERA DERECHA.

37

SIGNO DEL OBTURADOR

DOLOR EN ROTACIN INTERNA DEL MID,
APENDICE PLVICO.

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APENDICITIS AGUDA

LABORATORIO:
HEMOGRAMA: VARA CON LA EDAD
LEUCOCITOSIS 10000-18000/ML
>15000 PROBABILIDAD 70%
AUSENCIA NO DESCARTA DIAGNSTICO!!
ORINA COMPLETA: PATOLGICO EN UN 25%, DESCARTAR
ITU
ELP, FX RENAL

1)
2)
3)
4)

IMAGENOLOGA:
ECOGRAFA
RX ABDOMEN SIMPLE
TAC
RMN (S= 97-100%; E=92-93,6%)

39

IMAGENOLOGA

APENDICITIS AGUDA

RX ABDOMEN SIMPLE

- PRESENCIA DE APENDICOLITO
- GAS EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO.
- DEFORMIDAD DEL GAS DEL CIEGO Y COLON ASCENDENTE POR
PRESENCIA DE UNA MASA INFLAMATORIA A ESTE NIVEL.
- ILEO LOCALIZADO, CON PRESENCIA DE GAS EN CIEGO Y
RESTO DEL COLON .
- LTIMAMENTE SE HA DESCRITO OTRO SIGNO QUE SERA DE
UNA ALTA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD EN LOS CASOS DE
APENDICITIS
QUEConcepts
ES LA
CARGA
FECALRadiologic
EN ELClinics
CIEGO
Rybkin
A, Thoeni R. Current
in Imaging
of Appendicitis.
of North
(FECAL
LOADING)
O
ACMULO
DE
DEPOSICIONES
EN
LA
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
REGIN CECAL.

40

SIGNOS RADIOLOGICOS

Perdida de la lnea pre peritoneal

Escoliosis de
convexidad
izquierda
41

SIGNOS RADIOLOGICOS
Aire extraluminal,
neumatosis del apndice

Fecalitos o apendicolitos, pudiendo ser nicos o mltiples

42

SIGNOS RADIOLOGICOS
Neumatosis de
apndice cecal,
presencia de aire
rodeando la pared
apendicular

Perdida de
la sombra
del Psoas

43

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se

observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading

con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).
44

APENDICITIS
ECOGRAFIA
ABDOMINAL:

AGUDA

- NORMAL:

IMAGEN TUBULAR, CIEGA, LAMINADA, MENOR

DE 7MM DE DIMETRO AL EFECTUAR UNA MXIMA
COMPRESIN ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR
ECOGRFICO. PAREDES 2-3 MM

45

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

 USG ABDOMINAL
HALLAZGOS:
APENDICITIS

AGUDA

- AUMENTO DEL DIMETRO APENDICULAR, ASOCIADO A CAMBIOS

INFLAMATORIOS DEL TEJIDO ADIPOSO ADYACENTE, EL QUE SE
APRECIA HIPERECOGNICO Y NO COMPRESIBLE
- APENDICOLITOS SE PUEDEN OBSERVAR EN UN 30% DE LAS
APENDICITIS Y ESTN ASOCIADOS A UN MAYOR RIESGO DE
PERFORACIN

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

46

APENDICITIS AGUDA

USG ABDOMINAL:

- CON DOPPLER COLOR SE PUEDE OBSERVAR UN AUMENTO DE LA

VASCULARIZACIN INTRA Y PERIAPENDICULAR, SIENDO MUY
TIL CUANDO LOS DIMETROS NO SE ENCUENTRAN
ALTERADOS.

Apndice aumentada de dimetro con aumento del

flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el

apendicolito en la imagen A (flecha)

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

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 TAC

APENDICITIS AGUDA

- NORMAL:

PAREDES FINAS, NO MAYORES DE 3 MM, CON

UN DIMETRO TRANSVERSO MENOR DE 7 MM

48

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

APENDICITIS AGUDA

TAC: ALTERACIONES PARA

APENDICITIS:

APNDICE DISTENDIDO CON DIMETRO

TRANSVERSO MAYOR A 6-7 MM, POR LO
GENERAL DE UBICACIN RETROCECAL,
SIEMPRE TENIENDO EN CUENTA LAS
LOCALIZACIONES MENOS FRECUENTES.
PRESENCIA DE APENDICOLITO.
ENGROSAMIENTO PARIETAL QUE REALZA CON
EL MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO.
CAMBIOS INFLAMATORIOS
PERIAPENDICULARES.
ADENOPATAS PERICECALES.
Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)
conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)

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APENDICITIS AGUDA

CT muestra la pared apendicular engrosada que se

realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apndice inflamado de

ubicacin intraplvica (flechas blancas).

50

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

APENDICITIS AGUDA

51

 DIAGNSTICO
APENDICITIS
DIFERENCIA:

AGUDA

GASTROINTESTINAL
- LINFAADENITIS MESENTRICA
- DIVERTCULO DE MECKEL
- UP PERFORADA, DIVERTICULITIS Y COLECISTITIS

UROLGICO
- PNA
- CLICO URETERAL

GINECOLGICO
- EPI
- EMBARAZO ECTPICO
- QUISTES OVRICOS
- TORSIN DE OVARIO
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

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APENDICITIS AGUDA

PREOPERATORIO

- REPOSICIN HDRICA
- CORRECCIN HIDROELECTROLTICA
- VERIFICAR DIURESIS
- TRATAMIENTO ANTIPIRTICO
- INICIAR TRATAMIENTO ATB

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Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

COMPLICACIONES

PREOPERATORIAS
Perforacin
apendicular
Peritonitis
generalizada
Choque sptico
Absceso
intraabdominal

Plastrn apendicular
Forma de evolucin del apendicitis en
el cual el apndice se engloba en los
tejido vecino, as el proceso infeccioso
se circunscribe, se presenta como una
masa dura y dolorosa. Puede producir
obstruccin intestinal.

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APENDICITIS AGUDA

APENDICECTOMA ABIERTA
- MC BURNEY
- ROCKY- DAVIS
- FOWLER-WEIR

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
- MENOR DOLOR POSTOPERATORIO
- MENOR PROBABILIDAD DE INFECCIN DE HERIDA
OPERATORIA
- MENOS DAS DE HOSPITALIZACIN
- SE BENEFICIAN SOBRE TODO MUJERES EN EDAD FRTIL CON
LAP DG: 30% NO PRESENTA SIGNO VISIBLES DE AA
- MAYOR TIEMPO OPERATORIO, MAYORES COSTOS DE CIRUGA
- 3 VECES MS PROBABLE APARICIN DE ABSCESO
INTRAABDOMINAL

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 PRONOSTICO:

APENDICITIS AGUDA

IMPORTANTE BAJA EN LA MORTALIDAD EN EL SIGLO PASADO: 1939

= 9.9/100000; 1986 = 0.27/100000
MORTALIDAD
APENDICECTOMA EN AA NO PERFORADA 0,06%
EN APENDICITIS PERFORADA 2-3%
EN > 60 AOS LLEGA AL 15%
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE: 1 SEPSIS NO CONTROLADA, 2 TEP
COMPLICACIONES TARDAS: RARAS
- OBSTRUCCIN INTESTINAL
- HERNIA INGUINAL 3 VECES MS FRECUENTE EN
APENDICECTOMIZADOS
- HERNIA INCISIONAL: PARAMEDIANA > MC BURNEY
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136

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COMPLICACIONES
1ER DA POSTOPERATORIO:
HEMORRAGIA.
EVISCERACIN POR MALA TCNICA.
2DO 3ER DA POSTOPERATORIO:
DEHISCENCIA DEL MUN APENDICULAR.
ATELECTASIA; NEUMONA.
4O O 5O DA POSTOPERATORIO
INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA.
7O DIA POSTOPERATORIO:
ABSCESO INTRAABDOMINAL.
10O DIA POSTOPERATORIO:
ADHERENCIAS.
15O DIA O MS:
BRIDAS

57

58

Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236.
2003.

GRACIAS
59