Diseo de un Sistema de Triage

Hospitalario

Introduccin
Los servicios de emergencia hospitalarios son unidades diseadas
para proporcionar tratamiento mdico altamente especializado, con
disponibilidad inmediata de recursos especiales a pacientes que
requieran (o necesiten) cuidados de emergencia, a cualquier hora del
da o de la noche, esto ha derivado en un aumento en la afluencia de
pacientes a nivel mundial desde el siglo pasado por lo que es muy
importante evitar la saturacin, aglomeracin o esperas prolongadas
para la atencin inicial y realizacin de pruebas diagnosticas que dan
lugar a la sobre carga de los servicios de laboratorio y radiologa,
aumento de las listas de espera y prdida de productividad; este
fenmeno ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar una
primera valoracin del paciente, para poder priorizar su atencin y
ubicarlo correctamente dentro del servicio de emergencia. Este
proceso de primera valoracin recibe el nombre de "triage".

Como ingresan los pacientes

al servicio de emergencia?
En la prctica actual en
Venezuela, el principio de
seleccin de pacientes en la
emergencia no se emplea en
forma constante, como proceso
formal o informal para
determinar cual de los
pacientes requiere los cuidados
ms urgentes
Por tal motivo se plantea este
sistema de triage hospitalario,
buscando con ellos fortalecer y
adecuarse a las nuevas
exigencias y necesidades de la
atencin mdica de
emergencia.

Objetivo general
Proporcionar la
capacitacin al
personal de servicio
de emergencia en
todos los hospitales
pblicos y privados
establecidos o que
se establezcan en
el pas

Objetivos especficos
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una
enfermedad que pone en peligro su vida.
Realizar una evaluacin exacta de triage y asignar una
categora de clasificacin basada en la evaluacin del
paciente
Poseer los conocimientos para dar prioridad a los
pacientes sobre la base de la presentacin clnica y
asignarlos a un rea apropiada del servicio de
emergencia.
Determinar el rea de tratamiento ms adecuado para
los pacientes que acuden a los servicios de emergencias
o el centro hospitalario ms adecuado para los pacientes
atendidos por los servicios de emergencias.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de
los servicios de emergencia.

Objetivos especficos
Poseer los conocimientos necesarios y protocolos de
procedimiento para as dar inicio a las intervenciones
apropiadas de enfermera
Permitir la evaluacin continua de los pacientes.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y a sus
familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos
de espera.
Proporcionar informacin que permita conocer y comparar
la casustica de los servicios de emergencias (urgencia y
complejidad de las patologas que se atienden), con la
finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestin.
Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que
atienden las emergencias, independientemente del
tamao, estructura o ubicacin de los centros
asistenciales.

Principios de clasificacin
El concepto de triage
(categorizacin o
clasificacin) fue
desarrollado por el barn
Jean D. Larrey, jefe mdico
de los ejrcitos de
Napolen (1766 1842),
quien a partir de su
experiencia con heridos en
combate estableci que la
base racional para atender
emergencias reside en
establecer prioridades;
basadas en la severidad y
en el pronstico de la
enfermedad; utilizando los
recursos disponibles.

Tipos de triage
Existen diferentes formas de
triage:
Triage estructurado. Se lleva a
cabo a partir de escalas
vlidas, tiles, relevantes y
reproducibles. Actualmente
existen 5 sistemas de triage
estructurado: ATS
(Australasian Triage Scale), el
CTAS (Canadian Triage and
Acuity Scale), el MTS
(Manchester Triage Scale), el
ESI (Emergency Severity
Index) y el MAT (Model
Andorr de Triatge).
Triage avanzado.
Triage multidisciplinario.

Escala de triage hospitalario

en Venezuela
El diseo propuesto se
origina del Modelo Andorrano
de Triage (MAT) y del Sistema
Espaol de Triage (SET); que
se conoce como sistema
estructurado de triage y
toma de la experiencia
internacional para la
clasificacin en 5 categoras
o prioridades.

Prioridad
Prioridad
Prioridad
Prioridad
Prioridad

1
2
3
4
5

(critico)
(severo)
(moderado)
(leve)
(no urgente)

Triage hospitalario
Prioridad 1 (critico).
critico Se
reserva para situaciones
con riesgo vital, como un
paro cardiorespiratorio o
un coma.
Requiere maniobras de
reanimacin?
Va area permeable?
Esta respirando?
Tiene pulso?
Fue intubado en el rea
prehospitalaria?
Oxigenacin tisular
suficiente?

Triage hospitalario
Prioridad 2 (severo).
severo
Incluye situaciones de
emergencia o muy
urgentes, de riesgo vital
previsible, cuya resolucin
depende radicalmente del
tiempo. Es el caso de un
infarto de miocardio, una
fractura de fmur. El
tiempo mximo calculado
para ser visitado por un
mdico es < 10 minutos.

Triage hospitalario
Prioridad 3
(moderado).
moderado Est
destinado a las
situaciones de
urgencia de potencial
riesgo vital: una
fractura de cbito y
radio, fiebre alta, etc.
El mdico debe
atender al paciente en
menos de 30 minutos.

Triage hospitalario
Prioridad 4 (leve).
Engloba situaciones
de menor urgencia,
que pueden ser
complejas, pero sin
riesgo vital potencial,
en las que la visita
mdica puede
demorarse hasta 60
minutos
(traumatismos
menores, dolor ligero).

Triage hospitalario
Prioridad 5 (no urgente).
Se refiere a situaciones no
urgentes que permiten
una demora en la atencin
o que pueden ser
programadas, sin riesgo
para el paciente, como
puede ser un catarro de
vas respiratorias altas o
incluso la demanda de un
trmite administrativo,
puede demorarse dos
horas

Como se realiza el triage

Para conseguir una clasificacin esta se basa en la
naturaleza del problema del paciente y la necesidad
de una intervencin mdica, determinado por el
personal de triage.
El tiempo descrito para la atencin mdica para cada
categora de clasificacin se refiere a la duracin
mxima que el paciente debe esperar para su
atencin y tratamiento.
Deben basarse en las necesidades individuales del
paciente de atencin y no deberan verse afectados
por las cargas de trabajo, criterios de rendimiento,
incentivos financieros o sistema organizativo.
Todos los pacientes deberan asignrsele una
categora de clasificacin de acuerdo con su motivo
de consulta.
La clasificacin debe basarse en datos objetivos y
datos subjetivos

Proceso de triage
La evaluacin del paciente
debe ser breve y sin demora,
el propsito de este proceso
es recoger suficiente
informacin sobre su estado
para poder tomar una
decisin sobre su gravedad.
El objetivo debe ser someter
a todos los pacientes a una
evaluacin inicial a los 5
minutos como mximo al
llegar al servicio de
emergencia y asignar al
paciente un nivel especifico
de gravedad.

Datos objetivos
Evaluacin primaria registro
de patrones funcionales:

Va area
Respiracin
Circulacin
Estado de consciencia
Determinacin del nivel de
dolor
Compromiso neurovascular
Compromiso psiquitrico
Compromiso ocular
Factores de riesgo para
sufrir enfermedad o lesin

Va Area
Prioridad
1

Adulto
Obstruida
Parcialmente
obstruida

Va area permeable

Va area permeable

4
5

Va area permeable
Va area permeable

Peditrico
Obstruida
Parcialmente
obstruida con severo
distrs respiratorio
Permeable
Parcialmente
obstruida con
moderado distrs
respiratorio
Permeable
Parcialmente
obstruida con leve
distrs respiratorio
Va area permeable
Va area permeable

Respiracin
Prioridad

Peditrico

Adulto

Apnea o hipoventilacin
Severo distrs respiratorio con:
o Tiraje universal
o Incapaz de hablar
o Cianosis central
o Alteracin nivel de consciencia

Apnea o hipoventilacin
Severo distrs respiratorio
con:
o Tiraje universal
o Cianosis central

Moderado distrs respiratorio con:

o Uso moderado de msculos
accesorios
o Pronuncia palabras
o Piel plida/cianosis perifrica

Moderado distrs respiratorio

con:
o Uso moderado de
msculos accesorios
o Piel plida

Leve distrs respiratorio con:

o Leve uso de msculos
accesorios
o Habla usando oraciones
o Piel de color normal

Leve distrs respiratorio con:

o Leve uso de msculos
accesorios
o Piel de color normal

No hay distrs respiratorio

No hay tiraje
Habla de forma fluida
No hay distrs respiratorio
No hay tiraje
Habla de forma fluida

No hay distrs respiratorio

No hay tiraje

No hay distrs respiratorio

No hay tiraje

Circulacin
Prioridad
1

Adulto
Ausencia de circulacin

Severo compromiso

hemodinmico:

o Ausencia de pulsos
perifricos
o Piel plida, fra, sudorosa
o Alteracin significativa de
FC
o Alteracin del estado de
consciencia
Hemorragia incontrolable

Moderado compromiso

hemodinmico:
o Ausencia de pulso radial
pero pulso braquial
palpable
o Piel plida, fra, sudorosa
o Moderada alteracin de
FC

Peditrico
Ausencia de circulacin
Bradicardia
Severo compromiso
hemodinmico:
o Ausencia de pulsos
perifricos
o Piel plida, fra,
sudorosa
o Taquicardia
o Llenado capilar > 4
segundos
Hemorragia incontrolable
Moderado compromiso
hemodinmico:
o Pulso braquial
palpable
o Piel plida, fra
o Taquicardia
moderada
o Llenado capilar 2 4
segundos

Circulacin
Prioridad
3

Adulto
Leve compromiso
hemodinmico:
o Pulsos perifricos
palpables
o Piel plida, fra, seca
o Leve alteracin de la
FC

No hay compromiso
hemodinmico:
o Pulsos perifricos
palpables
o Piel sin alteraciones

No hay compromiso
hemodinmico:
o Pulsos perifricos
palpables

Peditrico
Leve compromiso
hemodinmico:
o Pulsos perifricos
palpables
o Piel plida,
normotermica
o Leve taquicardia
3 a 6 signos de
deshidratacin
No hay compromiso
hemodinmico
o Pulsos perifricos
palpables
o Piel sin alteraciones
< 3 signos de
deshidratacin
No hay compromiso
hemodinmico
No signos de
deshidratacin

Deshidratacin en nios
Uno de los problemas ms comunes en pediatra es la
presentacin de deshidratacin la cual puede ser debida a
un amplio rango de enfermedades. Hay muchos signos y
sntomas de deshidratacin, sin embargo la informacin
que se obtiene de estos signos y sntomas tienen mayor
valor cuando se consideran en conjunto y no por separado,
por ejemplo:
Disminucin del nivel de
consciencia

Pulso rpido y dbil

Ausencia de lagrimas

Ojos hundidos

Llenado capilar >2

segundos

Taquicardia

Respiracin profunda

Disminucin de la turgencia de
la piel

Mucosa oral seca

Disminucin del gasto urinario

Nivel de consciencia
El estado de conciencia
determina la percepcin y
el conocimiento del mundo
psquico individual y del
mundo que nos rodea, por
lo tanto la disminucin de
la conciencia es una
alteracin caracterizada
por el deterioro de la
capacidad para pensar con
claridad y para percibir los
estmulos, responder ante
ellos y recordarlos.

Nivel de consciencia
Prioridad
1
2

Adulto
ECG < 8
ECG 9 12
ECG 13

ECG Normal

ECG Normal

Peditrico
ECG < 8
ECG 9 12
ECG 13
Moderada disminucin de
actividad
Hace contacto visual al ser
estimulado
ECG Normal o sin cambios
evidentes
o Leve disminucin de su
actividad
o Callado pero mantiene
contacto visual
o Interacta con sus padres
ECG Normal
o No hay alteracin de su
actividad
o Juega
o Sonre

Escala de coma de Glasgow

Categora
Apertura Ocular
4
3
2
1
Respuesta
Verbal
5
4
3
2
1
Respuesta
Motora
6
5
4
3
2

Adulto

Peditrico

Lactante

Espontanea
Al Hablar
Al Dolor
No responde

Espontanea
Al Hablar
Al Dolor
No responde

Espontanea
Al Hablar
Al Dolor
No responde

Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna

Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna

Balbuceo
Irritable
Llanto al dolor
Quejidos al dolor
Ninguna

Obedece

Obedece

Movimiento
espontaneo
Localiza
Localiza
Retirada al tocar
Retirada al dolor Retirada al dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Flexin al dolor
Flexin al dolor
Extensin al
Extensin al dolor Extensin al dolor

Dolor severo, distress?

El dolor se define como "una
experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a un dao real o
potencial del tejido, o se describe en
trminos de dicho dao. En la
evaluacin del dolor se debe tener en
cuenta los datos subjetivos y objetivos.
Los pacientes no deben tener que
justificar su dolor. El propsito de la
evaluacin es determinar cunto puede
esperar el paciente con ese nivel de
dolor, tambin es parte de la evaluacin
iniciar intervenciones simples para
aliviar el dolor, como la aplicacin de
una compresa fra, inmovilizacin o la
elevacin de una extremidad.

Escalas de dolor
Las herramientas para
evaluar el dolor ayudan a los
pacientes a describir el dolor
que sienten. La escala del
dolor es una herramienta
que se usa comnmente
para describir la intensidad
del dolor, o qu tanto dolor
est sintiendo el paciente.
Las escalas del dolor
incluyen la escala de
clasificacin numrica, la
escala anloga visual, la
escala de categoras y la
escala de rostros de dolor.

Escala numrica
En la escala de clasificacin numrica, a la
persona se le pide que seleccione un nmero
entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor
imaginable) para identificar qu tanto dolor
est sintiendo.
I

Nada
de
dolor

10
El peor
dolor
imagina
ble

Escala anloga visual

La escala anloga visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo
representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor
dolor. Se pide a los pacientes que marquen la lnea en el punto
correspondiente al dolor que sienten.
Instrucciones: Pida al paciente que indique en la lnea en dnde est
el dolor en relacin con los dos extremos. Esta calificacin es slo
una aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara
que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.

Nada de
dolor

El peor
dolor

Escala de rostros de dolor

La escala de rostros de dolor usa seis rostros con
expresiones diferentes en cada uno. Cada rostro representa
ya sea a una persona que est feliz porque no siente dolor
o que est triste porque siente algo o mucho dolor. Se le
pide a la persona que seleccione el rostro que describe
mejor cmo se siente. Esta escala de clasificacin puede
usarse con pacientes de 3 aos de edad y mayores.
0

Muy
contento;
sin dolor

Siente
slo un
poquito
de dolor

Siente
un poco
ms de
dolor

Siente
an
ms
dolor

Siente
mucho
dolor

10

El dolor es el peor
que puede
imaginarse
(no tiene que estar
llorando para sentir
este dolor tan fuerte)

Escala de valoracin del

dolor y comportamiento
Esta es una escala fiable y
vlida para el dolor en
pacientes peditricos, es la
escala de FLACC. La
enfermera usa esta escala
para calificar
objetivamente el dolor en
estos pacientes. Son
valorados de 0 a 2 en la
expresin del dolor
relacionado con cinco
parmetros:

F: rostro
L: piernas
A: actividad
C: llanto
C: consuelo

Escala de valoracin del

dolor y comportamiento
Categoras

Puntuacin
0

Rostro

Sin expresin
particular o
sonrisa

Frunce el ceo
ocasionalmente

Frunce el ceo
constantemente,
aprieta las mandbulas,
barbilla temblorosa

Piernas

Posicin normal o
relajada

Incmodo, inquieto,
tenso

Patadas o las piernas

tensas

Actividad

Acostado
tranquilamente,
posicin normal,
se desplaza
fcilmente

Retorcindose,
cambiando hacia
atrs y adelante,
tenso

Arqueado, rgido, o
contrado

Llanto

Sin llanto
(despierto o
dormido)

Quejidos o lloriqueos,
quejas ocasionales

Llanto constantemente,
gritos o sollozos;
frecuentemente se
queja

Consuelo

Contento, relajado

Tranquilizado en
ocasiones
conmovedoras,

Difcil de consolar o
confortar

Dolor
Prioridad

Adulto

Peditrico

Dolor severo
Refiere dolor severa
intensidad
Piel plida y fra
Alteracin severa de signos
vitales
Requiere analgsico
Dolor moderado
Refiere dolor moderada
intensidad
Piel plida y fra
Alteracin moderada de
signos vitales
Requiere analgsico

Dolor severo
Refiere dolor severa
intensidad
Piel plida y fra
Alteracin severa de
signos vitales
Requiere analgsico
Dolor moderado
Refiere dolor moderada
intensidad
Piel plida y fra
Alteracin moderada de
signos vitales
Requiere analgsico

Dolor
Prioridad

Adulto
Dolor Leve
Refiere dolor leve
intensidad
Piel plida y fra
Leve alteracin de signos
vitales
Requiere analgsico
Dolor Leve
Refiere dolor leve
intensidad
Piel plida y fra
No hay alteracin de signos
vitales
No requiere analgsico

Peditrico
Dolor Leve
Refiere dolor leve
intensidad
Piel plida y fra
Leve alteracin de signos
vitales
Requiere analgsico
Dolor Leve
Refiere dolor leve
intensidad
Piel plida y fra
No hay alteracin de
signos vitales
No requiere analgsico

Compromiso neurovascular
Posibles cambios neurovasculares
(circulacin y funcin nerviosa
motora o sensitiva) producidos
por de la presin en un
compartimiento muscular debido
a lesiones por traumatismo en
miembros o la incorrecta
inmovilizacin de los mismos. La
valoracin del estado
neurovascular se realiza a travs
del control de las 5 P:

Pain (dolor)
Palidez
Pulso
Parestesias
Parlisis

Compromiso Neurovascular
Prioridad
1
2

Adulto

Severo compromiso
neurovascular
o Ausencia de pulso
o Piel fra
o Sin sensibilidad
o Sin movimiento
o Llenado capilar lento
Compromiso
neurovascular moderado
o Pulso presente
o Piel fra
o Sensibilidad
disminuida
o Movilidad disminuida
o Llenado capilar lento

Peditrico

Severo compromiso
neurovascular
o Ausencia de pulso
o Piel fra
o Sin sensibilidad
o Sin movimiento
o Llenado capilar lento
Compromiso
neurovascular moderado
o Pulso presente
o Piel fra
o Sensibilidad
disminuida
o Movilidad disminuida
o Llenado capilar lento

Compromiso Neurovascular
Prioridad

Adulto

Leve compromiso

neurovascular
o Pulso presente
o Piel normotermica
o Sensibilidad
disminuida o normal
o Movilidad disminuida
o normal
o Llenado capilar normal
No existe compromiso

neurovascular

Peditrico
Leve compromiso
neurovascular
o Pulso presente
o Piel normotermica
o Sensibilidad
disminuida o normal
o Movilidad disminuida
o normal
o Llenado capilar normal
No existe compromiso
neurovascular

Salud mental, compromiso

psiquitrico
Es una alteracin en la
conducta, afecto o
pensamiento, las cuales
implican una perturbacin
individual y social que
demanda un tratamiento
inmediato, y que el
paciente, amigo, familiar o
profesional piensan que
requieren atencin
inmediata

Compromiso Mental
Prioridad
1

Adulto
Peligro definitivo para la vida
(de s mismo, o a otros)
o Comportamiento violento
o Posesin de arma
o Comportamiento
autodestructivo en el
servicio de emergencia
Probable riesgo de peligro para
s mismo o a otros
o Intento/amenaza para s
mismo
o Amenaza a personas
Comportamiento perturbador
o Agitacin extrema /
intranquilidad
o Agresividad fsica / verbal
o Incapaz de colaborar,
confundido
o Requiere contencin

Peditrico
Peligro definitivo para la vida
(de s mismo, o a otros)
o Comportamiento violento
o Posesin de arma
o Comportamiento
autodestructivo en el
servicio de emergencia
Probable riesgo de peligro para
s mismo o a otros
o Intento/amenaza para s
mismo
o Amenaza a personas
Comportamiento perturbador
o Agitacin extrema /
intranquilidad
o Agresividad fsica / verbal
o Incapaz de colaborar,
confundido
o Requiere contencin

Compromiso Mental
Prioridad
3

Adulto

Posible riesgo de peligro para s

mismo o a otros
o Ideacin suicida
Angustia severa
Conducta rebelde
o Agitacin / intranquilidad
o Intrusivo
o Extrao
o Retrado
o Ambiguo
Sntomas psicticos
o Alucinaciones
o Ideas paranoides
o Desilusiones
Trastornos afectivos
o Sntomas de depresin
o Ansiedad
o Irritabilidad

Peditrico

Posible riesgo de peligro para s

mismo o a otros
o Ideacin suicida
Angustia severa
Conducta rebelde
o Agitacin / intranquilidad
o Intrusivo
o Extrao
o Retrado
o Ambiguo
Sntomas psicticos
o Alucinaciones
o Ideas paranoides
o Desilusiones
Trastornos afectivos
o Sntomas de depresin
o Ansiedad
o Irritabilidad

Compromiso Mental
Prioridad

Adulto

Peditrico

No hay riesgo de peligro para s

mismo o a otros
No hay trastornos de conducta
Sin signos de angustia

o Cooperativo
o Comunicativo
o Obedece instrucciones
o Paciente con antecedes
o Solicita su medicacin
o Representa una carga
social / financiero

Angustia moderada
o No agitacin / irritabilidad
o Irritable no agresividad
o Cooperativo
o Historia coherente
Sntomas de ansiedad o depresin
sin ideacin suicida

Angustia moderada
o No agitacin / irritabilidad
o Irritable no agresividad
o Cooperativo
o Historia coherente
Sntomas de ansiedad o depresin
sin ideacin suicida
No hay riesgo de peligro para s
mismo o a otros
No hay trastornos de conducta
Sin signos de angustia
o Cooperativo
o Comunicativo
o Obedece instrucciones
o Paciente con antecedes
o Solicita su medicacin
o Representa una carga
social / financiero

Emergencia Oftalmolgica
Abarcan cortaduras,
raspaduras, objetos en
el ojo, quemaduras,
exposicin a qumicos
y golpes contundentes
en el ojo o el prpado

Emergencia Oftalmolgica
Prioridad

Adulto

Peditrico

1
2

Lesin penetrante en ojo

Lesin por qumicos
Perdida sbita de la visin
con o sin lesin
Dolor severo de aparicin
sbita en ojo
Visin anormal de aparicin
sbita con o sin lesin
Dolor moderado en ojo
o Contusin en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extrao

Lesin penetrante en ojo

Perdida de la visin
Dolor severo en ojo
Lesin por qumicos

Visin anormal de aparicin

sbita con o sin lesin
Dolor moderado en ojo
o Contusin en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extrao

Emergencia Oftalmolgica
Prioridad

Adulto

Visin normal
Leve dolor en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extrao
Visin normal
Sin dolor ocular
o Cuerpo extrao
o Ojo rojo

Peditrico

Visin normal
Leve dolor en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extrao
Visin normal
Sin dolor ocular
o Cuerpo extrao
o Ojo rojo

Factores de riesgo para una

enfermedad grave o lesin
Los extremos de la edad, por
ejemplo, las personas de > 65
aos edad y los recin nacidos
pueden considerarse un factor de
riesgo para una enfermedad
grave o lesin. Estos grupos de
edad tienen diferencias
fisiolgicas que colocan en mayor
riesgo de graves enfermedades y
lesiones. Ellos tienen su reserva
fisiolgica disminuida, alterado
las respuestas fisiolgicas a
enfermedad o lesin y pudieran
presentarse al servicio de
emergencia con signos y
sntomas inespecficos.

Factores de riesgo para una

enfermedad grave o lesin

Adulto
Edad > 65 aos

Mecanismo de lesin
o Lesin penetrante
o Cada > 5 mts
o Accidente vehicular > 60 km/h
o Accidente en motocicleta /
bicicleta > 30 km/h
o Arrollamiento
o Eyeccin/volcamiento
o Liberacin prolongada (> 30
min)
o Muerte de un ocupante
o Explosin

Peditrico
Edad < 1 mes y
o Febril
o Cambio agudo en el habito
alimenticio
o Cambio agudo en el patrn del
sueo
Mecanismo de lesin
o Lesin penetrante
o Cada > 5 mts
o Accidente vehicular > 60 km/h
o Accidente en motocicleta /
bicicleta > 30 km/h
o Arrollamiento
o Eyeccin/volcamiento
o Liberacin prolongada (> 30
min)
o Muerte de un ocupante
o Explosin

Adulto

Factores de riesgo para una

enfermedad grave o lesin
Peditrico

Comorbilidad
o Enfermedad respiratoria
o Enfermedad cardiovascular
o Enfermedad renal
o Carcinoma
o Diabetes
o Abuso de drogas
o Compromiso inmunolgico
o Problemas mdicos complejos

Comorbilidad
o Prematuridad
o Enfermedad respiratoria
o Enfermedad cardiovascular
o Enfermedad renal
o Carcinoma
o Diabetes
o Abuso de drogas
o Compromiso inmunolgico
o Enfermedad congnita
o Problemas mdicos complejos

Antecedentes previos al motivo de

consulta
o Episodios de apnea
o Convulsiones
o Alteracin intermitente del
estado de consciencia

Antecedentes previos al motivo de

consulta
o Episodios de apnea o cianosis
o Convulsiones
o Disminucin en la ingesta oral
o Heces con sangre
o Vmitos biliosos

Factores de riesgo para una

enfermedad grave o lesin

Adulto
Vctimas de violencia
o Violencia domestica
o Violacin
o Abandono
Otros
o Erupcin cutnea
o Actual / Etilismo/ abuso de
drogas
o Exposicin a materiales
peligrosos
o Envenenamiento
o Casi ahogamiento
o Alteracin de la temperatura
corporal

Peditrico
Vctimas de violencia
o Riesgo de maltrato infantil
o Violacin
o Abandono
Otros
o Erupcin cutnea
o Actual / Etilismo/ abuso de
drogas
o Exposicin a materiales
peligrosos
o Envenenamiento
o Casi ahogamiento
o Alteracin de la temperatura
corporal

Datos subjetivos
La recopilacin de datos
subjetivos debe cumplirse
simultneamente con la
coleccin de datos objetivos en
forma oportuna y eficiente:
Evaluacin secundaria
Problema principal o motivo de
consulta
Evento desencadenante /
aparicin de los sntomas
Mecanismo de lesin
Factores de riesgo para una
enfermedad grave o lesin
Tiempo de aparicin de los
sntomas / evento
Antecedentes

Evaluacin secundaria
La evaluacin secundaria y
las intervenciones de
enfermera a menudo ocurren
una vez que el paciente se
encuentra en su cubculo
asignado pero en algunas
circunstancias estos pueden
ocurrir en otras areas del
servicio de emergencia y
pueden hacerse de forma
independiente por la
enfermera de triage, junto
con directrices o protocolos o
despus de obtener una
orden mdica.

Intervenciones de enfermera
El objetivo :
Proporcionar soporte
bsico de vida segn
sea necesario
Agilizar la gestin dentro
del departamento de
emergencia
Promover la comodidad
de los pacientes
Maximizar la
satisfaccin de los
pacientes que acuden a
la emergencia.

Intervenciones de enfermera
Estos pueden incluir:

Administracin de antipirticos
Administracin de rehidratacin oral
Administracin de oxigeno terapia
Medicin de la glucosa de la sangre (glicemia
capilar)
Coleccin de la sangre para estudios de
laboratorio
Primeros auxilios (soporte bsico de vida,
inmovilizaciones, lavado ocular)
Canalizacin de va venosa perifrica
Pedidos de rayos x para los pacientes con
lesiones aislada de la extremidad
Toma de muestra de orina
Peso
Inspeccin de herida.

Si

Requiere de maniobras de
reanimacin y/o resucitacin

No

Prioridad

a) Situacin de alto riesgo

b) Confuso/letrgico/desorientado
c) Dolor severo/dificultad respiratoria severa

No

Triage
hospitalario

Prioridad

Si
Considerar

No

Signos vitales zona de peligro

Temp < 35,5C o > 40C
Tensin arterial sistlica (TAS) < 90 o 200 mmHg
Frecuencia cardiaca 40 x' o 125 x'
Frecuencia respiratoria 10xo 30 x'
Sat O2 < 92%
Glicemia capilar < 40 mg/dL
Glasgow = 14
Piel fra y plida o sudada y caliente o muy caliente
Falta de pulso radial, pulso dbil o pulso muy fuerte
Pulso muy lento o muy rpido
Respiracin lenta y profunda o superficial y rpida
Somnolencia o confusin
Consideraciones por fiebre en pediatra:
De 1 a 28 das de nacido, asignarlo categora 2 si
temperatura >38C.
De 1 a 3 meses de edad, considerarlo categora 2
si temperatura >38C.
De 3 meses a 3 aos de edad, considerarlo
categora 3 si temperatura >39C, o inmunizaciones
incompletas o no hay origen obvio de la fiebre

Requiere de exmenes
paraclnicos
varios

uno

ninguno

Prioridad

3
Si

Prioridad

Prioridad

Prioridad 1

Critico

Prioridad 2

Severo

Prioridad 3

Moderado

Prioridad 4

Leve

Prioridad 5

No urgente

Documentacin

Fecha y hora de la llegada del paciente

Edad
Hora a la que comienza la entrevista de triage
Alergia (medicamentos, alimentos, materiales)
Medicamentos que est tomando (prescritos, comprados sin receta mdica,
complementos vitamnicos y minerales, complementos nutricionales)
Evaluacin objetiva y subjetiva
Clasificacin de la gravedad del estado del paciente
Signos vitales (Fecha de ltima menstruacin)
Reevaluacin
Pruebas diagnosticas iniciadas
Medicamentos administrados durante el proceso de triage
Firma de la enfermera que ha realizado el triage
Se puede incluir la forma de como llego al servicio de emergencia
(caminando, en vehculo particular, en ambulancia)

Conclusiones
En los servicios de emergencia hospitalarios se
presentan fenmenos de saturacin, aglomeracin,
esperas excesivamente prolongadas para la asistencia
inicial y la realizacin de pruebas diagnosticas.
Con la puesta en marcha de un sistema de triage
lograremos:
Identificar a los pacientes en situacin de riesgo
Sealar la prioridad en funcin del nivel de clasificacin
Determinar el rea ms adecuada para tratar al paciente que se
presenta en el servicio de emergencia
Informar sobre cules son las necesidades de exploraciones
diagnsticas preliminares
Indicar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio
que necesita el paciente y el tiempo de espera probable

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