NEUMONIA

NOSOCOMIAL
SERVICIO DE NEUMOLOGIA
Dr. Sal Moscol Ojeda
Hospital Guillermo Almenara
UNMSM -2016
HNGAI
2009

Definicin

Es la infeccin del parnquima

pulmonar que desarrollan los
pacientes hospitalizados dentro
de las 48 horas del ingreso y
de
8 das posterior al alta,
(segn CDC)

EPIDEMIOLOGIA
Infeccin
nosocomial UCI

Segunda IN en incidencia (primera en UCI)

1 causa de muerte por Infeccin Nosocomial
0,5-2% de los pacientes hospitalizados
Mortalidad 25-50%
>85% se asocia a Ventilacin Mecnica
Invasiva
Aumento de la resistencia antibitica

Diagnstico clnico
Sospecha clnica
Fiebre
Secrecin traqueobronquial purulenta
Leucocitosis
Infiltrados nuevos o empeoramiento
Sensibilidad
50 - 78 %
Broncograma areo de los nuevos infiltrados
Sensibilidad
58 - 83 %

Vias de Ingreso

Aspiracin de secreciones.
Reflujo gastroesofgico.
Inhalacin de secreciones.
Embolos a distancia.
Solucin de continuidad.

Pathogenesis

--- The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia Vol.340 Feb 25,

1999 NEJM

Pathogens: CAP, HCAP, HAP and VAP

%

Streptococcus
pneumoniae

CAP = community-acquired pneumonia

Haemophilus
spp.

Pseudomonas
spp.

Klebsiella
spp.

Acinetobacter
spp.

Kollef, et al. Chest 2005;128:38543862

FACTORES DE RIESGO

INTRNSECO

Edad>=60 aos
Patologa de base
Trastorno del nivel de conciencia
Alteracin reflejos deglucin
Ciruga torcica y/o abdominal alta
Traumatismo
Distress respiratorio del adulto
Inmunosupresin
Malnutricin
Tabaquismo
Hipotensin

FACTORES DE
RIESGO
Relacionados con la VM y

EXTRNSECOS

accesorios:
Durada VM>48 horas
Intubacin naso/oro traqueal
Intubacin urgente
Reintubacin
Presin neumotaponamiento
Traqueotoma
Contaminacin circuitos
respirador
Cambio circuitos <48 horas

Relacionados con el manejo

del enfermo en la UCI:

Posicin supina
Broncoaspiracin
SNG
Broncoscopia
Nutricin enteral
Anticidos
Relajantes musculares

Posicin supina
Estudio espaol de 86 pacientes intubados y ventilados

Inclinados (39) Acostados (47)

Dx. de NN
Clnico
Microbiolgico

8%
5%

34%
23%

La nutricin enteral fu otro factor de riesgo independiente

Lancet 1999;354:1851

Mtodo diagnstico ptimo

El diagnstico debe basarse en la clnica del
paciente, tratando de hacer el diagnstico etiolgico
a travs de hemocultivos y en aquellos sitios donde
las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP
Una tincin de gram, bien interpretada es un
procedimiento orientador
Las tcnicas de cultivos semi-cuantitativos,
obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o
por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

Factores del Husped

Enfermedad Comrbida.
Polifarmacoterapia.
Infeccin sobreagregada.
Fumador.

Factores Hospitalarios
Control de equipos hospitalarios.
Personal de Salud.

Factores de Diagnstico

Soporte Ventilatorio.
Procedimientos invasivos.

Microbiologa

Son polimicrobianos siendo de

mayor frecuencia Enterobacterias
Gram (-) y Estafilococos.

Microbiologa
Bacteriana

%
80-90

Gram(-) entricos y no fermentadores

S. aur eus
Anaerobios
H. influenzae
S. pneumoniae

Viral
Fngica

50-70
15-30
10-30
10-20
10-20

5-10
<1

En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa

y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante
y ensombrecen el pronstico
COID 2000;13:377

Microbiologa

El potencial patgeno depende de:

Neumonia leve-moderada o severa.
Husped predisponente.
Al 5 da de hospitalizacin.

Criterios Diagnsticos

Historia clnica.
Criterio radiolgico.
Criterio serolgico.
Esputo purulento.
Aislamiento del germen.
Estudio antomo-patolgico.

Clasificacion Neumonia
nosocomial
1.-Temprana:
-Ocurre dentro de los 1ros 4 dias
S.Pneumonia,MSSA,H.Influenza,anaerobios
2.-Tardia:
-Ocurre despues de 4 dias,
Pseudomona,acinetobacter,enterobacter(klebsiella,
serratia),MRSA.

NAV
Neumonia que se ha desarrollado en pacientes con
VM.
Clasificacion:
Temprana:con 48-72 h despues de TET
Tardia:>72 h. TET.

Diagnstico Diferencial

Atelectasia Pulmonar.
Tromboembolia pulmonar.
Edema agudo de pulmn.
Sobrehidratacin.
Pulmn urmico.
SDRA

Diagnstico por Secreciones

Conteo de linfocitos y neutrfilos.

Conteo celular >5% de grmenes IC.
Gram y Cultivo: Criterios de Bartlett.
Cultivo de secreciones endobronquiales.
Biopsia pulmonar percutnea.
Lavado bronquioloalveolar (elastina).
Conteo de colonias >1000 ufc.

Neumonia Severa.

Admisin en la UCI.
Insuficiencia respiratoria definida.
Rpida progresin radiolgica.
Sepsis severa.

Teraputica:considerar.

Estabilidad contra los inhibidores de la

beta lactamasa.
Concentracin eficaz en plasma y tejidos.
Escasa actividad contra flora bacteriana.
Sinergismo con otros antibiticos.
Escasa toxicidad efectos secundarios.
Costo razonable.

TERAPEUTICA
N NE EU UM M N NI AI A N NO O S SO O C CO O M M I AI AL L
N NE EU UM M O O N NI AI A L LE EV VE E M M O O D DE ER RA AD DO O
F FA AC CT TO O R RE ES S D DE E R RI EI ES SG G O O
N NO O

S SI I

T TA AB BL LA A 1 1

T TA AB BL LA A 2 2

N NE EU UM M O O N NI AI A S SE EV VE ER RA A
F FA AC CT TO O R RE ES S D DE E R RI EI ES SG G O O
N NO O

S SI I

T TE EMM P PR RA AN NO O

T TA AR RD DI OI O

C CU UA AL LQ Q U UI EI ER RA A

T TA AB BL LA A 1 1

T TA AB BL LA A 3 3

T TA AB BL LA A 3 3

TABLA 1
Entricos bacilos
Gram (-)
Enterobacter sp.
Escherichia coli.
Klebsiella sp
Proteus sp.
Serratia sp.
Haemophillus
MSSA
Neumococo
.

Cefalosporina 2-3 G
no antipseudomona.
Beta Lactmico con
inhibidor de beta
lactamasa.
Alergia a penicilinas:
Fluorquinolonas
Clindamicina ms
aztreonam.

TABLA 2
Anaerobios.

Clindamicina o beta
lactmicos inhibidores
de beta lactamasa.

Stafilococos.
Legionella.
Psudomona
sensible

Vancomicina.
Eritromicina.
Aminoglucsidos o
fluorquinolonas.

TABLA 3
Pseudomona
resistente.
Acinetobacter
species.

MRSA.

Aminoglucsido o
ciprofloxacina ms:
Penicilin antipseudomona
Betalactmicosinhibidores
de betalactamasa.
Ceftazidime o Cefoperazona
Imipenem o Meropenem
ms aztreonam.
Teicoplanina

Tratamiento : evolucin.

Duracin de terapia antibitica.

Respuesta de terapia antibitica.
Criterios de resolucin neumnica.
Criterios de deterioro.
Evaluacin si no hay respuesta al
tratamiento.

Empiric antibiotic therapy

The key decision in initial empiric therapy is whether the patient has
risk factors for MDR pathogens

HAP or VAP suspected

(all disease severities)
Late-onset or risk factors
for MDR pathogens
NO

YES

Narrow-spectrum
antibiotic therapy

Broad-spectrum
antibiotic therapy
for MDR pathogens

ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416

Intubacion y Ventilacion
Mecanica
1. La intubacion y reintubacion deberian en lo
posible ser evitadas,porque incrementa el riesgo
de VAP (Nivel 1)
2. La VNI debe ser usada siempre que sea posible
en IRA (Nivel 1).
3. Intubacion orotraqueal y sondas orogastricas se
prefieren en lugar NG y sondas NG,para
disminuir NAV.

4.-La presion del TOT debe ser 20 cm H2O,para

prevenir la salida de patogenos bacterianos (Nivel
II).

Prevencin.

Posible Eficacia:
vacuna antineumococo y la influenza.
Lavado de manos.
Proteccin de patgenos resistentes.

Prevencin.

Probable Eficacia:
Soporte nutricional.
Reposo gstrico.
Evitar la translocacin.

Posicin del Paciente

Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2004

Los Circuitos del Ventilador

Cambios no rutinarios de circuitos: IA

Uso de catter de succin en lnea: IA
Humidificacin con Interfase : IA
No Cambios rutinarios de Interfases : IA
Drenaje de rutina de Condensados : IB
Filtro distal en el tubo espiratorio :U
Agua estril para humedificadores :II
Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2004

CHEST X RAY