TC y Depresion

Ps. Manuel Benavente

Arauco

En un primer momento
histrico
Decamos ayer, que la depresin era una enfermedad psquica menor.

Decamos ayer, que no era causa de muerte, salvo casos extremos de

suicidio.

Decamos ayer, que no generaba discapacidad.

Decamos ayer, que cada episodio se restitua ad integrum.

Decamos ayer, que el primer episodio

a la cronicidad.

raramente evolucionaba

Decamos ayer, que era rara la recurrencia.

Decamos ayer, que la depresin era una

enfermedad psicolgica
de comprensin y
explicacin psicodinmica.

Decamos ayer, que era la resultante de una pugna entre

estructuras de un "aparato psquico" dividido en
pronombres.

Decamos ayer, que era una distorsin de

capacidades
funcionales nombradas con verbos en infinitivo.

Decamos ayer, que la depresin era una reaccin vivencial.

 Decamos

ayer, que el tratamiento eran solo

por medio de psicoterapias llamadas
profundas.

Decamos ayer, que la influencia de factores

psicolgicos o del entorno lo explicaba todo,
sin lugar para la vulnerabilidad gentica.

Pero, tambin en un segundo

momento histrico

Decamos ayer, que la depresin era una

puramente cerebral.

enfermedad

Decamos

ayer, que era un disbalance cuanti- cualitativo de

neurotransmisores.

Decamos

ayer, que era puramente gentica

Decamos ayer, que la gentica lo explicara todo, sin lugar

para la influencia de factores psicolgicos o del entorno.

Decamos ayer, que el tratamiento

era
slo biolgico.

Decamos ayer, que la enfermedad

tena sntomas psiquitricos y
algunas manifestaciones somticas
y que la sintomatologa psicolgica
era solo la consecuencia del mal
funcionamiento cerebral

en el intervalo de supuestos
etiopatognicos se haban sucedido
contradicciones que terminaron no
siendo tan antagnicas.
Y comenzamos a descubrir y
describir complementariedades

Decimos hoy, que la depresin,

o mejor dicho los desordenes afectivos,
Son enfermedades biolgicas y sistmicas
pero con indudable gatillo
y repercusin psicosocial.
Aceptamos que sus bases anatmicas,
fisiolgicas y endcrinas producen los
sntomas depresivos, los mantienen y
son responsables de la recurrencia y/o
la cronicidad.
Lopez Mato, 04

Sabemos que se caracterizan por

trastornos de la alimentacin, del sueo,
por algias , por sntomas
neurodistnicos que involucran los
aparatos digestivo, cardiovascular,
respiratorio, inmunitario, endcrino,
hemodinmico, respiratorio, gonadal,
somatosensorial y el SNC y SNA.
Es decir, del cuerpo en su totalidad

La depresin no es una
enfermedad cerebral sino
multisistmica.
Es la patologa de la prdida de los
mecanismos adaptativos u homeostticos
normales.
Es una enfermedad que comienza o termina
en la neurona, pero no se limita slo a sta.
Llega a ser neurotxica y neurodegenerativa,
en su progreso pero es incapacitante desde el
inicio debido a la minusvala que produce en el
cuerpo en su totalidad.

Los momentos de tristeza y desaliento son

parte inevitable de la vida de toda persona.
Sin embargo, hay quienes caen en verdaderos
hoyos de pesimismo, apata y dolor.
Ciertamente son vctimas de una enfermedad
cuyas causas son mltiples.

Concepto de depresin
Nivel relativamente bajo, dentro de los cambios que
experimenta el estado de nimo.
La depresin como sntoma-nimo decado que no est
determinado por un suceso precipitante o que excede a una
respuesta normal ante suceso ambiental.
En psicopatologa se refiere a un sndrome clnico, en el
que el trastorno principal es un descenso del estado de
nimo, al que van asociados otros sntomas.

PUEDE PRESENTARSE COMO

DEPRESION MAYOR
DEPRESIONES ORGNICAS

intracerebrales extracerebrales - extracorporales

DEPRESIONES NEUROTICAS
REACTIVAS
PSICOTICAS
INVOLUTIVAS

EVOLUCION
SE CRONIFICA
SE ENMASCARA
PUEDE LLEVAR AL SUICIDIO

EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE

DEPRESIN

HIPOCRTES. Alineamiento de planetas

Bilis Negra (melania -Chole) melancola.
BURN (1621): personas melanclicas provienen
de padres melanclicos.
INRAM: injuria prenatal (esperma daado).

EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE

DEPRESIN

FREUD (siglo XX): modelo de prdida del objeto.

1960: U.S.A. y Europa hiptesis de los neurotransmisores
(N.A. y Serotonina)
NEMEROF (2000): Modelo Estrs-Diatesis

Modelo de "ditesis de estrs" de trastornos afecto

DEPRESION
Trastornos

Crnicos, recurrentes y discapacitantes

Asociada

alta morbilidad y mortalidad (Wey et al 1999)

Asociada

altos costo directos e indirectos (Murray 1996)

Depresin

Sntomas
Equivalentes

Alergias y Parestesias: dolores y Picazones

Alteraciones Psicosensoriales: Vrtigos, Nuseas
Alteraciones Neurolgicas: Debilidad, Cansancio, Temblores
Trastornos Cardiovasculares: Sensaciones de Opresin, Dolores

Precordiales, cambios ritmo cardiaco.

Trastornos respiratorios: Asma, Disnea
Trastornos Gnitourinarios: Dolores Coito, Frigidez, Infecc.
Trastornos Digestivos: Falta o Exceso de Apetito, Anorexia, lceras,
SII, SCI, molestias gstricas.
Otros: Lumbagos, Cefaleas, Irritabilidad, Tensin y Fatigabilidad

EPIDEMIOLOGA DE LA
DEPRESIN

Prevalencia de vida promedio 17% (en mujeres hasta

25%)
Relacin por sexos: mujeres 2 a 1 varones.
Edad de inicio entre los 20 y 50 aos (se puede iniciar en
la infancia o vejez)

EPIDEMIOLOGA DE LA
DEPRESIN

Incidencia en pacientes de atencin primaria 10-30%, y en

pacientes hospitalizados 33-47%.
10 a 15% de pacientes con depresin se suicidan, y ms del
50% no reciben tratamiento.
Segunda causa de discapacidad en el ao 2020 (Murray
1996- WPA)

Epidemiologa de la depresin
POBLACION GENERAL:
Prevalencia 6 meses:

6%

Prevalencia puntual:
Riesgo vital:
Incidencia anual:
POBLACION SANITARIA:
Medicina General:
Psiquiatra:

5-20 %
15-25 %
1-3 %
10-20 % consultas
30-50 % consultas

Estudio Metropolitano INSM Lima

2002
20.8%

de prevalencia de vida de un estado anmico de

tristeza

5.2%
19%

de prevalencia de vida de conducta suicida

de prevalencia de vida de trastornos depresivos en

general

Cuadro clnico de la depresin

Klernan ( 1987 )
90 % ansiedad

Deterioro de las relaciones

interpersonales ( disminuye nteres
por la gente) 70-80 % Beck

Sntomas animicos
Tristeza, abatimiento,
pesadumbre,infelicidad,
e incluso irritabilidad

Mala concentracin
pensamiento de culpa
Ideas delirantes
Desesperanza
Pensamiento suicida ( 1 % )
Estilo de pensamiento depresivo

Sintomas cognitivos
valoracin de si mismo
y de su entorno negativo
Autodepreciacin y autoestima
Peterson & Seligman,
Grenberg, Vasquez
disminuda.Atribuyen la
Beck y otro ( 197
9)
& Alley 1988
causa del suceso a
Sntomas
D
sus efectos e
motivacionales
incapacidades
Inhibicin, apata
indiferencia
Sntomas fsicos
Anhedonia
trastornos del sueo. Insomnio
retardo
terminal 70-80 %
psicomotor
Hipersomnia
Fatiga- cansancio general
Disminucin de actividad y apetito sexual
Klernan 1987
Molestias corporales
Humor depresivo
Lnea divisoria entre depresin normal
y depresin clnica
( Despue & Monroe 1978; Coyne 1986)

Trastornos depresivos: Metas del tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar
Signos y sntomas

Restablecer el
el funcionamiento
normal

Minimizar el
riesgo de
recadas y
recurrencias

Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos

depresivos

PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL y/o
FAMILIAR

PSICOFARMACOS
( si corresponde )

TRATAMIENTO DE TODA
PATOLOGIA DEPRESIVA

INTERNACION

TRATAMIENTO
AMBULATORIO

Modelo cognitivo de depresin de Beck

Experiencia temprana
Formacin de
suposiciones disfuncionales
Incidentes crticos
Activan suposiciones
Pensamientos automticos negativos

Sntomas de depresin
Conducta

Somticos
Motivacin

Afecto

Cognicin

Modelo de Terapia Cognitiva de Beck:

Esquemas cognitivos
(Supuesto bsico)

Promueven la

Mantiene los

Interpretacin de sucesos
concretos

ideas especficas o pensamientos automticos)

Costo de depresin
1. Rentabilidad es criterio
nuevo y se desconoce
evaluacin efectiva de
rentabilidad de
tratamiento farmacolgico
2. Rentabilidad relacionada
con uso eficiente del
frmaco.
3. Los datos para las
evaluaciones econmicas
son pocos en sistemas de
salud.
Jonson B & Bebbington Cuanto cuesta la
depresin? El costo de la depresin y la
rentabilidad del tratamiento.BJP (1994)

DISTRIBUCION DE LOS COSTES

(seis meses de seguimiento)
Montejo y cols. 1997

DIRECTOS:

Medicacin Y Ttos.
Pruebas diagnostico
Hospitalizacin
Visitas mdicas

70.138
5.387
11.618
46.198

32 %
2,5 %
5,4 %
21,6 %

INDIRECTOS:
Absentismo...

TOTAL

80.093

37 %

213.511 100 %
Jess de la Gndara Burgos,
UN PROBLEMA
DE SALUD PUBLICA

LA DEPRESION:

PRINCIPIOS BSICOS DE
NEUROBIOQUIMICA
Sinapsis:

rea de contacto y comunicacin

interneuronal,
incluso
entre
regiones
cerebrales distantes.

Neurotransmisor:

comunicadora
o
neurotransmisin.

sustancia
bioqumica
reguladora
de
la

NEUROTRANSMISORES Y
SINTOMAS CLNICOS EN
DEPRESION
Serotonina

Noradrenalina

Ansiedad
irritabilidad

APATIA
Falta de
Inters

Impulso

Humor
Emocin
Pensamientos

Sexo
Apetito

Motivacin

Agresin

Impulso
Dopamina

NEUROANATOMIA DE LA
DEPRESIN

En la D.M. Se produce activacin del cingulo y

la insula anterior en el sistema limbico
(tristeza).
La corteza cerebral prefrontal derecha y
parietal inferior derecha se desactivan en D.M.
(dficit cognitivo).
Se produce disminucin de la actividad del
hipotlamo en el T.D.M. (alteraciones del
sueo, apetito, libido).

FACTORES GENETICOS EN
DEPRESIN
Familiares

de 1er. Grado 2 a 10 veces ms riesgo

de padecer el trastorno.
En gemelos monocigticos la concordancia para
D.M. Es del 50%, en dicigticos del 10-25%.
Hijos biolgicos de padres con T.D.M. Presentan
riesgo elevado y hacen el trastorno, incluso sin son
criados por padres adoptivos sanos.

FACTORES PSICOSOCIALES O
AMBIENTALES EN DEPRESIN

Los acontecimientos adversos de vida preceden con

ms frecuencia al episodio indice que a los posteriores.
El factor desencadenante ms relacionado con el
primer episodio es la prdida de un cnyuge.
La dinmica familiar es determinante para el inicio y
curso clnico del trastorno (afecta la mejora y
recadas).

FACTORES PSICOGENICOS
EN DEPRESIN

BECK:
Esquemas
Cognitivos
Depresgenos, Factor de Vulnerabilidad
Latente que se activan ante un evento
adverso de vida.
Esquema cognitivo Socio Tropico de
personalidad:
dependencia
interpersonal: necesidad de aprobacin.
Esquema cognitivo autonmico de
personalidad: necesidad de logro.

...Desde

hace poco pero no s por qu, he perdido

toda mi alegra y he abandonado toda costumbre
de entretenimientos.
Mi nimo est tan cargado que la tierra esta
hermosa construccin me parece un estril
promontorio, el hombre no me deleita, No, Ni
tampoco la Mujer.

Hamlet Acto II 2da Escena

W. Shakespeare

SEMIOLOGA

1. Qu tipo es (reactiva, endgena, etc.)

2. Es producto de alguna enfermedad (Infecciones

virales, endocrinopatas, Efectos colaterales de
frmacos, Secuelas del empleo de drogas,
neoplasias, Enfermedades cerebrales orgnicas)

TCNICA DE EXPLORACIN

Ha estado llorando recientemente?

Con qu frecuencia?
Van y vienen?
Qu intensidad?
Sabe por qu se siente as?
Busque datos de ansiedad, culpabilidad,
desesperanza, insomnio, fatigabilidad que son
acompaantes de la depresin.

TCNICA DE EXPLORACIN

Se ha estado preocupando ultimamente?

Cmo ve su futuro?
Tiene problemas para dormir?
Cmo est su apetito?
Cmo est su energa?
Se cansa facilmente?
Explorese la existencia de indecisin, retardo
psicomotor, prdida de capacidad para
experimentar placer.

TCNICA DE EXPLORACIN

Tiene dificultad para concentrarse?

Los problemas pequeos se hacen
grandes?
Ha notado retardo en su agilidad
mental?
Ha perdido el inters o siente menor
placer de hacer las cosas que antes le
agradaban,
tales
como
trabajo,
amigos, familia, sexo, televisin,
comer, jugar, divertirse?

TCNICA DE EXPLORACIN

Tiene menos contacto que antes con

la gente?
Investigue
si
hay
antecedentes
familiares y personales de depresin y
si
ha
habido
condiciones
desencadenantes : prdida de seres
queridos, problemas familiares y
maritales,
prdidas
financieras,
cambios
dramticos
en
las
circunstancias de la vida.

TCNICA DE EXPLORACIN

Es indispensable valorar el riesgo de

suicidio.
Por ltimo es muy til obtener
informacin de los familiares y otras
personas cercanas al paciente ya que
algunos pacientes deprimidos ocultan
sus sntomas por vergenza o falta
de introspeccin.

INVENTARIO DE BECK

Tiene 13 grupos de 4 afirmaciones entre

las cuales el paciente debe escoger la
que mejor refleje su sentir, tienen un
valor de 0 a 3.
Si la suma del total de reactivos es de
0 a 4 la depresin es mnima o
inexistente
5 a 7: ligera
8 a 15: moderada
16 o ms: grave

CUESTIONARIO DE ZUNG

Consta de 20 preguntas con valores de 1

a 4 en cada respuesta, una suma de
50 o ms indica la presencia de
depresin importante.

El tratamiento psicolgico para la depresin (psicoterapia)

puede ayudar al individuo deprimido de diferentes formas.
1. El consejo clnico de apoyo reduce el sufrimiento causado
por la depresin y permite identificar los sentimientos de
desamparo que la acompaan.
2. La terapia cognitiva cambia las ideas pesimistas, las
expectativas irreales y la auto-evaluacin abiertamente
crtica, que ocasionan la depresin y la mantienen. La
terapia cognitiva ayuda a la persona deprimida a reconocer
qu problemas en su vida son crticos y cules son de
menor envergadura. Tambin ayuda a plantearse metas
positivas en la vida y una mejor forma de auto-supervisin
positiva.
3. La terapia de solucin de problemas modifica las reas en la
vida de la persona que le producen tensiones significativas,
que contribuyen a la depresin.

El ABC Emocional (TREC)

A = Acontecimiento Activador
Mi enamorado me ha dejado por otra
B (Beliefs) = Pensamientos y Creencias
No puedo vivir sin l; por qu siempre me pasa lo
mismo.
Es terrible, nunca encontrar otro amor
C = Consecuencias Emocionales-Conductuales
Me siento triste, me siento furiosa e indigna.
No puedo comer ni dormir bien, ya no quiero ir a
trabajar. Se me ha dado por ponerme a tomar
D = Debate (de Creencias Irracionales)
Dispute, desafe, debata el autodilogo irracional.
Por qu, quin dice?, dnde est la evidencia?,
dnde est escrito? [con respecto a B]
E = Evaluar Efectividad (del Debate de Creencias)

Teoras conductuales ( I )
Reduccin generalizada en la frecuencia de
conductas.
Ferster (1966):
1) Cambios ambientales inesperados;
2) Conductas aversivas o punitivas;
3) Observacin errnea del ambiente.
Lewinshon

(1969):

1) Deficiencias en el repertorio conductual;

2) Ambiente que no proporciona el refuerzo suficiente;
3) Incapacidad de disfrutar los reforzadores
disponibles.

Teoras conductuales ( II )
Rhem

(1977):

1) Dficit en la autoobservacin;
2) Dficit en la autoevaluacin;
3) Dficit en el autorreforzamiento.
Lewinshon

(1985):
Resultado final de cambios iniciados por el
ambiente (desencadenantes) en la conducta, el
afecto y cogniciones (moderadores).

Los recientes avances en el tratamiento conductual de la depresin

y la creciente insatisfaccin ante las intervenciones mdicas y
cognitivas, han provocado un renovado inters en los tratamientos
derivados del anlisis conductual.
Al revisar los modelos conductuales para la depresin, de reciente
surgimiento, notamos como estos enfatizan diversos factores.
Primero, los modelos iniciales incorporan el planteamiento de Skinner
(1953; 1974) de que sentimientos como la depresin son subproductos
respondientes, fruto de las interacciones conducta-ambiente.
Por ejemplo, el no poder conciliar el sueo (que sera un reforzador
para el insomne), podra producirle sntomas depresivos.
Los modelos subsecuentes se centran en los aspectos directamente
funcionales de la depresin.

En particular, estos modelos consideran a la depresin como una

consecuencia de la falta de reforzamiento, ya sea en trminos de una
baja densidad de reforzamiento positivo (Ferster, 1973) o de tasas bajas
de reforzamiento positivo contingente a las respuestas (Hoberson&
Lewinsohn, 1974, 1975).
Tambin se ha conceptualizado la depresin en trminos del control
aversivo (Ferster, 1973; Grosscup & Lewinshon, 1980) o en trminos de
prdida de contingencias debido al castigo (Selgman, 1975).
En estos modelos, los dficits conductuales son producto de la
privacin de reforzamiento o del castigo, a la conducta emocional se le
considera como respondiente y otros comportamientos adicionales,
como los pensamientos y los sentimientos, se les describe como
conductas adjuntivas (inducidas por programa).

Modelos propuestos ms tarde, ven a la depresin como un fenmeno

operante y como tal, la conducta depresiva es afectada directamente
y mantenida por reforzamiento positivo o negativo (Hops, Sherman &
Biglan, 1990).
En seguida revisaremos la teora y la investigacin sobre conducta
gobernada por reglas, que se ha utilizado como modelo para la
depresin, ya sea como deficiencias en conducta gobernada por reglas
(Kanfer, 1970, 1971; Rehm, 1977, 1988) o como conducta gobernada
por reglas excesiva (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).
Finalmente, exploraremos la posibilidad de mejorar la depresin, desde
cada uno de estos factores.

El Modelo de Privacin de
Reforzamiento.
La simple idea de que la falta o reduccin del reforzamiento positivo
produce depresin ha servido como fundamento para la mayora de
las teoras conductuales sobre este fenmeno. Estas teoras han
interpretado la depresin literalmente, enfatizando la reduccin en la
frecuencia total del comportamiento y en su variabilidad.
De acuerdo con el pensamiento de Skinner (1974), tanto Ferster
(1973) como Lewinsohn (1974, 1975) consideran que la depresin es
funcin de tal privacin de reforzamiento.

PERDIDA DE REFORZAMIENTO.

El modelo de privacin del reforzamiento para la depresin propone que

la reduccin en las tasas de reforzamiento producir una reduccin en
las tasas de respuesta. Esto es ciertamente el caso cuando los
reforzadores se pierden por completo.
Tasas muy bajas o comportamiento totalmente extinguido puede ser el
resultado de la falta o perdida del reforzamiento.
Probablemente el ejemplo ms comn, es la muerte o el divorcio de la
esposa, aunque los ejemplos tambin pueden incluir la perdida del
trabajo, la reubicacin en un ambiente nuevo, o la perdida de actividad
cognitiva o fsica, debida al envejecimiento o a la enfermedad.
No obstante, muchos individuos deprimidos no reportan que una
perdida tal haya precipitado su depresin; en lugar de ello, la
acumulacin de pequeos y diversos estresores, en el tiempo, resulta
un buen predictor de depresin en una gran cantidad de individuos
(Coyne, Schaefer & Lazarus, 1981; Paykel, 1982).

Muchas veces no hay una perdida total de reforzadores. Mas bien, las
tasas de reforzamiento se reducen, pero no al punto de la extincin.
Es bien sabido que esta situaciones producen conducta resistente a la
extincin (Ferster & Skinner, 1957). Esto podra cuestionar al modelo de
privacin del reforzamiento. Pero la conducta resistente a la extincin
resulta de decrementar las tasas de reforzamiento en los programas de
intervalo variable y no en los programas de razn variable.
De hecho, conforme disminuye la probabilidad de reforzamiento en un
programa de razn, se alcanza una tasa mxima de respuestas, luego de
la cual, se observan disrrupciones que suspenden la respuesta y que no
son pausas post-reforzamiento. Esto sucede sobretodo si el requisito de
razn se incrementa sbitamente. Esta clase de suspensin en la
conducta es semejante a la que caracteriza a la extincin y si el requisito
de razn se aumenta mucho o el incremento se da muy rpido, para todo
propsito prctico, el resultado es el mismo, se suspende la respuesta
(Stafford & Branch,1998).

EROSIN DEL REFORZAMIENTO.

La erosin del reforzamiento es un trmino acuado por quienes

desarrollaron la Terapia Marital Conductual (Jacobson & Margolin, 1979),
para referirse a procesos tales como la saciedad y la habituacin, los que
hacen que estmulos previamente reforzantes, con el tiempo pierdan su
capacidad reforzante. Adems de la saciedad y la habituacin, tambin
pueden jugar algn papel otros factores como la edad y la historia
personal.
Por ejemplo, las bromas de un amigo, tan simpticas cuando se
conocieron, empiezan a sonar aburridas despus de orlas tantas veces.
Igualmente, el atractivo sexual desaparece con la familiaridad y la vida
sexual de la pareja se vuelve aburrida y rutinaria, conforme pasa el
tiempo.
En estas situaciones, aunque estn presentes los eventos que una vez
fueron reforzantes,, han cambiado sus propiedades reforzantes y el
reforzamiento efectivamente se ha perdido.

DFICIT DE HABILIDADES.

El papel de los dficits en habilidades sociales sobre la depresin se han

investigado durante muchos aos por investigadores conductuales y no
conductuales. El punto de vista original era que un individuo debera
tener en su repertorio las habilidades necesarias para obtener
reforzamiento social; si estas habilidades eran deficientes, las tasas de
reforzamiento social seran reducidas y surgira la depresin (Lewinsohn,
1974, 1975). Desafortunadamente, mucha de la investigacin que
sustenta este modelo se basa en correlaciones y solo muestra que los
individuos deprimidos tambin ostentan deficiencias en habilidades
sociales (Youngren & Lewinsohn, 1980). De hecho, algunos
investigadores han encontrado que los dficits en habilidades sociales
son consecuencias y no causas, de la depresin (Cole & Milstead, 1989).
Por otro lado, tambin se ha visto que pueden ser precipitantes y
consecuencias de la depresin (Barnett & Gotlib, 1988).
Este modelo es demasiado simple para proporcionar una explicacin
completa de la depresin.

Una visin ms amplia de las habilidades proviene de la literatura sobre

habilidades de enfrentamiento o confrontacin (Lazarus & Folkman,
1984). En este enfoque, el individuo debe tener en su repertorio las
habilidades necesarias no solo para obtener reforzamiento social, sino
para lograr exitosamente cualquier ajuste requerido ante los estresores
y los eventos adversos de la vida. El beneficio del modelo de habilidades
de confrontacin para la depresin est en que permite identificar
variables ideogrficas histricas y situacionales, que puedan resultar en
que un individuo en particular le falte el repertorio conductual para
obtener el reforzamiento necesario en una situacin particular.
As, las deficiencias en habilidades sociales pueden ser relevantes para
algunos, pero no para todos los individuos deprimidos.
Adems de las habilidades sociales, las habilidades activas para resolver
problemas (Nezu, 2004; DZurilla & Goldfried, 1971) y las habilidades
para regular las emociones (Linehan, 1993), se han considerado como
importantes habilidades de afrontamiento, relevantes para la depresin.

CONDUCTA ADJUNTIVA.

La privacin de reforzamiento fcilmente da cuenta

de las pausas en la conducta y de otros dficits
conductuales mostrados por las personas
deprimidas, especialmente si los reforzadores
perdidos o reducidos eran reforzadores
generalizados.
Pero esta teora no explica directamente otros
incrementos en la conducta que tambin se
observan, especialmente en la conducta emocional.
Estos comportamientos adicionales frecuentemente
se han conceptualizado como adjuntivos.

Conforme las tasas de reforzamiento se reducen, se debilita el control

de la conducta no-depresiva por parte de estmulos controladores
previos y, comportamientos depresivos como el pensamiento negativo
y el sentirse deprimido se incrementan adjuntvamente.
Por ejemplo, Ferster (1973) sealaba que una perdida de
reforzamiento poda resultar en mutismo e inactividad, que eran
aversivos. Comportamientos depresivos tales como quejarse, hacer
anotaciones, pasearse caminando de ida y vuelta, as como el
discurso compulsivo, pueden ser evocados, funcionando para encubrir
(equilibrar) estas condiciones aversivas.
As pues, conforme la disponibilidad de reforzamiento positivo
disminuye, los reforzadores negativos asumen el control.
Si tienen suficiente fuerza, las contingencias adjuntivas pueden
prevalecer por encima de las contingencias iniciales y hacer a la
conducta adjuntiva prepotente an durante momentos previamente
controlados por el programa primario. En tal caso, la persona puede
volverse crnicamente deprimida.

Demasiado Castigo.
Skinner debe haber considerado la ubicuidad de la depresin cuando
enfatizaba la necesidad de contar con una estructura social que
promoviera el control positivo en lugar de un control aversivo (Skinner,
1986). De la misma manera, Ferster (1973) enfatiz el papel que
juegan las conductas de escape y evitacin en la depresin.
Tradicionalmente, el punto de vista conductual considera que la
depresin est vinculada con el reforzamiento positivo, en tanto que la
ansiedad con el reforzamiento negativo, al tiempo que el fenmeno del
castigo ha recibido menos atencin.
Esta distincin entre la depresin y la ansiedad resulta simplista, ya
que lo que se ve con ms frecuencia es la co-morbilidad de las dos
entidades (Barlow, 2002). Al grado que Barlow, Allen & Choate (2004)
han propuesto combinar las dos categoras de depresin y ansiedad en
una ms grande.

Investigadores no-conductistas claramente establecen vnculos entre

las experiencias aversivas y la depresin, aunque todava queda por
clarificar los roles especficos del reforzamiento negativo vs. el castigo.
Por ejemplo, es bien sabido que las experiencias estresantes de la vida
producen depresin en los adultos (Kessler, 1997). Adicionalmente,
diversas lneas de investigacin sugieren que el riesgo de depresin es
funcin de la densidad de reforzamiento negativo y castigo, en los nios
y en los adolescentes.
Los nios que muestran dificultades acadmicas frecuentemente
experimentan tasas altas de conducta depresiva (Cole, 1990).
Adems, los adolescentes en ambientes menos tolerantes y ms
aversivos, experimentan altas tasas de conducta depresiva (Sheeber &
Sorensen, 1998). Nios y adolescentes deprimidos, as como sus
padres, describen sus contextos familiares como ms hostiles de lo que
lo hacen muestras de familias no clnicas (Hops et al., 1990) y los nios
frecuentemente reportan tristeza como respuesta al conflicto entre sus
padres (Cummings, Inonotti & Zahn-Waxler, 1985).

Ausencia de Comportamiento
Operante Efectivo.
Si interpretamos literalmente la palabra depresin,
como si la conducta estuviera presionada hacia
abajo o reducida, se vera ms clara la relacin entre
el castigo y la depresin, ya que por definicin, el
castigo reduce la conducta.
El castigo generalizado debera ser de particular
importancia y es comn que los pacientes con
depresin crnica reporten historias infantiles de
castigo prolongado e inescapable.

Los experimentos con humanos han mostrado que la ausencia de

conducta operante efectiva, con el tiempo conduce a la extincin de
clases completas de comportamiento operante.
Por ejemplo, Klein y Seligman (1976) encontraron que los participantes
inicialmente expuestos a un ruido inescapable, posteriormente fueron
muy lentos para escapar del ruido, cuando ahora ya era posible
(desamparo aprendido).
Similarmente, Hiroto y Seligman (1975) mostraron que los participantes
inicialmente sometidos a shocks inescapables, fallaban en emitir las
operantes de escape cuando ya se poda escapar del shock.
Finalmente, Roth y Kubal (1975) vieron que los participantes a quienes
se les haban presentado problemas irresolubles, posteriormente fallaban
en resolver problemas con soluciones fciles.

Conducta Depresiva
Reforzada
Positivamente.
El refuerzo
positivo de la conducta
depresiva es central para diversos
modelos no-conductuales de la depresin (por ejemplo, la concepto
psicoanaltico de ganancias secundarias, Shmagin & Pearlmutter, 1977:
Fenichel, 1945).
An si uno ve a la conducta depresiva como un subproducto adjuntivo
del castigo, los comportamientos de malestar, como el quejarse y otras
expresiones de preocupacin, pueden ser vistas como una clase de
conductas histricamente reforzadas por la comunidad verbal-social.
Por ejemplo, quejarse, frecuentemente hace que se proporcionen
(al que se queja) explicaciones de los principales sntomas de la
depresin. A su vez, ofrecer explicaciones es otro comportamiento
altamente reforzado por la comunidad verbal-social (Hayes & Hayes,
1989; Baum, 1994).

Conducta Depresiva
Reforzada Negativamente.
Como mencionamos previamente, Ferster (1973) argumenta que
diversas conductas depresivas sirven a la funcin de evitar y escapar.
Por ejemplo, ciertas formas de retraimiento, como evitar el contacto
con la comunidad social o el dormir excesivamente, ayudan a evitar la
exposicin a la estimulacin del ambiente que produce pensamientos
y sentimientos aversivos, lo que mantiene a la conducta depresiva y
reduce el contacto con reforzadores potenciales (Martell, Addis &
Jacobson, 2001). Otras conductas depresivas, como el quejarse,
caminar de un lado para otro o llorar, pueden funcionar como una
menara de evitar condiciones aversivas, tales como el silencio, la
inactividad u otras conductas productoras de ansiedad.

Existe alguna evidencia que sustenta la idea de que el reforzamiento

negativo mantiene la conducta depresiva.
Por ejemplo, en un ambiente de laboratorio, al estar examinando la
respuesta condicional, Biglan y sus colaboradores (1985) encontraron
que las verbalizaciones depresivas disminuan la probabilidad de que
esposos y nios fueran agredidos.
Hops y colaboradores (1987), mostraron que las madres deprimidas
emitan afecto disfrico, lo que suprima la hostilidad del esposo,
y esto suceda con ms frecuencia de la que mostraban madres no
depresivas.

El papel de la Conducta Gobernada

por Reglas en la Depresin.
Skinner (1953, 1957, 1966, 1974) se refiri a las reglas como
estmulos discriminativos (tactos) que especifian contingencias
conducta-consecuencia y que funcionan como antecedentes para la
conducta operante.
La habilidad de los organismos para generar reglas se aprende
mediante una historia de reforzamiento social por seguir las reglas.
Las reglas pueden disminuir el tiempo que se necesita para esclarecer
las contingencias, en comparacin con las experiencias directas
basadas en el ensayo y el error (Skinner, 1974).
As pues, es mediante las reglas que ocurre la extensin temporal, del
presenta al futuro (Skinner, 1989).
Tanto la falta de conducta gobernada por reglas, como el exceso de
esta, han sido proposiciones tendientes a explicar la depresin.

LA FALTA DE CONDUCTA GOBERNADA POR REGLAS.

Reigler & Baer (1989) nos explican el desarrollo normal que sigue la
conducta gobernada por reglas. En su manera de ver, en un principio el
nio aprende a responder ante las instrucciones de sus padres, para que
sea obediente. Estas instrucciones verbales sirven como estmulos
discriminativos que sealan consecuencias para el nio, que provienen
tanto de la situacin directamente, como indirectamente mediante
contingencias colaterales implantadas por los padres (Cerutti, 1989).
Despus de mltiples experiencias en el entrenamiento para ser
obediente, el nio desarrolla una obediencia generalizada. Cuando
ocurre esto, el nio empieza a generar sus propias reglas e
instrucciones, imitando las reglas que recibi modeladas por los adultos.
Adicionalmente, el nio empieza a discriminar su conducta y la de otros,
respecto a las consecuencias que reciben. Por ejemplo, el jio puede
decir: Si le pego a mi hermano, mi mam me castigar.

El uso de las auto-instrucciones ahora puede generalizarse a situaciones

nuevas.
Goldiamond (1976) parte del desarrollo de la conducta gobernada por
reglas, al considerarla como la base del auto-control. As, una persona
que falla en su desarrollo de conducta gobernada por reglas y autoinstrucciones generalizadas, puede verse controlado por contingencias
inmediatas, a costo de visualizar las cosas a largo plazo y tomar en
cuenta recompensas demoradas.
Este modelo de conducta gobernada por reglas predice que los
individuos deprimidos, pueden tener problemas para supervisarse ellos
mismos, para formular sus propias reglas en situaciones especficas y
debilidad por las recompensas inmediatas, en detrimento de las de largo
plazo.
Por ejemplo, una persona puede deprimirse por seguir vinculndose
(repetitivamente) con parejas inapropiadas. Disfruta al principio de su
conversacin, pero cuando las cosas se ponen serias, la pareja se
muestra problemtica y la relacin acaba por terminarse.

As es pues, que este modelo sugiere que las

personas relativamente normales pueden volverse
depresivas, si frecuentemente se encuentran en
situaciones donde no estn seguras de obtener
lo que desean y en caso de hacerlo tienen que
esperar mucho tiempo para ello.
De acuerdo con esta forma de ver, Rehm (1979,
1989) ha presentado considerable evidencia para
sustentar la nocin de que los dficits en la
conducta gobernada por reglas se presenta en
muchos individuos deprimidos y ha desarrollado un
programa de auto-manejo teraputico encaminado
a mejorar la auto-supervisin, la auto-evaluacin y
la auto-recompensa (Rehm & Rokke, 1988).

LA EVITACIN EXPERENCIAL Y LA CONDUCTA GOBERNADA POR

REGLAS EXCESVAMENTE.

Un enfoque alternativo propone que la depresin

(y otras psicopatologas) pueden resultar de el exceso de conducta
gobernada por reglas. Hayes et al (1999) seala que las reglas que
conducen a la evitacin experencial son particularmente nocivas.
La evitacin experencial se ha descrito como la indisposicin para
permanecer en contacto con experiencias privadas (pensamientos,
sentimientos, recuerdos), tratando de escapar de ellas, an cuando en
este intento se hagan dao (Blackledge, 2003; Hayes, Wilson, Gifford,
Follette y Strosahl, 1996).
Hay evidencia experimental de que la evitacin experencial es un
componente importante de muchos sndromes clnicos (Hayes et al,
1996).

Hayes, Strsahl & Wilson (1999) nos dan algunas razones de porqu
ocurre la evitacin experencial.
1. Si se refuerza la evitacin de eventos negativos pblicos, la
conducta se puede generalizar hacia los eventos privados negativos.
2. La evitacin experencial, por s misma, puede estar sujeta a un
reforzamiento negativo a corto plazo (por escaparse o evitar la
situacin aversiva), no obstante, ya que muchos eventos privados
son elicitados, la evitacin no sirve, a menos que se restrinja la
estimulacin ambiental.
3. La evitacin experencial es modelada y reforzada por los agentes
socializantes encargados de la crianza infantil (ejemplo: los nios
grandes no lloran).
4. La evitacin experencial puede ser el resultado directo de un
proceso natural del lenguaje, como lo describe la teora de los
marcos relacionales .

As, el seguir reglas en exceso puede

llevarnos a repertorios conductuales
ineficientes, que sean insensibles a las
contingencias cambiantes.
En un estudio, McAuliffe, Barnes-Holmes &
Barnes-Holmes (2004), examinaron la
sensibilidad de adolescentes deprimidos ante
los cambios de contingencias que hacan
inefectiva a una regla previamente
establecida. Los resultados indicaron que
cuando la regla no era reforzada mas, los
adolescentes deprimidos seguan esta misma
regla por ms tiempo que los sujetos
no-deprimidos.

Hay que notar que esta teora da posibilidades de considerar la

privacin de reforzamiento por mediacin verbal. Por ejemplo, una
persona deprimida que viva su vida bajo el mantra para tener xito
en mi vida, debo controlar mis emociones, estar bajo el control verbal
de una regla de evitacin experencial. Esta persona podr tener xito a
corto plazo evitando sus emociones negativas, pero en el largo plazo
caer en la depresin.
De acuerdo con Hayes et al (1999), muchos eventos privados
negativos estn condicionados clsicamente, por lo que los intentos
por controlarlos verbalmente no tendrn xito. Ms an, los eventos
nocivos se harn ms perniciosos.

Teoras cognitivas

Beck (1979): Modelo cognitivo

Esquemas cognitivos depresgenos:

Estructuras cognitivas latentes que

dirigen la percepcin, codificacin,
almacenamiento y recuperacin de la
informacin del entorno Estas actitudes
disfuncionales contenidas inducen a
errores cognitivos.
Son estndares rgidos y perfeccionistas
para juzgar la conducta.
Son activados ante la aparicin de
eventos estresantes.

Actitudes disfuncionales
1. Necesidad de aprobacin
2. Necesidad de amor
3. Demanda de ejecucin, valoracin personal segn
4.
5.
6.
7.

la ejecucin
Perfeccionismo
Derecho sobre los otros
Omnipotencia, personalizacin de todos los sucesos
negativos
Fallas en la autonoma para buscar la felicidad en
s mismo

Teoras cognitivas
2.Errores cognitivos: Errores sistemticos en la forma de
procesar la informacin que resultan en pensamientos
disfuncionales (pensamientos automticos).
3.Triada cognitiva: Cogniciones que implican una visin
negativa del yo, del mundo y del futuro.

Teoras cognitivas
Teora Reformulada de la Desesperanza Aprendida:
Estilo atribucional depresgeno: Tendencia a atribuir los
sucesos incontrolables y aversivos a factores:

internos (es mi culpa),

estables (siempre pasa lo mismo) y,
globales (toda mi vida es un fracaso).

EVALUACION ( I )
OBJETIVOS:
1) Listado de las conductas problema
2) Historia de los problemas
a. Prdida de vnculos afectivos
b. Presencia de modelos depresivos
c. Desaparicin de motivadores
d. Accin de microestresores
e. Modo en que intrepreta esas experiencias
f. Severidad

3) Recursos del paciente

EVALUACION ( II )
INSTRUMENTOS:
1. Entrevista
2. Autoinforme
-Inventario de depresin de Beck
-Escala de actitudes disfuncionales
-Cuestionario de pensamientos automticos
-Inventario de la triada cognitiva
-Escala de desesperanza
-Inventario de estilos atribucionales
-Listado de Creencias
-Cuestionario de Refuerzos

3) Autorregistro
Fecha Situacin Qu pens? Qu sent? Qu hice? Y luego?

IDENTIFICACIN DE
PENSAMIENTOS
AUTOMTICOS
Qu estaba pasando por mi cabeza justo

antes de empezar a sentirme de esta forma?

Qu es lo que dice de m de ser cierto?
Qu es lo que significa para m, para mi vida
y para mi futuro?
Qu temo que pueda ocurrir?
Qu es lo peor que puede ocurrir si fuera
verdad?
Qu significado tiene sobre las otras
personas?
Qu imgenes o recuerdos tengo en esta
situacin?

LA DEPRESION COMO CONDUCTA

PROBLEMA
COGNITIVO:

Creencias disfuncionales
Pensamientos automticos negativos
Atribuciones internas, estables y globales
Atencin selectiva a los hechos negativos
Excesiva autoobservacin hacia los pb.
Criterios estrictos para la autoevaluacin
Dficit en el autorrefuerzo verbal
Autocrtica

LA DEPRESION COMO CONDUCTA

PROBLEMA
EMOCIONAL:

Tristeza, vaco, aburrimiento,

culpa, clera, nerviosismo, desgano,
desesperanza, dependencia

FISIOLOGICO:

Disminucin/aumento de peso,
insomnio/hipersomnio, prdida del inters y
placer sexual, cansancio, tensin, dolor de
cabeza

LA DEPRESION COMO CONDUCTA

PROBLEMA
CONDUCTUAL:
Excesiva verbalizacin de quejas y problemas
Inactividad
Conducta de aislamiento social
Conductas de evitacin/escape de los problemas
Dficit en actividades gratificantes
Dficit en conductas de solucin de problemas
Dficit en conductas sociales

TRATAMIENTO

Explicar

al paciente la naturaleza de la depresin.

Establecer los objetivos de la psicoterapia.
Aplicacin de las tcnicas seleccionadas:
Programa

de Actividades
Terapia cognitiva
Tcnicas de reatribucin
Experimentos conductuales
Distraccin
Entrenamiento en solucin de problemas
Entrenamiento en habilidades sociales
Relajacin
Tcnicas de autocontrol

TERAPIA COGNITIVA

OBJETIVO: Evaluar la validez y/o utilidad de

los pensamientos automticos
1. Preguntas bsicas para el
cuestionamiento:
Dnde

est la evidencia?
Hay alguna otra explicacin alternativa?
Cul es la peor cosa que podra ocurrir?
Cul es el efecto de creer en ese pensamiento?
Qu debo hacer al especto?
Qu le dira a mi mejor amigo si estuviese en la
misma situacin?

TERAPIA COGNITIVA

2. Identificar las distorsiones cognitivas

3. Mtodo socrtico
4. Mtodo semntico
5. Flecha descendente (Qu significa esto para
m?
6. Registro diario de pensamientos
disfuncionales

Proceso de reestructuracin

Ideas irracionales
Dc
Hechos a favor de este pensamiento
Hechos en contra de este pensamiento
Consecuencias positivas de mantener este pensamiento
Consecuencias negativas de mantenerlo
Consecuencias positivas de cambiar este pensamiento por
otros menos absolutos, mas adaptativos y mas realistas
Consecuencias negativas de cambiar este pensamiento
por otros menos absolutos, mas adaptativos y mas
realistas
que es lo peor que me puede pasar si dejo de creer en
este pensamiento?
Pensamientos alternativos, que otra manera puedo
pensar que sea mas lgica?
Hechos a favor de los pensamientos alternativos?

Esquema de Ideas
Irracionales

Necesito ser amado por ciertas personas

Necesito ser perfectamente competente
Cierta gente debe de ser castigada
Es terrible que las cosas no vayan como yo
necesito
No tengo capacidad para controlar mis
perturbaciones
Solo preocupndome continuamente puedo
resolver mis preocupaciones
Es mas fcil evitar que afrontar las dificultades
Uno debe preocuparse mucho por los otros
Existe una solucin perfecta para los problemas

Registro de expectativas de
ejecucin

Antes de llevar a cabo una tarea, se le pide a al

sujeto que evalu el grado de expectativas de
eficacia de la realizacin de esta y el nivel de
dificultad que espera de 0 a 10
Se lleva a cabo la tarea
Se le pide que el grado de eficacia auto percibida
en la ejecucin real y la dificultad real que ha
tenido la realizacin de la tarea
Se contrastan los resultados esperados com los
reales
Los resultados se contrastan
Se alienta a que el sujeto saque sus propias
conclusiones

TERAPIA COGNITIVA
7. Entrenamiento en reatribucin:
Evento

o situacin negativa que lo llevan

a culparse
Personas o circunstancias que han
contribudo a este resultado
Divida el pastel en trozos poniendo los
nombres de las personas o circunstancias

Un optimista ve una
oportunidad en cada
calamidad. Un
pesimista ve una
calamidad en cada
oportunidad.

Winston Churchill(1874- 1965) (desorden bipolar)