TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES
PARTE 1: ANATOMA Y
EXAMEN / DIAGNSTICO
Stephen M. Shaffer;Jean-Michel Brismee;Phillip S.
Sizer;Carol A. Courtney

Alejandra Camelo
Daniela Cubillos
Santiago Cubillos
Laura Chavarro
Jessica Gonzlez
Laura Medina
Erika Olarte
Paola Rico
Mary Ruiz
Catherine Solano

Revisin de Anatoma
La ATM est situado justo anterior al meato auditivo externo

Superior del hueso temporal

Inferior de la mandbula

Dentro de la cpsula de la articulacin contiene un disco intraarticular

Sus tejidos contrctiles son

El cndilo mandibular

Los msculos de la masticacin.

La base de la ATM.

La fosa glenoidea del hueso temporal

Un disco intraarticular bicncavo divide la articulacin

Parte superior (disco temporal)

Inferior (disco mandibular)

Revisin de Anatoma

Visin superficial de la
articulacin
temporomandibular (ATM):
(a) msculo temporal
(b)el ligamento
temporomandibular
(c) el msculo pterigoideo
lateral (d) el msculo
masetero.
Jennifer Lenox.

Revisin de Anatoma

1. Cndilo
mandibular
2. Disco articular
3. Cavidad glenoidea
4. Cndilo del
temporal
5. Conducto auditivo
externo.

Revisin de Anatoma

Visin profunda de la
articulacin
temporomandibular
(ATM):
(a) msculo temporal
(b) del hueso temporal
(c) cndilo mandibular
(d) del msculo pterigoideo
lateral
(e) del msculo pterigoideo
medial
(f) de disco intraarticular.

Jennifer Lenox.

Revisin de Anatoma
En circunstancias normales, el cndilo mandibular puede tener formas
variables
De lado a lado

Asimtrico

Formas cndilo se han descrito

Convexa

Plana

Angular

Redondeado

Durante la infancia, el cndilo mandibular sufre cambios significativos

Tamao

Forma

Circunstancias patolgicas, forma cndilo mandibular puede variar a

mayores extensiones.

Son accesibles solamente a imgenes o

entrada en la articulacin

Son lo suficientemente profunda para

causar la distorsin de los rasgos faciales

Revisin de Anatoma

aplasia

Uno de los
mtodos de
clasificacin

Nombrar el crecimiento
seo relativa en
trminos

hiperplasia

hipoplasia

Revisin de Anatoma
Las superficies articulares de la ATM son altamente incongruente y constan
Fibrocartlago

NO cartlago hialino como otras articulaciones

sinoviales

La ATM est sujeta a cambios degenerativos

El hueso temporal y el espacio articular superior
generalmente sufren menos degeneracin

Relativa al cndilo mandibular e espacio inferior

articular

Ambos pueden ocurrir cambios degenerativos locales y extensas

Tamao

Forma

Circunstancias patolgicas, forma cndilo mandibular puede variar a mayores

extensiones.
Son accesibles solamente a imgenes o
entrada en la articulacin

Son lo suficientemente profunda para causar

la distorsin de los rasgos faciales

Revisin de Anatoma
Cuando se producen cambios locales

La cara lateral del tubrculo articular del hueso

temporal tiene ms probabilidades de ser
afectados

Pero hay una parte del cndilo mandibular est

en mayor riesgo.

La ATM est sujeta a cambios degenerativos

El hueso temporal y el espacio articular superior
generalmente sufren menos degeneracin

Relativa al cndilo mandibular e inferior

espacio articular

Cambios extensivos pueden culminar en una prdida total del cartlago articular

Revisin de Anatoma

No existe una relacin

entre los cambios
degenerativos vistos en
imgenes radiogrficas

los informes verbales de dolor

de la ATM,
la palpacin de la ATM,
la movilidad mandibular, y los
umbrales de dolor por presin

Revisin de Anatoma
El disco intraarticular atribuye aspectos

Medial del cndilo mandibular

Lateral del cndilo mandibular

Cuenta con conexiones directas

Ligamentos circundantes (complejo discocapsular)

Musculatura

Asegura que el disco y el cndilo se mueven juntos bajo el hueso temporal cuando el
tejido est tenso

La superficie inferior del disco sufre cambios degenerativos aproximadamente 3.3 veces ms frecuentemente que
la cara superior.

El disco intraarticular puede desplazar en

anterior

medial

posteriores laterales

Revisin de Anatoma
La Capsula de
la Articulacin

Patrn
Capsular

Condicin
Normal

Membrana Sinovial
Ligamento temporomandibular (lateral

Apertura
Protrusin
Desviacin Lateral

La cpsula del espacio articular inferior no se

extiende ms all del cndilo mandibular
El espacio articular superior se extiende ms hacia
delante que el espacio de la articulacin inferior

Revisin de Anatoma
Articulaciones con
desplazamiento del disco
anterior

Cpsula articular anterior del

espacio de la articulacin inferior
se extiende hacia anterior en
cuanto a los desplaza de disco

alteracin en la cpsula articular

Musculatura

La cabeza
La cara
la columna cervical

contribuye al movimiento
y la estabilidad
de la articulacin
temporomandibular

Revisin de Anatoma
Msculos
Msculos Primarios

Apertura:
depresi
n
mandibul
ar
Cierre:
elevacin
mandibul
ar

Msculos de la Masticacin

Pterigoideo lateral
(protrusin y
desviacin lateral y
media)
Genihioideo,
Milohioideo y los
msculos Digstrico
Temporal
Masetero
Pterigoideos medial.

Revisin de Anatoma

de las disfunciones del tejido muscular primarias

ctan a los pacientes con ATM

Hbitos Parafuncionales
Puntos gatillo miofasciales

Mialgi
a
Factores desencadenantes

Artro y Osteocinematica

Durante la contraccin
muscular
las
articulaciones derecha
e izquierda actan de
forma sinrgica como la
mandbula, la cual es
semirgida con respecto
a la maxilar, el hueso
temporal, y el crneo.

Movimiento
discomandibu
lar

Apertu
ra de
la boca
Movimiento
discotempo
ral

No todas las
articulaciones se
mueven en el
mismo patrn

Apertura
de la boca

Cualquier
articulacin puede
utilizar diferentes
ejes de rotacin

Artrocinematicament
e el movimiento del
cndilo durante la
desviacin lateral

Rotacin lateral
ipsilateral con
traslacin anterior y
rotacin medial
contralateral.

Mientras que el
cndilo mandibular
ipsilateral hace girar
inicialmente
lateralmente

Deslizamiento
anterolaeral.

El cndilo puede
moverse
posteriormente de
tal manera que
empuja el disco en
la cara posterior
del
hueso
temporal.

s
La ione
ac
m
e
ti
es s d ncia
ale de 5
v
pre ran
%
va a 60

Epidemiologa

La prevalencia puede ser difcil determinar

Segn un meta anlisis reciente, se resalta la
porque
muchos
estudios
utilizan
diferentes
Es
raro
encontrar
progresin
dolor en
y laun
necesidad
de tratamiento
en de
adultos
clasificaciones
de
diagnstico
y
diseos
disfuncin severa, as 16%
como la recuperacinde
de
investigacin
los sntomas.

Clasificaciones de diagnstico
La evaluacin de
TTM es un grupo
heterogneo de
enfermedades con
distintos
diagnsticos

Los criterios de
diagnostico estan
dadas por
investigaciones de
(rdc /tmd)

La fundamentacin
es poca porque no
hay mucha
evidencia

Desventajas de la RDC/ TMC

los criterios
son
demasiado
limitados

no tiene
en cuenta
la parte
cervical
de la
columna

RDC/TM
C
no tiene
encuenta
la ciencia
del dolor

b
i
c
a
c
i

c
e
d
e
n
t
e
s

Historial del paciente

d
e y
l l
o a
s
u
s t
i
l
Se ndebe
tener en cuenta el dolor y su
i
intensidad
evaluado las con escalas del
t
z
dolor
o
a
m
a c
s i

, n
l
a d
e
i
n e
t q
e u
n i

Examen clnico
Observacin
Buscar identificar la presencia de anormalidades

General
Deficiencia posturales
Prominencias en la musculatura facial y de cuello.
Tamao y forma mandibular.
Simetra regional.
Posicin de reposo mandibular.
Temperatura y color de la piel.

Estructuras Orales
Dientes
Gingivitis
Brackets
Lengua
Paladar duro y blando
Amgdalas
Uvula

Estructuras Extra-orales
Arterias
Venas
Ganglios linfticos
Glndulas submandibulares y partida.

Pruebas de rango de
movimiento activo

Apertur
a
* Distancia
entre los
incisivos
*Puede ser
medida
mediante el
Boley gage,
Thera Bite
range ofmotion o
regla.

Desviaci
n
Lateral
*Desplazamiento
relativo de los
incisivos de la
mandibula y el
maxilar, se puede
medir iguak que la
apertura pero
presenta mayor
dificultad.
* Se puede
realizar mediante
la observacin del
canino de la
mandbula sobre
pase el canido del
maxilar ipsilateral.

Protrusi
n
*Distancia entre

los incisivos.
* En muchos
casos solo se
realiza la
observacin, en
la cual los
incisivos
inferiores sobre
pasan los
incisivos
superiores.

 En el rango se debe evaluar la experiencia del paciente, incluyendo pero no

limitado al dolor, la incomodidad, opresin, al crepitar y la aprensin.
Se puede realizar una sobrepresin a la mandbula al final de cada
movimiento, para la sensacin final y / o la provocacin de sntomas.
ROM normal para la ATM es altamente variable y cada paciente debe ser
evaluado individualmente dentro de las variables asociadas a su caso
particular y la presentacin clnica.

Pruebas de movimiento
accesorio pasivo
distracci
n

incluy
en

deslizamie
nto
medial /
lateral

deslizamie
nto
anterior

Se realiza un lado a la vez

Distracci
n

La mano se coloca de tal

manera que el quinto dedo
descanse encima de los
dientes inferiores ipsilateral
El primer dedo y segundo
dedo en la parte contralateral
de los dientes inferiores

La mano
que
estabiliza
depende
de la
necesidad
del
paciente

Sentado o supino

primero

Deslizamie
nto
anterior

Se palpa el exterior durante la

apertura activa, lateral desviacin, y
la protrusin
si el cndilo se desliza demasiado
temprano, tarde, ahora, o no lo
suficiente comparando el lado
afectado con el lado no afectado

Forma pasiva
segund
o

La fuerza de deslizamiento se
aplica
tirando suavemente la mandbula
en una direccin anterior-caudal
La maniobra debe compararse de
lado a lado para movilidad relativa y
la provocacin de los sntomas.

Una mano para la realizacin

del movimiento y la otra para
estabilizar

deslizamie
nto
medial /
lateral

Estabilizacin contralateral es necesario

para la comodidad del paciente

debe repetirse de manera que se examine ambas

partes con respecto a la movilidad relativa y
provocacin de los sntomas en cada direccin

prueba
depresor de
lengua
Se considera
positiva cuando
el examinado
no estabilizar la
cuchilla debido
al dolor (rx
descartar
fractura
mandibular)

Prueba especial
til para
descartar
fracturas
mandibulare
s
Si el examinador
es
capaz de romper la
hoja mientras el
paciente se
estabiliza con los
dientes, la prueba es
negativa y el
paciente no se
somete a examen
radiogrfico

El paciente muerde
para estabilizar el
depresor de la
lengua entre los
dientes, mientras
que el examinador
intenta romperlo con
un movimiento de
torsin
realizar
primero en el
lado no
afectado y, en
caso negativo,
en el lado
afectado.

95% de
sensibilidad
65% de
especificidad

Prueba
especial
cargar

prueba de
compresin
conjunta

intraora

manualment
e las
estructuras
intraauricular
Una de es
las manos
del examinador,
pulse la mandbula
en una direccin
posterior y craneal
de tal manera que la
cabeza mandibular
se mueve hacia la
superficie articular
del hueso temporal.
La otra mano
proporciona
una fuerza
contraria en la
direccin
opuesta en el
crneo

extraor
al

Prueba muscular manual

provocacin
de sntomas
con los
movimientos
resistido

prueba muscular
manual tradicional
tiene poca
aplicabilidad
objetivo en TMD

Examina
mediante :

cribado
neurolgico

Dinamomet
ra
mandbula

no est
ampliamen
te
disponible

til en el
proceso de
diagnstico
diferencial global
de los pacientes
con sntomas de
la cara, cabeza y
cuello
TMD se limita
generalmente a articular,
discal, y los componentes

Pruebas sensoriales cuantitativos

Enfermedad
crnico

Enfermedad
neuropata

Hiperalgesi
a
Alodinia
Disestesias
Dficit de
percepcin

Alodinia
Alodinia
mecnica
mecnica
Umbral de
Umbral de
deteccin de
deteccin de
vibracin
vibracin
Umbral de
Umbral de
deteccin
deteccin
mecnica
mecnica

La palpacin
movimiento
de la cabeza
mandibular

cambios en la
masa

sensibilidad
regional

hipersensibilid
ad del tejido
retro discal

crepitacin,
clics o
chasquidos

pterigoide
o medial

pterigoide
o lateral

se palpa a lo
largo de la
cara medial
de la
mandbula
posterior

se puede
palpar justo
proximal del
pterigoideo
medial

El examen de la columna cervical

Fundamental
evaluacin

Ausencia de un
examen
suficientemente
profundo de la
columna cervical
en pacientes con
TMD

Musculatura cervical
contribuye en el movimiento y
estabilidad de ATM

Obtencin de un cuadro clnico

engaoso, de tal manera que la
totalidad de la condicin del
paciente no se gestiona
correctamente.

La intervencin inicial

Componente final de una

evaluacin
de
terapia
fsica integral para TMD

Funciona como un mtodo

de
descubrimiento
en
relacin a los hallazgos
clnicos,
los
cuales
pueden presentar un rol
ms
o
menos
significativos en el patrn
clnico del paciente.

Interpretacin de Examen Clnico

Marco clnico: se utiliza para procesar la informacin

identificada durante la evaluacin
1. Las banderas rojas que se identifican requieren que el
paciente sea remitido a consulta mdica?
Si Referencia apropiada
2. Los sntomas experimentados molestan al paciente?
Si Se debe ser cauteloso y definir estrategia de acciones
3. Se realizaron pruebas clnicas para identificar la limitacin en el
movimiento?
Si La limitacin es asociada a un sentimiento de vaco?
TDM las limitaciones son asociadas con una restriccin capsular o
desplazamiento del disco
4. Cual es la ubicacin del punto ms doloroso en el test?
Ayuda a guiar a un mdico para decidir qu direccin para comenzar su

Interpretacin de Examen Clnico

Si se ha descartado banderas rojas, se opta por clasificar

los hallazgos clnicos relevantes como la causa del patrn
clnico del paciente.
Utilizando el enfoque de ensayo-treat-retest, se identifica
la base de mejora obtenida con cada intervencin y el
mdico puede mantener o volver a pedir los hallazgos
clnicos del paciente.
Este proceso se puede repetir hasta el punto en que se
obtiene una recuperacin completa o se haya alcanzado un
progreso.

Bibliografa
Stephen M. Shaffer, J.-M. B.
(2014).
Temporomandibular
disorders. Part 1: anatomy and
examination/diagnosis:.
Journal
of Manual and Manipulative
Therapy, 13-23.