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ROTURA

TENDN
CALCNEO
Marcos Paleo Pineda

Curso Traumatologia 2006

Historia

Hipcrates: fiebre, shock, alteraciones memoria


y muerte.
Ambroise Par (1575) Apsitos empapados en
vino y especias; resultados dudosos.
S. X mdicos rabes; tratamiento quirrgico (?).
Gustave Polaillon (1888) sugiere reparacin
quirrgica.
Guglielmo Di Faliceto( S. XII) Naturaleza
incapaz de reparar tendn lesionado; debe ser
operado

Epidemiologa

Comn; difcil incidencia


Leppilahti 1994 Finlandia: Incidencia 18/100.000
hab.
Lesin tpica de 3 - 4 dcada de vida
44 a 83% durante actividades deportivas
Hombre/Mujer de 1,7:1 a 12:1 (deportes?)
Lateralidad > izquierda; despegue

Anatoma:
Anatoma
Los
msculos
gastronemio
s se unen al
sleo en su
porcin
distal para
insertarse en
el calcneo
formando el
denominado
Tendn de
Aquiles.

Anatoma:

Anatoma
Los msculos
gastronemios
tienen la
particularida
d de ser
biarticulares.
Es el tendn
mas grueso y
resistente del
organismo.

Anatoma:

Anatoma;
histologa:
colgeno 70 % (peso seco)
fibrillas
paratendn

fascculos

epitendn

colgeno 95 % tipo I (elastina )


tenocitos (fibroblastos especializados)
Actina - Miosina

BIOMECANICA

CICLO DE LA MARCHA:
I.- Fase postural o de apoyo (65%)
plano

- 1 intervalo: choque taln-pie

Flexible

- 2 intervalo: pie plano


- 3 intervalo: pie planodespegue

Rgido

II.- Fase balanceo (35%)

Flexible

R. Mann; 1986.-

BIOMECANICA
como se logra rigidez o estabilidad ?
... Varios mecanismos; la mayora
simultneos y sinrgicos:
rotacin externa tibial
inversin y bloqueo progresivo
subtalar
estabilizacin y bloqueo transversa
(T-N)
efecto gra de aponeurosis
plantar

BIOMECANICA
DESPEGUE DE LA MARCHA:
- flexin plantar (triceps sural +++)
- ayudan: flexores largos, peroneos y TP
- TP (junto a peroneos) fundamental en:
estabilizar pie a pierna
invertir y bloquear subtalar
estabilizar y bloquear
transversa

Generalidades

rea hipovascular 2 a 6 cm. proximal insercin


Irrigacin de 3 orgenes
Unin musculotendinosa
Unin tendn-hueso
Tejido conectivo que lo rodea
Tendn calcneo normal con 70% peso seco de
colgeno (tipo I es 95%)
Tendn post lesin con mayor proporcin de
colgeno tipo III; menos resistente

Irrigacin
PATRONES (INVESTIGACIONES):
I.- Constante: menor flujo parte media
II.- Variable: homognea en todo tendn
carga

variable segn edad, sexo,

Irrigacin

Carr y Norris, encontraron que el nmero de


vasos sanguneos vara a travs de la longitud
del tendn. Apreciaron que la mayor
circulacin se encuentra en el aspecto distal
en su insercin en el calcneo y que los vasos
comienzan a disminuir tanto en nmero como
en distribucin a medida que el tendn de
aleja de su insercin (4 cms. de distancia).

Etiologa
enfermedad de base
degeneracin local
deporte irregular
corticoides
fluorquinolonas
teora mecnica

Mecanismo de rotura
3 categoras principales (Arner y
Lindholm):

A (53 %) : Marchar con el peso corporal


en el antepi cuando se extiende la
rodilla. Ej.: en inicio de carrera y salto.
B (17 %) : Dorsiflexin inesperada de
tobillo Ej.: Cada en un agujero o
escaleras.
C (10 %) : Violenta dorsiflexin de un pi
en flexin plantar. Ej.: Cada de altura.

Diagnstico;
Clnica:
dolor sbito y fallo
sensacin de golpe local
chasquido audible
debilidad e inflamacin tobillo
gap palpable

Clnica; tests
diagnsticos:
Test Thompson-Simmonds; masaje triceps

Test Thompson-Simmonds; masaje triceps


sural
- flexin plantar (+); tendn no roto; Thompson
(-)
- flexin plantar (-); tendn roto ; Thompson
(+)

Clnica; tests
diagnsticos:
Test de flexin rodilla
tendn roto:
pie cae neutral o talo

Diagnstico; imagenologa:
RADIOLOGA

- rol secundario

ECOTOMOGRAFA

- excepcin

RMI

- control tto.

- inveteradas

Tratamiento:
NO QUIRRGICO
QUIRRGICO
- PERCUTNEO
- ABIERTO

Tratamiento:

No quirrgico; varios esquemas. El de


ITS:
Bota larga equino y semiflexin de
rodilla 3 sem.
Bota corta en equino sin taco 3 sem.
Bota corta de marcha, leve equino 3
sem.
KNT y marcha con talonera 6-8 mm.
3-6 meses; retiro progresivo

Tratamiento:

No quirrgico; otros esquemas:

Yeso equino 10 das; reevaluar


continuar ortopdico si gap (-);
6-8 sem.
Bota ortopdica graduada con
equino mximo y descarga al inicio;
6-9 sem.

Tratamiento:

Quirrgico percutneo:
tcnica de Ma-Griffith
Clin. Orthop. 1977.-

Tratamiento:

Quirrgico abierto:
- precoz
- T-T; Bunell, Kessler
- sin refuerzos
- primarias

Tratamiento:

Quirrgico abierto:

con refuerzo
de plantaris

Tratamiento:

Quirrgico abierto:

con plasta
fascia crural

Tratamiento:

Tratamiento:

Tratamiento:

Tratamiento:

Tratamiento:

Tratamiento:

Tratamiento:

Quirrgico abierto:
- tardo
- reconstruccin
- no anatmicas
- atrofia TS

Peroneo
brevis

Tratamiento:

Quirrgico abierto:

Peroneo
brevis

Tratamiento:

Quirrgico abierto:

Flexor hallucis

Resultados

Tto. No quirrgico
Lea y Smith (Jbjs.,54-A,1972)
55 tto. no Qx. con 8 sem. yeso
plstico; tuvo 7 pctes. (13%) de
re-roturas y 3 pctes.
disconformes con resultados.
Persson y Wredmark
(Orth.,3,1979)
20 Tto. no Qx. con 7 re-roturas y
7 disconformes con
resultados.

Resultados

Tto. Quirrgico Percutneo


Ma y Griffith
18 tto. Qx. Pc.; 2 complicaciones
menores de piel y 0 re-roturas
Rowley y Scotland (Injury,14,1982)
10 tto. Qx. Pc.; 1 caso de lesin sural
Klein et al.(Chir.Org.Mov.,76:1991)
38 tto. Qx. Pc. con 13% lesin sural

Resultados

Tto. Quirrgico abierto


Arner y Lindholm (Act.Chir.Scan., Sup. 239)
86 Tto. Qx. con 24% complicaciones:
2 TVP, con 1 TEP RIP
3 infecciones de herida
11 necrosis de piel
4 re-roturas

Resultados

Tto. Quirrgico abierto


Soldatis et al (Am.J.Sport.med,1997)
23 tto. Qx. con 2 complicaciones
(retraso cicatrizacin heridas)
curva aprendizaje?

Resultados

Tto. Quirrgico abierto


Pajala et al. (Finland) JBJS 84-A Nov 2002
409 pacientes operados rotura primaria
23 (5.6%) re-rotura
09 (2.2%) infeccin profunda
4.1 aos seguimiento
- buenos resultados en re-rotura
- malos resultados en infeccin

Resultados comparativos

Gran cantidad de publicaciones pero falta


un protocolo vlido, confiable y
reproducible.

Pocos estudios prospectivos y


randomizados.

Series pequeas con bajo F-U

Otros factores adems de Qx. v/s No-Qx.

Resultados comparativos

Inglis y Sculco (Jbjs, 58-A :1976): Re-rotura


en atletas 2-3 % en Qx., con mayor potencia
y menos complicaciones v/s 10-30 % en no Qx.

Nistor : JBJS-A 1981.Revisin de literatura 2.647


pac. Qx. 4% re-rotura v/s 8 % no-qx (N/S)
Fstulas 3%
Re-roturas 2%
Necrosis piel 2%
Infeccin profunda 1%

Resultados comparativos
Kellam el al (Clin. Orthop 1985)
Revisin de literatura

- 609 pctes. Qx. v/s 208 no Qx.


- Re-rotura 1 % en Qx. v/s 18 % en no Qx.
- Retorno a nivel de actividad previa es
83% en Qx. v/s 69% en no Qx.
- Satisfacin 93% en Qx v/s 66% en no Qx

Resultados comparativos

Lo et al (Clin.J.Sport Med. 7:1997) Revisin


literatura inglesa 1959 a 1997
742 Qx. v/s 248 No Qx.
- 3% re-rotura en Qx. v/s 12% en No Qx.
- 20 veces mas complicaciones menores y
moderadas en algunos reportes tto.
Qx.

Resultados comparativos

Mller et al.; JBJS-B, August, 2001


- prospectivo, randomizado,
multicenter
- 112 pac.; F-U 2 aos
- re-rotura 20.8% no quirrgico v/s
1.7% en quirrgico (p < 0.001)
- resultados funcionales = al evitar
complic.
- re-rotura en tto. no quirrgico muy
alto

Resultados comparativos

Meta-anlisis; tto. quirrgico u ortopdico?


- 6 estudios; 448 pacientes.
- 69-92 % actividades deportivas.
- tto. quirrgico reduce riesgo re-ruptura,
pero aumenta riesgo infeccin.
- protocolo quirrgico y rehabilitacin
sin diferencias en resultados.
- intervalos de confianza amplios.
Bhandari et al.; Clin. Orthop.
2002

Conclusiones

Tto. individualizado a intereses y


salud del paciente
Tto. quirrgico de eleccin en jvenes
con alta demanda fsica
Tto. percutaneo sera por razones
cosmticas o temor a ciruga formal
Tto. no quirrgico en mayores que
no encuentren un beneficio mayor
que justifique riesgos

BIBLIOGRAFA:
1. Maffulli N.; CCR,Rupture of the Achilles Tendon. JBJS 81-A, july 1999.
2. Bhandari et al.; Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures A
Systematic Overview and Metaanalysis. Clin. Orth. N 400, july 2002.
3. Mller et al.; Acute rupture of tendo Achillis a prospective, randomised
study of comparison between surgical and non-surgical treatment. JBJS
83-B, aug 2001.
4. Pajala et al.; Rerupture and deep infection following treatment of total
Achilles tendo rupture; JBJS 84-A, nov. 2002.
5. Kangas et al.; Early functional treatment versus early inmobilization in
tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a
propspective, randomised, clinical study; Journal of Trauma, vol. 54 N 6,
2003.

GRACIA
S

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