PATOLOGA

QUIRRGICA
PANCRETICA.

JUAN SEBASTIN SOLANO HERNNDEZ

USCO-MEDICINA

GENERALIDADES
Pancreas: Tejido glandular, suave
y de coloracin amarillenta.
Longitud: de aproximadamente
20 cm
Situacin: espacio posterior al
estomago, a nivel de L2.
Divisiones funcionales: Exocrina y
Endocrina.
Fuente de la mayor parte de las
enzimas digestivas.

GENERALIDADES
Cubierto anteriormente por
Peritoneo.
Fijo a retroperitoneo
posteriormente.
Relaciones complejas con el
resto de las visceras
circundantes.

EMBRIOLOGA

4ta y 5ta semana de gestacin

Dos primordios diverticulares del duodeno

Dorsal pncreas dorsal parte
cabeza, todo cuerpo y cola

de

Ventral - proceso uncinado y parte de la

cabeza.
Rudimentos que origina hgado, vescula y
vas biliares

IRRIGACIN, DRENAJE Y
NEUROANATOMIAParasimptico(vago)
(estimula la secrecin
exocrina y endocrina)
Simptico (inhibe la
secrecin pancretica)
neuronas que secretan
aminas y pptidos, como
somatostatina, VIP,
pptido relacionado con
el gen de calcitonina
(CGRP) y galanina.
fibras somticas
aferentes que transmiten
seal de dolor intenso.

TEMA DUCTAL PANCREATICO:

Wirsung

conducto principal, recorre desde la cola

hasta la desembocadura en la ampolla de
vater.

Recibe de 15 a 20 conductos tributarios.

Santorini

conducto accesorio, drena la porcion

anterosuperior de la cabeza pancreatica.
Su desembocadura varia.

TEMA DUCTAL PANCREATICO:

3.53.52mm
2mm

2.42.41.4mm
1.4mm

4.84.83mm
3mm

Tiene una capacidad de almacenamiento de 1-2.5ml.

Posee aproximadamente 10 veces la presin del coldoco.

HISTOLOGIA Y
FISIOLOGIA
Exocrina
(85%)

Pncreas
(glndula
tubuloacinar)

Endocrina
(2%)

C. Acinares
(amilasas,
proteasas,
lipasas)
C.
ductuales(agu
a, electrolitos)
Alfa: glucagn
Beta: insulina
Delta:
somatostatina

FUNCIO
NES

Neutralizar el
cido gstrico que
ingresa al duodeno
Sintetizar y
segregar enzimas
digestivas
Liberar hormonas
con funciones
metablicas.

PANCREATIT
IS AGUDA

EPIDEMIOLOGA

Incidencia varia
5-80
x100.000
hab/ao

Prevalencia: 0.5
a 1 caso/1000
hab/ ao

Mortalidad
global 5%, sin
necrosis 3%,
falla
multiorganica
es del 47%

Su incidencia
aumenta con la
Edad

Las formas
necrotizantes
tienen
mortalidad del
80%

Hombres:
alcohlica y en
mujeres : litiasis
biliar.

Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy.

Med Clin N Am 9

DEFINICION
Es una enfermedad inflamatoria repentina del
pncreas que no se acompaa de fibrosis de la
glndula .

Puede comprometer
tejidos vecinos,
rganos distantes y
presentar tanto
complicaciones locales
como falla
multiorgnica.

Se asocia con
elevacin de enzimas
pancreticas en
sangre y/u orina.

chwartz's Principles of Surgery, 10th edition

ETIOLOGIA

Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy.

Med Clin N Am 9

TEORAS DE ORIGEN
Hay reflujo de las
BILIAR
enzimas
1. TEORIA DEL REFLUJO:
Esfnter incompetente

pancreticas
activadas desde el
duodeno despus
del pasaje de un
calculo.

2.TEORIA OBSTRUCTIVA:
Migracin calculosa a travs de la ampolla
obstrucciones
intermitentes
reflujo Biliopancreatica o aumento hipertensin
ductal
ruptura canalicular con extravasacin enzimtica.

3.TEORIA DEL CANAL COMUN:

Clculos impactados en la ampolla de vter
reflujo de la bilis al
pncreas este se lesiona por accin detergente de las sales biliares.

hwartz's Principles of Surgery, 10th edition

Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy.

Med Clin N Am

ORA ACTIVACIN ENZIMTICA

MUERTE DE
CELULAS
ACINARES

Schwartz's Principles of Surgery, 10th edition

CLASIFICACIN
De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, la gravedad de la
lesin al rgano y la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica,
se le clasifica en dos formas:
Pancreatitis Aguda Leve
(Edematosa Intersticial)
80-90% de los casos
Curso benigno, autolimitado, con
una mortalidad inferior al 5%.
La arquitectura de la glndula se
conserva. Clulas inflamatorias y
edema
intersticial
son
prominentes en el parnquima.

CLASIFICACIN

Pancreatitis Aguda
Grave o Severa
Necrotizante
10 a 20% de los casos.
Cursa con gran
afectacin propia y de las
estructuras vecinas, as
como importante
repercusin rganos y
sistmica, y una
mortalidad de superior al
80%.
Esta se clasifica tomando en
cuenta fines evolutivos,
pronsticos y teraputica.

DIAGNSTICO

American College of
Gastroenterology. 2013

American College of
Gastroenterology. 2013

CUADRO
CLNICO

CUADRO
Sntomas
principales:
CLNICO

Dolor abdominal
(95% casos):
Epigastrio que
irradia en banda
(50%)
Mejora en
posicin
antlgica.
Exacerba en
posicin supina.
pualada

Vmitos (90%)
Nauseas

CUADRO
CLNICO

CUADRO
CLNICO
o Desorientacin
o Hemorragias

o Vmitos.
o Fiebre

o Nauseas.

o Taquicardia

o Ictericia 20 a 30 % (por compresin de la va biliar

sobre todo
glndula)

cuando la lesin es en la cabeza de la

o leo paralitico: por lo que presenta distensin

abdominal, debido a la hipomotilidad gstrica e
intestinal y a la peritonitis qumica

o Shock.
o Signo de rebote
o Signo de Cullen (equimosis periumbilical que nos
indica hemorragia retroperitoneal)

CUADRO
CLNICO
OTROS SIGNOS

o Signo

de

Gray-Turner: Equimosis en
flancos,
indicativo
de
hemorragia
retroperitoneal

o Signo de Mayo-Robson: Dolor en ngulo

costovertebral izquierdo que
provoca
dolor,
debido
inflamatorio.

a la presin
al
proceso

o Tetania: disminucin de calcio. signo de

mal pronstico.

o Insuficiencia respiratoria: Por la necrosis

que las enzimas producen, llevando a un
cambio alveolar, impidiendo un adecuado
intercambio respiratorio.

LABORATORIO
S

LABORATORIOS

LABORATORIOS

IMGENES

ECOGRAFIA
ABDOMEN

Confirmar presencia de
clculos biliares en
sospecha de
pancreatitis biliar
*dilataciones ductales
extrapancreaticas
*edema, tumefaccin
de pncreas.

TC ABDOMEN
HALLAZGOS TOPOGRFICOS EN
LA PANCREATITIS AGUDA
Cambios del parnquima
Aumento de tamao
Bordes difusos
Agrandamiento focal
Edema del parnquima
Necrosis
Cambios peri pancreticos
Planos de grasa borrosos
Engrosamiento de los planos
fasciales
Colecciones liquidas
Distensin intestinal
Cambios no especficos

PRONOSTICO Y SEVERIDAD
RANSON
BALTHAZAR
ATLANTA
APACHE II

TRATAMIENTO
Cuidado intensivo
conservador

Nada va oral.
Restituir liquidos y electrolitos siendor valorados
por presin venosa central y excrecin urinaria.
Control del dolor
PAG + signos de infeccin: Antibiticos
(carbapenemicos, cef. 3 generacin)
PAG: Apoyo nutricional varias semanas = nutricin
parenteral total o alimentacin por yeyunostomia.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Limitacion de alimentos y lquidos.

Aspiracion NG.
Bloqueadores de H2
Inh secrecin: atropina,calcitonica, somatostatina.
Dolor: buprenorfina, pentazocina.

Pancreatitis biliar: Colicistectomia.

COMPLICACIONES

COLECCIN
LQUIDA AGUDA
PERIPANCREATI
CA

Desarrolla en fase
temprana
TAC :no tiene pared
definida, es
homognea,
confinada a los
planos de la fascia
normal del
retroperitoneo.
No se asocian con
necrosis, permanece
estriles, y
usualmente se
resuelven
espontneamente.

COMPLICACIONES

PSEUDOQUISTE
PANCREATICO

Coleccin liquida encapsulada con

una pared inflamatoria fina, fuera
del pncreas con mnima necrosis
y la maduracin ocurre despus
de 4 semanas del inicio de la
pancreatitis.

NECROSIS
ENCAPSULA
DA

Coleccin que ha
desarrollado una pared de
tejido inflamatorio bien
definido
Ocurre despus de 4
semanas del inicio de la
pancreatitis necrotizante.
TAC: Imagen heterogenea
con densidades liquidas y
no liquidas , pared bien
definida y encapsulada.

NECROSIS
INFECTADA

El DX de infeccin de una
coleccin necrtica aguda o
de una necrosis
encapsulada, se sospecha
por el deterioro clnico o por
la presencia de gas dentro
de la coleccin corroborada
por TAC.

MANEJO DE COMPLICACIONES
necrosis pancreticas y pseudoquiste pancretico:
Drenaje percutneo
Si falla el anterior -> intervencin quirrgica

Las colecciones liquidas peripancreticas no requieren intervencin

en ausencia de infeccin u obstruccin de vscera hueca.

NCER DE PNCREA

Morbilidad (HOMBRES)

Mortalidad (HOMBRES)

Morbilidad (MUJERES)

Mortalidad (MUJERES)

epartamento de investigacin.Universidad del valle 2010

CANCER DE PANCREAS
LOCALIZACION
60 % EN LA CABEZA
20%CUERPO
10%COLA

CLASIFICACIN
Tumores exocrinos

Adenocarcinoma de
pncreas.

Neoplasias qusticas.

Tumores de la ampolla de
Vter.

Tumores endocrinos

Insulinoma

Gastrinoma

Glucagonoma

Vipoma

Somatoestatinoma

CUADRO CLNICO

60 % se presentan en la cabeza del pncreas

Sintomatologa por efecto de masa ms que por disfuncin

exo/endocrina

Dependen del tamao y localizacin

Neoplasias pncreas. Rosesch

Dietlen.Germany pag 545-560

CUADRO CLNICO

ICTERICIA: 50%. Prurito, coluria, acolia.

Progresivas.

DOLOR: Precoz, epigstrico, transfictivo

o dorsal, sin relacin con la funcin del
tracto digestivo.

DIARREA: con/sin esteatorrea.

ATAQUE AL ESTADO GENERAL: Anorexia,

prdida de peso, hipovitaminosis

Dr. Nogueira de Rojas. Cncer pncreas. 2015

Prevalencia de sntomas de cncer pancretico

CABEZA DEL PNCREAS

CUERPO Y COLA

SNTOMAS

PACIENTES
(%)

SNTOMAS

PACIENTES
(%)

Prdida de
peso

92

Prdida de
peso

100

Ictericia

82

Dolor

87

Dolor

72

Nusea

43

Anorexia

64

Debilidad

42

Coluria

63

Vmito

37

Acolia

62

Anorexia

33

Nusea

45

Constipaci 27
n

Vmito

37

Intoleranci
a v.o

Debilidad

35

Ictericia

Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American
Academy of Family Physicians, 2006

CUADRO CLNICO

Signo de Courvoisier en 25 %

Paniculitis nodular sistmica

Ganglio de Virchow

Ganglio de la hermana Mara Jos

Neoplasias pncreas. Rosesch

Dietlen pag 545-560

ESTADIFICACIN DEL
CARCINOMA DE PNCREAS.
Grupo de
estadio

Estatificacin
TNM

Neoplasia
circunscrita
extirpable

T1-2 N0 M0

Neoplasia
circunscrita
extirpable

II

T3 N0/N1 M0

Neoplasia
circunscrita
avanzada

III

T4 N M0

Metstasis

IV

T N M1

Supervivencia
5 aos
29%
8%
4,5%
1,7%

DIAGNSTICO

Clnica (Avanzado e incurable)

Alteraciones en laboratorios. (Anemia,

desnutricin, obstruccin biliar, hiperamilasemia)

Ca19-9: muy poco til como escrutinio.

*Precisin del 80 % si >90 u/ml
*95 % si es >200 u/ml
*con estudios de imagen hasta 100 %

ACE: muy poco especfico

Neoplasias pncreas. Rosesch

Dietlen pag 545-560

ESTUDIOS DE IMAGEN

USG abdominal (Sensibilidad: 80%, especificidad: 75%. (>3

cm). Ganglios, dilatacin VB.)

TAC : estndar de oro para diagnstico y valorar resecabilidad

CPRE

RMN

Neoplasias pncreas. Rosesch

Dietlen pag 545-560

PRONSTICO

Menos de 5 % sobreviven 5 aos

8 % a 2 aos

Menos de 3 cm a 5 aos: 28 %

Ganglios negativos a 36 meses es 25-30 %

Con ganglios positivos la supervivencia es de 6 a 8 meses

TRATAMIENTO
ESTADIO I: Reseccin quirrgica, pero solo 20 % tiene masa resecable.
Con 5-FU y radiacin regional coadyuvante alcanza 40 % mejora.
ESTADIO II: Casi todos son irresecables, algunos se benefician de la
reseccin. Colocacin de endoprtesis transheptica o endoscpica
para ictericia. Qt o Rt paliativas.

ESTADIO III: Procedimientos quirrgicos o endoscpicos paliativos.

ESTADIO IV: Paliativo. analgsicos,. bloqueo qumico de nervios

esplcnicos
Cncer de pncreas. Manual de Oncologa;
Granados Garca. Pag 649-659

TUMORES ENDOCRINOS DEL

PNCREAS
INSULINOMA

Es el ms frecuente de los tumores

GLUCAGONOMA

pancreticos funcionantes

habitualmente en la cola.

85% son nicos.

Sobrevida a 5 aos del 97%

Representan al 5% de los TNE pancreticos,

Reflejan la actividad catablica de la

elevacin del nivel de glucagon. El 60-70%

GASTRINOMA (SINDROME DE ZOLLINGER-

han dado metstasis al momento del

ELLISON)

diagnstico.

Sigue en frecuencia a los insulinomas

Los extrapancreticos se localizan en

SOMATOSTATINOMA

duodeno, estmago, yeyuno, rbol biliar,

Muy raros, ejercen un efecto inhibidor de la

hgado, mesenterio, ganglios

secrecin excrina y endcrina y de la

peripancreticos y periduodenales.

motilidad intestinal.

VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)

Tumor secretor de polipptido intestinal

vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa,
hipocalemia y aclorhidria. Corresponden al 3-

Cncer de pncreas
Autor Ana Utrillas Martnez, Manuel Lpez
Baeres y Jos Mara del Val Gil

Gracias.