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HEPATORRENAL Y
SNDROME
SINDROME
HEPATORRENAL
SNDROME HEPATORRENAL
Insuficiencia renal de carcter funcional y potencialmente
reversible que se desarrolla fundamentalmente en pacientes con
cirrosis heptica y ascitis en ausencia de otras causas de fracaso
renal
Diagnstico de exclusin
Asocia con un mal pronstico
SD HEPATORRENAL:
FISIOPATOLOGA
SNDROME HEPATORRENAL:
CLNICA
Aumento progresivo de la creatinina srica
Oliguria
Sedimento a menudo normal de la orina
Sin o proteinuria mnima (menos de 500 mg por da)
Baja tasa de excrecin de sodio (Sodio en la orina menos de 10
mEq/L)
Ausencia de otras causas especficas de insuficiencia renal.
SD HEPATORRENAL:
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
Criterios Mayores:
Criterios Menores:
Volumen urinario < 500 mL/24
horas.
Sodio urinario < 10 mEq/L Osmolaridad urinaria mayor que la
osmolaridad plasmtica.
Glbulos rojos en orina < 50 por
campo mayor.
Sodio plasmtico < 130 mEq/L.
SNDROME HEPATORRENAL:
CLASIFICACIN
Tipo 1 - Ms grave
Aumento del doble en la creatinina srica ( = 50% aclaramiento de
creatinina) o > 2,5mg / dLen menos de 2 semanas.
Aparece en insuficiencia heptica grave (ictericia, encefalopata y
coagulopata) de forma espontnea o en relacin con un factor
precipitante.
El pronstico es muy malo supervivencia es inferior a 30 das.
Tipo
2- Menos grave
Ascitis que es resistente a los diurticos + funcin heptica
relativamente conservada
Afectacin de la funcin renal (creatinina srica >1,5 mg/dl) que /dl)
que
no cumple los criterios del tipo I.
Supervivencia es entre 4-6 meses.
FACTORES PRECIPITANTES
Hemorragia
Digestiva
Frmacos
(aminoglucs
idos y AINE)
Paracentesis
Diuresis
excesiva
Infeccin
TRATAMIENTO: SNDROME
HEPATORENAL TIPO 1
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos
Hiponatremia < 125 mEq/L: Restriccin de agua libre + evitar las soluciones salinas
Albmina 1g/kg el primer da, seguida de 20-40 g/da los das posteriores
Objetivo de mantener una presin venosa central de 10 15 cm. de H2O, con una dosis mxima de 100 mg/da
Quitar diurticos
Tomar citoqumico del lquido asctico, descartar infeccin
Vasoconstrictores:
Terlipresina: Dosis inicial: 1 mg. iv cada 4 horas. Si la creatinina plasmtica no ha disminuido > 25% del basal, aumentar la
dosis hasta 2 mg cada 4 horas.
Noradrenalina: Dosis inicial: Infusin de 0.1 ug/Kg/min. iv. Si la presin arterial media no aumenta ms de 10 mmHg aumentar
la dosis 0.05 ug/Kg/min. cada 4 horas, hasta una dosis mxima de 0.7 ug/Kg/min
Midorine 7,5 12,5 mg cada 8 h durante un mes
TIPS
Child < 12
Sin antecedentes de encefalopata
Bilirrubina < 5
TRATAMIENTO: SNDROME
HEPATORENAL TIPO 2
Restriccin del Na a 40-60 mEq Da
Diurticos solo si excrecin uniaria de NA es > 30mEq/da
Paracentesis peridicas con expansin de albmina (10 gr/L de ascitis extrado)
Ingesta agua libre < 1000 cc/da
Buscar precipitantes
TIPS
Child < 12
Sin antecedentes de encefalopata
Bilirrubina < 5
Vasoconstrictores
TTO DEFINITIVO: TRANSPLANTE HEPTICO
DILISIS
Espera de un trasplante de hgado o cuando existe la posibilidad de
mejora en la funcin heptica.
Mejora la puntuacin de prioridad para el trasplante en los Estados
Unidos. El 30% de los pacientes que requirieron dilisis sobrevivi a
un trasplante de hgado.
La hemodilisis es con frecuencia difcil de realizar por inestabilidad
hemodinmica.
PREVENCIN
Albmina: PBE dar 1,5g / kg en el momento del diagnstico de la
infeccin y otra dosis de albmina 1g / kg en el da 3 del
tratamiento con antibiticos reduce la incidencia de ambos renal
deterioro y la mortalidad.
Norfloxacina: 400mg / daVO en PBE y pacientes seleccionados
con cirrosis y ascitis
Pentoxifilina: 1.200mg / da durante seis meses, en comparacin
con el placebo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lesin renal asociada con la infeccin (sepsis o peritonitis
bacteriana espontnea)
Lesin pre renal aguda
Enfermedad renal parenquimatosa (Glomerulonefritis, NTA)
SNDROME
HEPATOPULMONAR
SD HEPATOPULMONAR
Oxigenacin arterial deficiente en contexto de enfermedad heptica
TRADA:
Enfermedad heptica
Hipoxemia: PaO2 < 70 mmHg o Aumento de la dif.A-a O2 > 15
mmHg (signo precoz)o hipoxemia < 70-60 mmHg
Anomalas vasculares intrapulmonares dilataciones vasculares
intrapulmonares
SD HEPATOPULMONAR
Prevalencia ha sido muy variable, entre 4 y 47%
Es una complicacin de la enfermedad heptica, especialmente la
hipertensin portal.
Se asocia ms comnmente con enfermedad crnica del hgado,
aunque tambin se ha informado en el contexto de la enfermedad
heptica aguda
SD HEPATOPULMONAR:
FISIOPATOLOGIA
La disminucin del tono vascular pulmonar es debida a un
desequilibrio entre Factores vasodilatores y vasoconstrictores:
OXIDO NITRICO (NO)
CO
ENDOTELINA
FNTa
VIP-Sustancia P
Glucagn, prostaglandinas, estrgenos, ferritina.
EN RESUMEN
HIPOXEMIA :
Baja relacin V/Q.
Aumento del shunt
intrapulmonar de der. a
izq. por fstulas AV.
Disminucin de la
difusin CO.
Circulacin
hiperdinmica: aumento
del gasto cardaco y
vasodilatacin pulmonar.
SD HEPATOPULMONAR:
CLNICA
Disnea (+frec.) de esfuerzo y reposo.
Platipnea: +disnea sentado o
bipedestacin.
Ortodeoxia: descenso de la PaO2 >4mmHg o
>5%, desde decbito dorsal a bipedestacin.
Hipocratismo digital o acropaquia.
Cianosis central y/o perifrica.
Telangectasias aracniformes
Espirometra y volmenes pulmonares: normales.
Gases arteriales (diagnstico y pronstico):
hipoxemia sin retencin de CO2.
SD HEPATOPULMONAR:
IMAGENOLOGA
Rx trax: Habitualmente normal, Se utiliza para descartar
enfermedades respiratorias crnicas coexistentes
Ecocardiograma con contraste
Cintigrafa de perfusin pulmonar
Angio TC/angiografa pulmonar: Dilataciones arteriales y
fstulas AV.
TC abdomen: Lesiones hepticas cirrticas (ndulos),
esplenomegalia, signos de HTP
DIAGNSTICO
Presencia de hepatopata.
TRATAMIENTO
No hay terapias mdicas
eficaces
Mejorar el intercambio
de gases y disminuir la
hipoxemia
El trasplante de hgado
ofrece la mayor promesa
para el xito del
tratamiento
Anlogos de somatostatina
Betabloqueadores
Glucocorticoides
Inmunosupresores
Vasoconstrictores pulmonares
Inhibidores de NO
Antibiticos (norfloxacino)
Garlic
Azul de metileno
Preparados a base de ajo
PRNOSTICO
OMINOSO: sobrevida 16-30% a 1 ao del diagnstico.
Peor si:
PaO2 < 50 mmHg
Shunt > 20%
Hipertensin portal severa
Test hiperoxia (+)
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIN
BIBLIOGRAFA
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http://www.uptodate.com.ezproxy.usach.cl/contents/hepatorenal-sndrome]
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