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SNDROME

HEPATORRENAL Y
SNDROME

Marilia Santibez Sols


Inta Medicina U de
Santiago

SINDROME
HEPATORRENAL

SNDROME HEPATORRENAL
Insuficiencia renal de carcter funcional y potencialmente
reversible que se desarrolla fundamentalmente en pacientes con
cirrosis heptica y ascitis en ausencia de otras causas de fracaso
renal
Diagnstico de exclusin
Asocia con un mal pronstico

SD HEPATORRENAL:
FISIOPATOLOGA

SNDROME HEPATORRENAL:
CLNICA
Aumento progresivo de la creatinina srica
Oliguria
Sedimento a menudo normal de la orina
Sin o proteinuria mnima (menos de 500 mg por da)
Baja tasa de excrecin de sodio (Sodio en la orina menos de 10
mEq/L)
Ausencia de otras causas especficas de insuficiencia renal.

SD HEPATORRENAL:
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
Criterios Mayores:

Enfermedad heptica aguda o crnica e hipertensin portal.


Disminucin de la filtracin glomerularque progresa en das o
semanas.
Creatinina > 1.5 mg/dL
Clearance de creatinina < 40 ml/min
Ausencia de shock, infecciones bacterianas o tratamiento
reciente con nefrotxicos.
Ausencia de cualquier causa aparente de falla renal:
Prdidas de lquidos renales
(prdida de peso > 500 g/da por varios das para los que
tiene ascitis sin edema perifrico
> 1000 g/da en aquellos pacientes con ascitis y edema de
extremidades)
Gastrointestinales (diarrea o hemorragias).
Ausencia de signos de enfermedad del parnquima renal
Proteinuria (> 500 mg/da)
Hematuria (< 50 glbulos rojos por campo y/o dao renal en
la ecotomografa).
No mejora en la creatinina srica (objetivo disminucin a
niveles < 1.5 mg/dL despus de dos das de haber suspendido

Criterios Menores:
Volumen urinario < 500 mL/24
horas.
Sodio urinario < 10 mEq/L Osmolaridad urinaria mayor que la
osmolaridad plasmtica.
Glbulos rojos en orina < 50 por
campo mayor.
Sodio plasmtico < 130 mEq/L.

SNDROME HEPATORRENAL:
CLASIFICACIN
Tipo 1 - Ms grave
Aumento del doble en la creatinina srica ( = 50% aclaramiento de
creatinina) o > 2,5mg / dLen menos de 2 semanas.
Aparece en insuficiencia heptica grave (ictericia, encefalopata y
coagulopata) de forma espontnea o en relacin con un factor
precipitante.
El pronstico es muy malo supervivencia es inferior a 30 das.
Tipo
2- Menos grave
Ascitis que es resistente a los diurticos + funcin heptica
relativamente conservada
Afectacin de la funcin renal (creatinina srica >1,5 mg/dl) que /dl)
que
no cumple los criterios del tipo I.
Supervivencia es entre 4-6 meses.

FACTORES PRECIPITANTES
Hemorragia
Digestiva

Frmacos
(aminoglucs
idos y AINE)

Paracentesis

Diuresis
excesiva

Infeccin

TRATAMIENTO: SNDROME
HEPATORENAL TIPO 1
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos
Hiponatremia < 125 mEq/L: Restriccin de agua libre + evitar las soluciones salinas
Albmina 1g/kg el primer da, seguida de 20-40 g/da los das posteriores
Objetivo de mantener una presin venosa central de 10 15 cm. de H2O, con una dosis mxima de 100 mg/da

Quitar diurticos
Tomar citoqumico del lquido asctico, descartar infeccin
Vasoconstrictores:
Terlipresina: Dosis inicial: 1 mg. iv cada 4 horas. Si la creatinina plasmtica no ha disminuido > 25% del basal, aumentar la
dosis hasta 2 mg cada 4 horas.
Noradrenalina: Dosis inicial: Infusin de 0.1 ug/Kg/min. iv. Si la presin arterial media no aumenta ms de 10 mmHg aumentar
la dosis 0.05 ug/Kg/min. cada 4 horas, hasta una dosis mxima de 0.7 ug/Kg/min
Midorine 7,5 12,5 mg cada 8 h durante un mes

TIPS
Child < 12
Sin antecedentes de encefalopata
Bilirrubina < 5

TTO DEFINITIVO TRASNPLANTE HEPTICO

TRATAMIENTO: SNDROME
HEPATORENAL TIPO 2
Restriccin del Na a 40-60 mEq Da
Diurticos solo si excrecin uniaria de NA es > 30mEq/da
Paracentesis peridicas con expansin de albmina (10 gr/L de ascitis extrado)
Ingesta agua libre < 1000 cc/da
Buscar precipitantes
TIPS
Child < 12
Sin antecedentes de encefalopata
Bilirrubina < 5

Vasoconstrictores
TTO DEFINITIVO: TRANSPLANTE HEPTICO

DILISIS
Espera de un trasplante de hgado o cuando existe la posibilidad de
mejora en la funcin heptica.
Mejora la puntuacin de prioridad para el trasplante en los Estados
Unidos. El 30% de los pacientes que requirieron dilisis sobrevivi a
un trasplante de hgado.
La hemodilisis es con frecuencia difcil de realizar por inestabilidad
hemodinmica.

PREVENCIN
Albmina: PBE dar 1,5g / kg en el momento del diagnstico de la
infeccin y otra dosis de albmina 1g / kg en el da 3 del
tratamiento con antibiticos reduce la incidencia de ambos renal
deterioro y la mortalidad.
Norfloxacina: 400mg / daVO en PBE y pacientes seleccionados
con cirrosis y ascitis
Pentoxifilina: 1.200mg / da durante seis meses, en comparacin
con el placebo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lesin renal asociada con la infeccin (sepsis o peritonitis
bacteriana espontnea)
Lesin pre renal aguda
Enfermedad renal parenquimatosa (Glomerulonefritis, NTA)

SNDROME
HEPATOPULMONAR

SD HEPATOPULMONAR
Oxigenacin arterial deficiente en contexto de enfermedad heptica
TRADA:
Enfermedad heptica
Hipoxemia: PaO2 < 70 mmHg o Aumento de la dif.A-a O2 > 15
mmHg (signo precoz)o hipoxemia < 70-60 mmHg
Anomalas vasculares intrapulmonares dilataciones vasculares
intrapulmonares

SD HEPATOPULMONAR
Prevalencia ha sido muy variable, entre 4 y 47%
Es una complicacin de la enfermedad heptica, especialmente la
hipertensin portal.
Se asocia ms comnmente con enfermedad crnica del hgado,
aunque tambin se ha informado en el contexto de la enfermedad
heptica aguda

SD HEPATOPULMONAR:
FISIOPATOLOGIA
La disminucin del tono vascular pulmonar es debida a un
desequilibrio entre Factores vasodilatores y vasoconstrictores:
OXIDO NITRICO (NO)
CO
ENDOTELINA
FNTa
VIP-Sustancia P
Glucagn, prostaglandinas, estrgenos, ferritina.

EN RESUMEN
HIPOXEMIA :
Baja relacin V/Q.
Aumento del shunt
intrapulmonar de der. a
izq. por fstulas AV.
Disminucin de la
difusin CO.
Circulacin
hiperdinmica: aumento
del gasto cardaco y
vasodilatacin pulmonar.

SD HEPATOPULMONAR:
CLNICA
Disnea (+frec.) de esfuerzo y reposo.
Platipnea: +disnea sentado o
bipedestacin.
Ortodeoxia: descenso de la PaO2 >4mmHg o
>5%, desde decbito dorsal a bipedestacin.
Hipocratismo digital o acropaquia.
Cianosis central y/o perifrica.
Telangectasias aracniformes
Espirometra y volmenes pulmonares: normales.
Gases arteriales (diagnstico y pronstico):
hipoxemia sin retencin de CO2.

SD HEPATOPULMONAR:
IMAGENOLOGA
Rx trax: Habitualmente normal, Se utiliza para descartar
enfermedades respiratorias crnicas coexistentes
Ecocardiograma con contraste
Cintigrafa de perfusin pulmonar
Angio TC/angiografa pulmonar: Dilataciones arteriales y
fstulas AV.
TC abdomen: Lesiones hepticas cirrticas (ndulos),
esplenomegalia, signos de HTP

1) Hipertensin portal (con o sin enfermedad


del parnquima heptico concomitante)
2) Oxigenacin alterada
3) Anomalas vasculares intrapulmonares

DIAGNSTICO
Presencia de hepatopata.

Dif.AaO2 > 15 mmHg (normal 4-8 mmHg).


Criterios de severidad oxigenacin anormal: leve,
moderado, grave, muy grave.
Test hiperoxia (+): < 300 mmHg.
Ecocardiograma con contraste de burbujas: (+).
Cintigrafa pulmonar: (+).
Estadios tempranos slo aumento de dif. Aa PO2,
luego hipoxemia.
Estadios avanzados todos los parmetros de
desoxigenacin alterados.

TRATAMIENTO
No hay terapias mdicas
eficaces
Mejorar el intercambio
de gases y disminuir la
hipoxemia
El trasplante de hgado
ofrece la mayor promesa
para el xito del
tratamiento

Anlogos de somatostatina
Betabloqueadores
Glucocorticoides
Inmunosupresores
Vasoconstrictores pulmonares
Inhibidores de NO
Antibiticos (norfloxacino)
Garlic
Azul de metileno
Preparados a base de ajo

PRNOSTICO
OMINOSO: sobrevida 16-30% a 1 ao del diagnstico.
Peor si:
PaO2 < 50 mmHg
Shunt > 20%
Hipertensin portal severa
Test hiperoxia (+)

MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIN

BIBLIOGRAFA
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http://www.uptodate.com.ezproxy.usach.cl/contents/hepatorenal-sndrome]
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