Historia clnica gineco-obstetr

ALVARADO ANTHONY
APAEZ WUILLIAM

CONCEPTO:
Es un documento mdico legal
que se caracteriza por ser
objetivo y comprensible por
terceros, y no slo por quien lo
escribe; forma parte del
expediente clnico y en ella se
registra la informacin de la
gestante.

COMPONENTES:
1. Identificacin del paciente.
2. Problema principal o motivo de
consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis
prxima.

4. Antecedentes.

IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE

MOTIVO DE LA
CONSULTA:
se hace una mencin breve del motivo
por el cual la embarazada acude a
consulta.

ENFERMEDAD
ACTUAL:
Paciente o
gestante de X
aos de edad,
con FUR el
quien refiere
inicio de la
enfermedad
actual

Que le
ocurre?

Cual ha
sido su
evoluci
n?

Desde
cuando?

A que
lo
atribuye
?

Motivo por el
cual acude o
es referida a
este centro
asistencial,
se evala e
ingresa

ANTECEDENTES
PERSONALES

Hbitos y modo
de vida
-Vivienda e
higiene
-Tipo de
alimentacin
-Hbitos
nocivos

Esquema de
Vacunacin

Trastornos :
Polimenorre
<21 das. + de 8 das de duracin.
a
Oligomenor
- de 3 das de duracin.
rea
Opsomenorr Entre 35 das y 2 meses.
ea
+ 35 das o retraso de ms de 5 das.
Amenorrea
Secundaria

>6 meses.

Amenorrea
Ausencia de menarqua.
Primaria
Ataxia

Ciclos anrquicos alternantes.

Trastornos de la intensidad
Hipermeno
rrea

Hipomenor
rea

Dlicomenorre
a

Hipermenorr
ea

Menorragia

Relaciones sexuales
Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar
si hubo cambios en el tipo menstrual.

Leucorrea: Flujo vaginal.

Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia
de prurito, ardor y disuria)

Climaterio y Menopausia
Terapia de reemplazo hormonal
Premenopausa, menopausia o postmenopausia.

Anticoncepcin:

Tipo
Desde cuando
Durante cuanto tiempo
Cuando se suspendieron
Deseo de procreacin

Examen Ginecolgico previo

Tratamiento hormonal

Fecha de ltima regla (FUR)

HISTORIA OBSTETRICA
Embarazos
Fecha y nmero de ellos, de cada uno debe averiguarse:

Edad
Evolucin
A trmino (cuantas semanas)
Prematuro o Postmaduro
Cesrea (causas, tipo y evolucin de la misma) o Parto
Embarazos extrauterinos
Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolucin,
complicaciones) Natural o inducido
Sometida a terapia para concebir?
Tiempo entre embarazos
Carcteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duracin y complicaciones, Puerperio: complicaciones
(hemorragia, fiebre)
Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto,
llor y respir al nacer.

ALGO MAS?

GESTACION ACTUAL

Edad
gestacional
probable:
FUM, altura
uterina o
ecografa
obsttrica.
Regla de
Ngele.

Presencia o
ausencia de
movimientos
fetales

Sintomatolog
a infecciosa
urinaria o
cervicovagin
al

Cefaleas
persistentes

Edemas
progresivos
en cara o
extremidade
s

Epigastralgia

Cuanto peso
ha ganado
(cada mes)

TERMINOS

Nulpara: Mujer que no

ha dado a luz nunca.

Multpara: Mujer que

ha dado a luz ms de 3
hijos.

Primpara: Mujer que

ha parido o pare por
primera vez.

Primpara precoz (< 15

aos)

Primpara tarda (> 35

aos)

Gran multiparidad (>

de 5 partos)