TORMENTA TIROIDEA

Dr Walter Bryson Malca

.
El hipertiroidismo es comn con una
prevalencia del 2% en mujeres y
0.2% en hombres.
La tormenta tiroidea con todas las
manifestaciones es rara, pero la
tirotoxicosis severa o florida es ms
comn

.
La principal causa de hipertiroidismo endgeno es
la enfermedad de Graves. Otras
causas menos frecuentes son: la enfermedad de
Plummer (ndulo autnomo txico),
diferentes variedades de tiroiditis aguda,
subaguda, posparto. Tambin hay causas
secundarias inducidas por yodo como drogas tipo
amidorona, medios de contraste post
administracin de yodo radioactivo, suplementos
dietarios y la tirotoxicosis facticia o
iatrognica.

. Fisiopatologa

Se atribuye a la produccin o
secrecin excesiva de hormona tiroidea, con un
incremento de los valores de triyodotironina (T3) o
tiroxina libre (T4), como causa de la tormenta.
Una teora es la de una reaccin perifrica alterada a
las
hormonas tiroideas, lo que causa aumento de liplisis e
hiperproduccin de calor. La liplisis excesiva por la
interaccin de las hormonas tiroideas con las
catecolaminas genera energa trmica excesiva y fiebre

FACTORES PRECIPITANTES
En nuestra experiencia la mayor constante
es la historia previa de hipertiroidismo
tratado
irregularmente, y despus casos en que la
enfermedad no se haba diagnosticado.
Infecciones, accidentes, ciruga,
descompensacin diabtica, cardiovascular
son los
factores desencadenantes ms frecuentes
que precipitan el cuadro tpico

DIAGNSTICO CLNICO
La tormenta tiroidea es la forma ms
extrema de presentacin del
hipertiroidismo descompensado.
Hay presentacin aguda de sntomas,
de diagnstico clnico
fundamentalmente pues los
exmenes de laboratorio no muestran
diferencias notorias con el resto de
pacientes con hipertiroidismo

Signos y sntomas:
Fiebre, taquicardia, diaforesis,
incremento de la actividad del sistema
nervioso central y labilidad emocional.
El avance hasta insuficiencia cardiaca
congestiva, edema pulmonar rebelde
a tratamiento, colapso circulatorio,
estado de coma y muerte, pueden
ocurrir en un lapso de
72 horas.

.
La fiebre es de 38 a 41C y la frecuencia del pulso
puede
ser de 120 a 200 lpm, aunque se ha informado de hasta
300 lpm.
La sudacin puede ser profusa, lo que ocasiona
deshidratacin por prdida insensible de lquido.
Se manifiestan trastornos del sistema nervioso central
en
90 % de enfermos con tormenta tiroidea.
Los sntomas van desde inquietud, ansiedad, labilidad
emocional, comportamiento maniaco, agitacin y
psicosis, hasta confusin mental, estupor y coma.

.
Hay anomalas cardiovasculares
en 50
% de los pacientes, independientemente
de la cardiopata subyacente.
Es frecuente la taquicardia sinusal.
A veces hay arritmias, en particular
fibrilacin auricular, aunque tambin se
sealan extrasstoles ventriculares y
rara vez bloqueo cardiaco completo.
Hay incremento del volumen sistlico,
del gasto cardiaco y del consumo
miocrdico de oxgeno.

.
En la mayora de los enfermos con
tormenta tiroidea hay sntomas
gastrointestinales.
Antes del inicio de la tormenta, es habitual
el antecedente de prdida importante de
peso. La diarrea y la defecacin excesiva
parecen anunciar la tormenta inminente y
pueden ser
graves, lo cual contribuye a la
deshidratacin

.
. Durante la tormenta puede haber
anorexia, nusea, vmito y dolor
abdominal clico.
Se han informado tambin ictericia y
hepatomegalia dolorosa, a causa de
congestin pasiva del hgado, e incluso
necrosis heptica.
La ictericia es un signos de mal
pronstico.

Laboratorio. La combinacin del anlisis de T4

libre y de una prueba sensible de
TSH son los medios
primarios para valorar el estado
tiroideo en todos los enfermos.

Tratamiento. Los objetivos teraputicos especficos

se pueden dividir en cinco reas:
3.4.1. Atencin de apoyo general.Esta indicada la hidratacin con
lquidos intravenosos y electrlitos,
para restituir las prdidas
gastrointestinales y las insensibles.
Se requiere oxgeno suplementario, por
el mayor consumo de oxgeno

.
La hiperglucemia y la hipercalcemia suelen
mejorar con la administracin de lquidos,
aunque en ocasiones requieren tratamiento
especfico.
La fiebre se debe controlar con el empleo de
antipirticos y una manta enfriadora.
Durante la tomenta, la aspirina se debe
emplear con cautela, o evitarse del todo, ya
que los salicilatos incrementan los valores de
T4 y T3 libre, a causa de la disminucin del
enlace con protenas.

.
La insuficiencia cardiaca congestiva se
debe tratar con digitlicos y diurticos, aun
cuando la insuficiencia cardiaca congestiva
por hipertiroidismo puede ser rebelde a la
digital.
Las arritmias cardiacas se tratan con
frmacos antiarrtmicos habituales.
Se debe evitar la atropina, ya que su
efecto parasimpaticoltico puede
incrementar la frecuencia cardiaca

Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas.-

Los frmacos antitiroideos

propiltiouracilo (PTU) y metimazol
bloquean la sntesis de hormona
tiroidea al inhibir la organizacin de
residuos de tirosina.
Su efecto comienza en la hora que
sigue a su administracin, si bien no se
logra un efecto teraputico completo
hasta despus de varias semanas.

.
Se administra una dosis de carga inicial de
PTU de 900 a 1 200 mg, seguida de 300 a
600 mg diariamente por tres a seis semanas,
o hasta que la tirotoxicosis est bajo control.
El metimazol, a razn de 90 a 120 mg al
inicio, seguido de 30 a 60 mg diariamente,
es una alternativa aceptable.
Ambos preparados se pueden administrar
por va oral o con sonda nasogstrica, ya que
no se dispone de formas parenterales.

Retardo en la liberacin de hormonas

tiroideas. La administracin de yoduro retarda rpidamente la
liberacin tiroidea de hormonas almacenadas; se
puede proporcionar en varios preparados.
Puede darse como solucin de yodo potente (1 ml
tres veces al da), como yoduro de potasio (diez
gotas de una solucin que contiene 1 g/ml cada 4 a
6 horas) o como yoduro de sodio (1 g cada 8 a 12
horas por venoclisis lenta).
Se debe tener cautela en los pacientes que utilizan
diurticos ahorradores de potasio o frmacos que
contiene ste, ya que los preparados de yoduro se
agregarn a la carga de potasio

Bloqueo de los efectos perifricos de

las hormonas tiroideas. El bloqueo adrenrgico es el elemento fundamental
del tratamiento de la tormenta tiroidea. En la
actualidad se administra de preferencia el frmaco
bloqueador adrenrgico beta propranolol.
Adems de reducir la hiperactividad simptica, el
propranolol bloquea tambin parcialmente la
conversin perifrica de T4 en T3.
El propranolol se administra por va intavenosa, a
razn de 1 mg/min, con incrementos cautelosos de
1 mg cada 10 a 15 minutos, hasta una dosis total
de 10 mg.

.
Los efectos del frmaco en cuanto a controlar las
manifestaciones cardiacas y psicomotoras de la
tormenta, se deben observar en 10 minutos.
Hay que emplear la dosis ms baja posible requerida
para controlar los sntomas tirotxicos, y esta dosis
se puede repetir cada 3 a 4 horas segn sea
necesario.
La dosis oral de propranolol es de 20 a 120 mg cada
4 a 6 horas; cuando se administra por va oral resulta
eficaz en cerca de 1 hora.
Este frmaco se ha utilizado satisfactoriamente para
tratar la tormenta tiroidea durante la infancia

Los pacientes ms jvenes pueden requerir dosis de

hasta 240 a 320 mg/da por va oral.
Se debe observar la precaucin habitual de evitar el
propranolol en pacientes con enfermedad
broncoespstica y bloqueo cardiaco.
Debe realizarse una evaluacin electrocardiogrfica
para detectar trastornos de la conduccin antes de
la administracin de este frmaco.
Por ltimo, se debe efectuar un estudio completo en
busca de la causa desencadenante de la tormenta
tiroidea.
El tratamiento no debe diferirse por hacer esta
evaluacin, que puede tener que esperar hasta que
el paciente se estabilice por lo menos parcialmente.