Tratamiento de

dislipidemias
Dr. Carlos A Aguilar Salinas
Departamento de Endocrinologa y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn

La eficacia del tratamiento hipolipemiante

Reduccin del riesgo
Riesgo absoluto

Riesgo a 5 aos

22.6

Prevencin
secundaria

15.9
13.2
7.9 Prevencin
primaria
2.8

4S

34%

(simvastatin)

LIPID

24%

(pravastatin)

CARE

(pravastatin)
WOSCOPS

(pravastatin)

AFCAPS/TexCAPS
(lovastatin)

24%
31%
37%

Recomendaciones europeas 2003

Sujetos con alto riesgo cardiovascular
1.

Personas con cardiopata isqumica o que tengan un riesgo

absoluto equivalente (2% por ao)*:
Enfermedad vascular cerebral sintomtica,
Aneurisma de la aorta
Insuficiencia arterial de miembros inferiores)

2.

Casos con alto riesgo por tener:

Mltiples factores de riesgo con un riesgo absoluto 0.5%

por ao ahora o extrapolado a los 60 aos.
Colesterol 320 mg/dl, LDL-C 240 mg/dl o presin arterial
180/110mmHg
Diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria

*(0.5% usando el sistema SCORE)

European Heart J 2003: 24:1601-1610

Programa Nacional de Educacin en Colesterol 2001

Sujetos con alto riesgo cardiovascular
1.

Personas con cardiopata isqumica o que tengan un riesgo

absoluto equivalente (2% por ao):
Enfermedad vascular cerebral sintomtica,
Diabetes tipo 2
Aneurisma de la aorta
Insuficiencia arterial de miembros inferiores)

2.

Casos con 2 o ms factores de riesgo con un riesgo absoluto mayor

de 1% por ao:

Tabaquismo
Hipertensin arterial (> o = 140/90)
Colesterol HDL < 40 mg/dl
Historia familiar de cardiopata isqumica prematura (<55 en
hombres y < 65 en mujeres)
Edad (hombres > 45; mujeres > 55 aos)
JAMA 2001; 285:2486-2497

Tratamiento hipolipemiante en Mxico

Cardiopata isquemica o equivalente=

Cardiopata isquemica
Diabetes

7.4%
1.3%
6.1%

2 Factores de riesgo
Riesgo > 2% anual
Riesgo 1-2% anual
Riesgo <1% anual

43.5%
1.9%
6.4%
35.2%

Un factor de riesgo

29.3%

Sin factores de riesgo

Modificacin del estilo de vida
Tratamiento farmacolgico

19.8%
27.0%
14.4%

Controversias en el tratamiento de las

dislipidemias

Identificacin de los mejores candidatos

para recibir tratamiento:
Diagnstico etiolgico de la dislipidemia
Evaluacin integral del paciente
Responsabilidad social
Se requieren de mejores pruebas para identificar sujetos en alto riesgo y
de estudios longitudinales en poblacin latinoamericana
Componentes del perfil de lpidos a modificar

Objetivos de tratamiento
En pacientes con triglicridos 200 mg/dL
Colesterol LDL: objetivo primario
Colesterol no HDL: objetivo secundario

Colesterol No HDL = Colesterol Colesterol HDL

El colesterol no-HDL es un predictor

de mortalidad cardiovascular
Enf. coronaria

Diabetes tipo 2

Cholesterol

HDL-C
LDL-C
Non HDL-C

TG
Strong Heart Study
Diabetes Care 2003;26:16-23

OR

1.04
1.03
1.03
1.05
1.01

<0.05
0.7
0.2
<0.05
0.2

BARI trial
Circulation 2002;106:2537-42

Dislipidemia del sndrome metablico

Tratamiento de
todas las
anormalidades del
perfil de lpidos

El Colesterol-LDL
es el objetivo
primario de
tratamiento

Endocrine Practice 2003;9:237-252

Controversias en el tratamiento de
las dislipidemias
Identificacin de los mejores candidatos para recibir tratamiento

Elementos del perfil de lpidos a corregir:

Correccin de todas las anormalidades
presentes
El colesterol LDL como meta primaria
nica es cuestionable
Metas a alcanzar

Justificacin para seleccionar la meta

de colesterol LDL < 100 mg/dl

Cmo seleccionar los niveles

ptimos de LDL-C?
Resultado de estudios controlados
Estudio PROVE-IT

Cmo seleccionar los niveles

ptimos de LDL-C?
TNT study

Existieron 28 muertes no-cardiovasculares adicionales en el grupo de 80 mg

NEJM 2005;352

Cmo seleccionar los niveles

ptimos de LDL-C?
Estudio REVERSAL
Tratamiento
moderado

Tratamiento
intensivo

Volumen de ateroma mm3

Basal
72.7 29

71.2 29

Final

71.0 28.7

67.028*

Delta

2.7 (0.2-4.7%)

-0.4 (-2.4 a 1.5%)*

*p<0.05

JAMA 2004; 291:1071-80

Cmo seleccionar los niveles

ptimos de LDL-C?
Juicio clnico
Tratamiento intensivo

- 22%
Tratamiento habitual
- 20-30%
Placebo

Controversias en el tratamiento de
las dislipidemias
Identificacin de los mejores candidatos para recibir tratamiento
Elementos del perfil de lpidos considerados como metas de
tratamiento

Concentraciones de los lpidos sricos a

alcanzar:
Colesterol LDL 100 mg/dl,
Colesterol no HDL 130 mg/dl
Triglicridos 150 mg/dl
Colesterol HDL 40 mg/dl (46 mg/dl en mujeres)

Instrumentos para alcanzar las metas

Tratamiento de las dislipidemias

Educacin +
Dieta +
Ejercicio +
Suspensin del tabaquismo y/o
alcoholismo +
Eliminar medicamentos con efectos
adversos en los lpidos sricos
Frmacos hipolipemiantes

Mdico

Nutriologo

Paciente

Educador
Familia

Enfermera

Prdida
de peso
Lpidos sricos
Hipertensin
arterial

Glucemia

Cambios en el estilo de vida para el

tratamiento de la obesidad abdominal
Objetivo primario:
-Crear un dficit de 500 calorias entre la ingesta de alimentos y
la actividad fsica
Objetivos intermedios:
-Identificar los alimentos con densidad calrica alta y
sustituirlos
-Adquirir los conocimientos para saber combinar los alimentos
-Identificar los determinantes del apetito y de la alimentacin
-Aumentar la actividad fsica. La meta es realizar un ejercico de
poca intensidad y larga duracin por 30 a 60 minutos al menos
5 das a la semana

CLCULO DIETO-TERAPUTICO

Alternativas nuevas en
el tratamiento diettico
Recomendar el consumo de alimentos
saludables en vez de prohibir
Estimular el consumo de fibra, vegetales, fruta
y cereales con alto contenido de fibra, pollo,
pescado sustituyendo la ingesta de alimentos
ricos en grasa saturada o azucares simples.
Limitar el consumo de acidos grasos trans
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

Ejercicio
Favorece la prdida de peso, disminuye
el colesterol , los triglicridos y aumenta
el colesterol-HDL
Debe ser isotnico; el ejercicio isomtrico
disminuye el colesterol-HDL
Su inicio debe ser gradual
El paciente debe recibir educacin sobre
sus beneficios, riesgos y la forma de
realizarlo
Reforzamiento en cada consulta

Tratamiento farmacolgico de las

dislipidemias.
Frmacos

de primera eleccin:

Fibratos
Estatinas

Tratamiento combinado:
Estatinas ms fibratos
Estatinas ms ezetimibe
Estatinas ms cidos grasos omega 3
Alternativas experimentales

Fibratos
Disminuyen:
Triglicridos
Colesterol-LDL

20 - 60%
10 - 20%

Aumentan:
Colesterol-HDL

10 - 20%

Modifican:
La distribucin de las subclases de las LDL
disminuyendo las ms aterognicas
(pequeas y densas)

Efecto de los fibratos en

hiperlipidemias mixtas

Aguilar-Salinas CA, Metabolism.2001; 50:729-33.

Efecto de los fibratos en hiperlipidemias mixtas

Aguilar-Salinas CA, Metabolism.2001; 50:729-33.

Nuevas evidencias obtenidas del

Estudio VA-HIT
La respuesta al tratamiento depende del aumento del
colesterol HDL.
Por cada 5mg/dl de aumento disminuyeron 11% los
eventos cardiovasculares.
El tratamiento aumento el colesterol HDL-3 y redujo el
colesterol HDL-2.
El 77% del beneficio no fue explicado por los cambios
en el perfil de lpidos.

Mecanismo de accin de los fibratos

Fibrato
Triglyceridos

Tamao LDL

Sintesis HDL

PPAR

Transporte reversa de colesterol

Inflamacin

Outcomes in Fibrate Trials:

Overall Study Populations
Major CVD
Event Rate

Control

Drug

Rel.
RR

4081

41.4%

27.3%

34%

<.02

BIP

3090

15.0%

13.6%

9.4%

.26

VA-HIT

2531

21.7%

17.3%

22%

.006

Trial
Primary Prevention
HHS

Secondary Prevention

Rel. RR indicates relative risk reduction

Frick MH, et al. N Engl J Med. 1987;317:1237-1245.
The BIP Study Group. Circulation. 2000;102:21-27.
Rubins HB, et al. N Engl J Med. 1999;341:410-418.

Lipid Effects
Total
Population

Did Not Start Other

Lipid-Lowering Therapy

Started Other
Lipid-Lowering Therapy

The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Primary End Point

11% Reduction
P=.16

The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Secondary End Point: Total CVD Risk

11% Reduction
P=.035

The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Adjustment for Statin Use

Primary End Point:
CHD Events

P=.16

P=.01

Secondary End Point:

Total CVD Events

P=.035

P=.004

Abbreviations: Adj, adjusted for statin use; Nonadj, nonadjusted risk

The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Microvascular Disease
Laser Treatment for Retinopathy

Progression of Albuminuria*

P<.001

P=.002

Abbreviations: Feno, fenofibrate group; P, placebo group

*Progression of albuminuria was defined as the proportion of patients who progressed either from
normoalbuminuria to microalbuminuria or from microalbuminuria to macroalbuminuria

Outcomes in Fibrate Trials:

Diabetic or Metabolic Syndrome
Major CVD
Event Rate

Control

Drug

Rel.
RR

HHS*

292

13.0%

3.9%

71%

<.005

FIELD

7664

10.8%

8.9%

19%

.004

BIP

1470

18.4%

14.1%

25%

.03

VA-HIT

769

29.4%

21.2%

32%

.004

Trial
Primary Prevention

Secondary Prevention

Rel. RR indicates relative risk reduction

*Patients with triglycerides >204 mg/dL and an LDL/HDL >5

Patients with no prior CVD

Patients with the metabolic syndrome; baseline HDL-C, 33 mg/dL; triglycerides, 170 mg/dL

Patients with diabetes; baseline HDL-C, 31 mg/dL; triglycerides, 164 mg/dL

Manninen V, et al. Circulation. 1992;85:37-45.
Tenenbaum A, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1154-1160.
Rubins HB, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604.
The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Estatinas
Disminuyen:
Colesterol total
Colesterol-LDL
Triglicridos
Elevan:
Colesterol-HDL
No modifican:
Lp(a)
Subclases de las LDL

15- 55%
20- 80%
5- 30%
5-10%

Hidroximetilglutaril- CoA
Estatinas

Hidroximetilglutaril
CoA reductasa

Mevalonato
Menor sntesis intracelular de colesterol

Aumento en el nmero
de receptores-LDL

LDL

Colesterol total,
colesterol-LDL, apo B

Mecanismo de accin de las estatinas

VLDL

IDL
2

IDL
LDL

1. Inhibicin de la
secrecin heptica de
lipoprotenas
2. Disminucin de la
sntesis de las LDL al
aumentar la remocin
de sus precursores
3. Aumento de la
elminacin de las LDL

Eficacia de las estatinas

Dosis/dia

Atorvastatina

10 mg

39%

20 mg

43%

22%

40 mg

50%

80 mg

60%

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Simvastatina

22%

30%

27%

32%

38%

25%

32%

34%

41%

36%

42%

Physicians Desk Reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical

Economics, 2001.

47%

Efectos antiaterognicos
de las estatinas:

Directos:

Indirectos:

Por accin
del frmaco

Disminuyendo la
concentracin de un precursor
en la sntesis de colesterol
(Ubiquinona, dolicol, isoprenilacin)

Disminuyendo la
concentracin srica de
lipoproteinas aterognicas

Ezetimibe:
Inhibidor de la absorcin de colesterol

Ezetemibe ??

Ezetimibe + Simvastatin:
Efectos sobre el colesterol LDL

Mean % Change

10 mg

Simvastatin
20 mg
40 mg

80 mg

EZE 10 mg
+
Simva
10 mg

* p<0.01 combinacin versus estatina

Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.

Adherencia al tratamiento a un ao:

pacientes post infarto
LDL

Pre-CHAMP 199293

Post-CHAMP 199495

<100 mg/dl

6%

58%

100130 mg/dl

15%

16%

130160 mg/dl

18%

4%

>160 mg/dl

14%

0%

Sin
seguimiento

48%

22%

Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822

Conclusiones
Colesterol no HDL
Fibratos

HDL-2
VLDL

VLDLR

LDL

Modificaciones
del estilo de vida

IDL

LDL densas

HDL-3
Estatinas

Colesterol LDL