CICATRIZACIN DE

HERIDAS
Soto Aquino Adriana

Antecedentes

2000 a.C. sumerios: 2 mtodos (espiritual

y
fsico).

Egipcios Heridas infectadas y

enfermas/Heridas no infectadas.

Papiro quirrgico Edwin Smith, 48 tipos

de
heridas.

Papiro de Ebers Mezclas que contienen

miel, hila y grasa.

Griegos Naturaleza aguda o crnica

Galeno de Prgamo Ambiente hmedo

para cicatrizacin
adecuada.

DESCUBRIMIENTO DE LOS ANTISPTICOS

FASES DE LA
CICATRIZACIN
Hemostasia
e
inflamacin

Proliferacin

Maduracin
y
remodelaci
n
4

FASES DE LA CICATRIZACIN

Hemostasia e inflamacin

La hemostasia precede e inicia la

inflamacin con la liberacin subsiguiente
de factores quimiotcticos del sitio de la
herida.

FASES DE LA CICATRIZACIN

Una herida altera la integridad tisular y

tiene como resultado el corte de vasos
sanguneos y la exposicin directa de la
matriz extracelular a las plaquetas.
Exposicin a
colgeno
subendotelial

Agregacin y
degranulacin
plaquetaria

Grnulos alfa: Factor

de
crecimiento
derivado
de
plaquetas,
factor
transformador
de
crecimiento
beta,
factor activador de
plaquetas,
fibronectina,
serotonina.

Activacin de
la cascada de
coagulacin
7

FASES DE LA CICATRIZACIN

La infiltracin celular despus de una

lesin
sigue
una
secuencia
predeterminada
caracterstica:
PMN:
Primeros en
penetrar
herida

Permeabilidad
vascular

Liberacin local
de
prostaglandinas

Presencia de
sustancias
quimiotcticas

Migracin
de
neutrfilos
8

FASES DE LA CICATRIZACIN

Los PMN tambin son una fuente

importante de citocinas en etapas
tempranas de la inflamacin

TNF-

Angiogne
sis

Sntesis de
colgeno
9

FASES DE LA CICATRIZACIN

Liberaci
n de
proteasas

Colagenasa,
degradacin
de
la
matriz y la sustancia
fundamental
en
la
fase
inicial
de
cicatrizacin
de
la
herida.

Limitacin de
infecciones

Retraso del
cierre de la
herida
10

FASES DE LA CICATRIZACIN

La segunda poblacin de clulas

inflamatorias que invade la herida la
constituyen los macrfagos:

Alcanzan
cifras
importantes luego de
48-96hrs despus de la
herida.

Desbridamiento de la
herida fagocitosis.

Estasis microbiana
sntesis de radical de O
y NO.
11

Activacin e incorporacin de otras

clulas por la va de mediadores y
tambin en forma directa.

12

FASES DE LA CICATRIZACIN

Linfocitos T

Clulas inflamatorias/
inmunitarias que invaden
de manera rutinaria la
herida.

-Alcanzan
sus
cifras
mximas
alrededor de una semana despus
de la lesin.
-Puente en la transicion de la fase
inflamatoria a la fase proliferativa de
la cicatrizacion.
-Participacin activa en la
modulacin del ambiente de la
herida.
El agotamiento de la mayor parte de los linfocitos T de la herida
disminuye la fuerza y el contenido de colgeno de la misma, en tanto
que la supresin selectiva del subgrupo supresor CD8 de linfocitos T
incrementa la cicatrizacin de la herida.
13

FASES DE LA CICATRIZACIN

Sntesis de
colgeno por
fibroblastos
Interfern , TNF- e IL-1 relacionados con
la clula
Este efecto se pierde si las clulas se separan fsicamente, lo
que sugiere que la sntesis de la matriz extracelular no solo
esta regulada por factores solubles sino tambin por el
contacto directo clula-clula entre linfocitos y fibroblastos.

14

FASES DE LA CICATRIZACIN

Proliferacin
Segunda fase de la cicatrizacin de heridas.
Abarca de los das 4 a 12

15

FASES DE LA CICATRIZACIN
Fibroblasto
s y clulas
endoteliale
s

Penetran en el
ambiente de la
herida

ltimas poblaciones
celulares que infiltran la
herida en la
cicatrizacin

Proliferan y se
activan

Para sntesis y
remodelacin
de la matriz

Accin mediada por las citocinas y los factores de

crecimiento que los macrfagos de la herida liberan.

16

FASES DE LA CICATRIZACIN
Sintetizan

Fibroblastos
aislados de
heridas

colgeno,
proliferan
menos y efectan
de modo activo la
contraccin de
la matriz

El lactato, que se acumula en cantidades importantes en el

ambiente de la herida con el tiempo, es un regulador
potente de la sntesis de colgeno mediante un mecanismo
que incluye adenosina 5-difosfato-ribosilacin
17

FASES DE LA CICATRIZACIN

Clulas
endoteliales

Proliferan en forma
extensa durante esta
fase
de
la
cicatrizacin.

- Participan en la angiognesis
- Migran de vnulas intactas cerca
de la herida.
- Su migracin, replicacin y nueva
formacin de tbulos capilares
estn influidas por citocinas y
factores de crecimiento como TNF, TGF y VEGF.

18

Sntesis de la matriz

Bioqumica del colgeno

Funcin crtica en
cicatrizacin

18 tipos de
colgeno

Colgeno I:
principal
componente de la
MEC en piel

Colgeno III:
importante en
proceso de
reparacin.
19

Residuo
Residuo de
de glicina
glicina
en
cada
3era
en cada 3era
posicin
posicin

2da
2da posicin:
posicin: glicina
glicina
o
treolina
durante
o treolina durante la
la
traduccion
traduccion

Cadena
Cadena
polipeptdica
polipeptdica que
que se
se
traduce
traduce del
del mRNA
mRNA

Lisina
Lisina

hidroxilisina
hidroxilisina

Hidroxilacin
Hidroxilacin de
de
prolina
en
prolina en
hidroxiprolina
hidroxiprolina

1000
1000 aminocidos:
aminocidos:
protocolgeno
protocolgeno

Mediante
Mediante
hidroxilasas
hidroxilasas
especficas
especficas

Retculo
Retculo
endoplsmico:
endoplsmico:
glucosilacin
glucosilacin de
de
protocolgeno
protocolgeno

Procolgeno
Procolgeno

20

Fuera de la clula

Segmentacin de
pptidos de registro
no helicoidales

Polimerizacin de
cadenas de
procolgeno

Monmero de
colgeno

Polimerizacin y
ms enlaces
cruzados.

21

Sntesis de proteoglucano
Conforme se deposita colgeno en la cicatriz, los
proteoglucanos se incorporan en la estructura de colgeno.
Principales
glucosaminoglucanos
dermatn
Sin
embargo, el
contenido de proteoglucanos
disminuye y
en
condroitina.
forma gradual sulfato
con la de
maduracin
de la cicatriz y la
remodelacin del colgeno.
El
ensamble
de
subunidades
de
-Sintetizados por
colgeno en fibrillas y
fibroblastos
fibras
depende
del
entramado
que
los
- Su concentracin aumenta
proteoglucanos
durante las 3 primeras
sulfatados
semanas de cicatrizacin.
proporcionan. Mas aun,
al parecer el grado de
sulfatacin es crtico
para
determinar
la
configuracin de las
fibrillas de colgeno.

22

Maduracin y
remodelacin

Inicia durante la fase fibroblstica.

Se caracteriza por una reorganizacin del

colgeno sintetizado con anterioridad.

El
El colgeno
colgeno se
se
cataboliza
cataboliza mediante
mediante
metaloproteinasas
metaloproteinasas

Contenido
Contenido neto
neto de
de
colgeno
colgeno de
de la
la
herida
herida

Resulta
Resulta de
de equilibrio
equilibrio
de
de colagenlisis
colagenlisis y
y
sntesis
sntesis de
de colgeno
colgeno

Restablecimiento
Restablecimiento de
de
la
la matriz
matriz
extracelular
extracelular

Cambio
Cambio neto
neto hacia
hacia
la
sntesis
la sntesis de
de
colgeno
colgeno
23

Tanto la cantidad como la calidad del colgeno

recin depositado determinan la fuerza y la
integridad mecnica de una herida reciente. El
depsito de matriz en el sitio de la herida
sigue un patrn caracterstico:
Fibronectina y
colgeno tipo III

La cantidad de colgeno en la
herida llega a una meseta varias
semanas de la lesin.
Fuerza de tensin
Formacin de fibrillas y enlace
cruzado de las mismas.
Solubilidad de colgeno
Fuerza y resistencia a la
degradacin enzimtica de la
matriz de colgeno.

Glucosaminoglucaco
s y proteoglucanos

Colgeno tipo I

24

La remodelacin de la cicatriz contina

durante muchos meses (6 a 12) despus de
la lesin y tiene como resultado la
formacin gradual de una cicatriz madura,
avascular y acelular.

25

Epitelizacin

Se caracteriza por la proliferacin y la

migracin de clulas adyacentes a la
herida.

26

27

El proceso inicia en el
transcurso de un da de la
lesin

Engrosamiento de la
epidermis en el borde de la
herida

Clulas marginales pierden

sus inserciones firmes a la
dermis subyacente

La reepitelizacin se completa en menos de 48

horas en heridas por corte aproximadas, pero tal
vez sea mucho ms prolongada en heridas
grandes.
Al parecer el proceso
est
por
una
Las clulas
basales mediadoCrecen
y migran
a travs de
Las clulas migran una sobre
experimentan divisiones
la superficie de la matriz
otra hasta recubrir el defecto.
mitticas rpidas
provisional.
combinacin de prdida
de la inhibicin
por
contacto, exposicin a constituyentes de la matriz
extracelular.

Las clulas epiteliales en

emigracin pierden su
aspecto aplanado, adquieren
forma cilndrica y aumentan
la actividad mittica.

Las capas del epitelio se

restablecen y la capa
superficial se queratiniza.

28

Funciones de los factores de

crecimiento en la cicatrizacin normal

29

Contraccin de la herida
Miofibrolastos
contraccin

Contienen actina de
msculo liso en haces
gruesos (fibras de
esfuerzo)

La actina no se detecta
hasta el sexto da y
luego se expresa cada
vez ms durante los
siguientes quince das.

La expresin disminuye
cuatro semanas
despus y las clulas
experimentan
apoptosis.

30

Enfermedades hereditarias
del tejido conjuntivo

31

Sndrome de Ehlers Danlos

Es un grupo de 10 trastornos que se

presentan como un defecto en la formacin
de colgeno.

32

Sndrome de marfn

Los pacientes con sndrome de Marfan

tienen
estatura
alta,
aracnodactilia,
ligamentos laxos, miopa, escoliosis, trax
en embudo y aneurisma de la aorta
ascendente. El defecto gentico es una
protena extracelular, la fibrilina, que se
vincula con las fibras elsticas.

33

Osteognesis imperfecta

Los pacientes con osteognesis imperfecta

(OI) tienen huesos frgiles, osteopenia,
poca masa muscular, hernias y ligamentos
y articulaciones laxos. La OI se debe a una
mutacin en el colgeno tipo I.

34

35

Epidermlisis ampollar

La epidermlisis ampollar se clasifica en

tres subtipos principales: simple, de unin y
distrfica. El defecto gentico incluye un
deterioro de la adherencia tisular en la
epidermis, la membrana basal o la dermis,
cuyos resultados son la separacin del
tejido y la formacin de ampollas con un
traumatismo mnimo.

36

Acrodermatitis
enteroptica

Enfermedad autosmica recesiva infantil que

produce una incapacidad para absorber suficiente
cinc de la leche materna o el alimento. La
mutacin de AE afecta la captacin intestinal de
cinc al evitar la unin de este elemento a la
superficie celular y su translocacin al interior de
las clulas. La deficiencia de cinc se acompaa de
deterioro de la formacin de tejido de granulacin
porque el cinc es un cofactor necesario para la
polimerasa de DNA y la transcriptasa inversa, y su
deficiencia puede deteriorar la cicatrizacin por
inhibicin de la proliferacin celular.
37

CICATRIZACIN EN
TEJIDOS ESPECFICOS

38

Tubo digestivo

Cicatrizacin de heridas del tubo digestivo

de espesor total Reposicin quirrgica o
mecnica de extremos intestinales.

Las lesiones en todas las partes del tubo

digestivo siguen la misma secuencia de
cicatrizacin que las heridas cutneas. Sin
embargo, se observan algunas diferencias
importantes.

39

40

Hueso
Etapa inicial de
formacin del
hematoma

Acumulacin de sangre en el sitio de fractura, que

tambin contiene hueso blando desvitalizado, hueso
muerto y mdula necrtica

Siguiente etapa

Licuefaccin y degradacin de productos no viables

en el sitio de fractura.
El hueso normal adyacente puede sufrir
revascularizacin.

Etapa del callo

blando

3 a 4 das el tejido blando forma un puente entre los

segmentos seos fracturados.
El callo blando se forma en la parte externa a lo
largo de la difisis sea y en la parte interna dentro
de la cavidad medular.

Etapa del callo

duro

Mineralizacin del callo blando y conversin a

hueso, lo que tal vez requiera de dos a tres meses.
Esta etapa va seguida por la fase de remodelacin ,
donde el callo se reabsorbe y la cavidad medular se
recanaliza.

41

Cartlago
Consiste
Consiste en
en
condrocitos
condrocitos
rodeados
rodeados de
de matriz
matriz
extracelular
extracelular

Proteoglucanos,
Proteoglucanos,
fibras
fibras de
de colgeno
colgeno y
y
agua
agua

Depende
Depende de
de la
la
difusin
para
difusin para la
la
transmisin
de
transmisin de
nutrimentos
nutrimentos

La
La lesin
lesin puede
puede
acompaarse
acompaarse a
a
defectos
defectos
permanentes
permanentes

El
El pericondrio
pericondrio
hipervascular
hipervascular
contribuye
contribuye a
a nutrir
nutrir
el
cartlago
el cartlago

Cartlago
Respuesta
Respuesta de
de cicatrizacin
cicatrizacin

La
La lesiones
lesiones superficiales
superficiales
cicatrizan
cicatrizan lentamente
lentamente y
y
originan
originan defectos
defectos
estructurales
estructurales

Depende
Depende de
de la
la profundidad
profundidad
de
la
de la lesin
lesin

La
La potencia
potencia de
de la
la
cicatrizacin
cicatrizacin no
no es
es
adecuada
adecuada y
y la
la regeneracin
regeneracin
es
es incompleta
incompleta

Superficiales
Superficiales
La
matriz
La matriz de
de proteoglucano
proteoglucano
se
altera
se altera y
y los
los condrocitos
condrocitos
se
se lesionan
lesionan

No
No se
se observa
observa inflamacin
inflamacin
pero
pero si
si aumento
aumento de
de la
la
sntesis
sntesis de
de proteoglucano
proteoglucano y
y
colgeno
colgeno

Cartlago
Profundas
Profundas

Migracin
Migracin de
de fibroblastos
fibroblastos
que
que sintetizan
sintetizan tejido
tejido
fibroso
que
se
condrifica
fibroso que se condrifica

Formacin
Formacin posterior
posterior de
de
cartlago
cartlago hialino
hialino

Incluyen
Incluyen el
el hueso
hueso
subyacente
subyacente y
y el
el tejido
tejido
blando
blando

La
La hemorragia
hemorragia permite
permite el
el
inicio
de
la
respuesta
inicio de la respuesta
inflamatoria
inflamatoria y
y la
la
activacin
activacin de
de mediadores
mediadores
celulares
celulares

Restablecimiento
Restablecimiento de
de la
la
integridad
estructural
integridad estructural y
y
funcional
funcional del
del sitio
sitio
lesionado
lesionado

Exposicin
Exposicin de
de conductos
conductos
vasculares
vasculares del
del tejido
tejido
daado
daado

Formacin
Formacin de
de tejido
tejido de
de
granulacin
granulacin

Tendn
Son
Son estructuras
estructuras
especializadas
especializadas

Los
Los extremos
extremos daados
daados
suelen
suelen separarse
separarse

Lesiones:
Lesiones:
Laceracin
Laceracin
Rotura
Rotura
contusin
contusin

Unen
Unen hueso
hueso con
con
msculo
msculo y
y hueso
hueso con
con
hueso
hueso

Consiste
Consiste en
en haces
haces
paralelos
de
paralelos de colgeno
colgeno
con
con clulas
clulas de
de huso
huso

Tendn

Formacin y
organizacin
de
hematoma

Depsito de
tejido de
reparacin

Formacin de
cicatrices

Tendn

Acumulacin
Acumulacin de
de
colgeno
I
y
colgeno I y II
II

Aumento
Aumento del
del
contenido
de
contenido de agua,
agua,
DNA
y
GAG
DNA y GAG

El
El restablecimiento
restablecimiento
del
del a
a integridad
integridad
mecnica
mecnica no
no iguala
iguala
al
tendn
sano
al tendn sano

Tendn

Vasculatura
del tendn

Efecto en la
cicatrizaci
n

Nervios

Lesiones
Lesiones neurales
neurales
frecuentes
frecuentes

200mil
reparaciones cada
200mil reparaciones
cada
ao
en
E.U.
ao en E.U.

Progreso
extremos neurales
Progreso de
de los
los extremos
neurales tras
tras la
la
lesin:
lesin:
Supervivencia
Supervivencia
Regeneracin
Regeneracin
Migracin
Migracin y
y conexin
conexin de
de los
los extremos
extremos neurales
neurales

N.P.
N.P.
Conjunto
de
Conjunto de axones,
axones, cels.
cels.
No
neuronales
No neuronales y
y
elementos
elementos extracelulares
extracelulares

3
3 tipos:
tipos:
Neuropraxia
Neuropraxia
Axonotmesis
Axonotmesis
Neurometsis
Neurometsis

Nervios
Los fagocitos eliminan
los axones y la vaina de
mielina

Formacin de unidades
funcionales

Los brotes axonales

penetran en el mun
distal y tejidos
circundantes

Las C. De Shwann
envainan y remielinizan
el axn

Nervios
Varios
Varios factores
factores participan
participan en
en la
la
cicatrizacin
cicatrizacin neural
neural

Factores
Factores de
de crecimiento
crecimiento

F.
F. De
De crecimiento
crecimiento neural
neural
F.
Neurotrpico derivado
F. Neurotrpico
derivado del
del cerebro
cerebro
F.
De
crecimiento
fibroblsticos
F. De crecimiento fibroblsticos bsicos
bsicos y
y
cidos
cidos
neuroleucinas
neuroleucinas

Molculas
Molculas de
de adherencia
adherencia celular
celular

Clulas
Clulas y
y receptores
receptores no
no neuronales
neuronales

Molcula
Molcula de
de adherencia
adherencia neural
neural
Molcula
de
adherencia
neurona-glia
Molcula de adherencia neurona-glia
Glucoprotena de
Glucoprotena
de adherencia
adherencia de
de mielina
mielina
Caderina
N
Caderina N

Cicatrizacin de una herida

fetal
Aparente
Aparente falta
falta de
de formacin
formacin de
de cicatriz
cicatriz
Herida
Herida de
de transicin
transicin en
en el
el 3er
3er trimestre
trimestre
Prdida
Prdida de
de la
la capacidad
capacidad para
para regenerar
regenerar apndices
apndices cutneos
cutneos
Cicatrizacin
Cicatrizacin clsica
clsica
Ambiente
Ambiente de
de la
la herida,
herida, respuestas
respuestas inflamatorias,
inflamatorias, perfiles
perfiles de
de
factores
factores de
de crecimiento
crecimiento y
y la
la matriz
matriz de
de la
la herida
herida

Ambiente de la herida

Ambiente
lquido
estril

Temperatura
estable

Inflamacin
Correlacin de la
extensin y la potencia
de la inflamacin con el
grado de formacin de
cicatriz

Inflamacin fetal
reducida por inmadurez

El feto es neutropnico,
la heridas fetales tienen
cifras bajas de PMN y
macrfagos

Factores de crecimiento

Heridas fetales ausencia

de TGF-B

El equilibrio en la
concentracin y la
actividad de TGF-B
importantes en el
desarrollo de una cicatriz

Matriz de la herida
Herida fetal
produccin
excesiva y extensa
de cido
hialurnico

Orina fetal estimula

la produccin de a.
Hialurnico por los
fibroblastos

Los fibroblastos
fetales elaboran
ms colgeno

Clasificacin de heridas

Clasificacin de las heridas

Heridas crnicas

Se definen como heridas que no

prosiguieron a travs del proceso ordenado
que produce la integridad anatmica y
funcional satisfactoria o que continuaron
por el proceso de reparacin sin producir
resultados
anatmicos
y
funcionales
adecuados

Heridas crnicas

Herida que no
cicatriza en 3 meses

lceras cutneas

Falta de respuesta de
seales reguladoras

Traumatismos
repetidos, perfusin
oxigenacin
deficiente,
inflamacin excesiva

Reduccin del
potencial de
proliferacin de
fibroblastos

Heridas crnicas
Transformacin
Transformacin
maligna
maligna de
de lceras
lceras
crnicas
crnicas

lcera
lcera de
de Marjolin
Marjolin

Toda
Toda herida
herida que
que no
no
cicatriza
es
cicatriza es
propensa
propensa a
a
transformacin
transformacin
maligna
maligna

Carcinoma
Carcinoma de
de
clulas
escamosas
clulas escamosas y
y
basales
basales

Es
Es necesario
necesario
obtener
obtener biopsia
biopsia en
en
paciente
con
paciente con
sospecha
sospecha de
de
transformacin
transformacin

Presencia
Presencia de
de bordes
bordes
volteados
de
volteados de las
las
heridas
heridas

lceras arteriales
isqumicas
Se
deben a
Se deben
a falta
falta de
de
irrigacin
irrigacin

Claudicacin
Claudicacin intermitente,
intermitente,
dolor
dolor en
en reposo,
reposo, dolor
dolor
nocturno
nocturno y
y cambios
cambios de
de
color
color

Se
en las
las
Se presentan
presentan en
porciones ms
ms distales
porciones
distales

Resequedad
Resequedad de
de la
la piel,
piel,
prdida
de
pelo,
prdida de pelo,
descamacin
descamacin y
y palidez
palidez

Reduccin
Reduccin del
del ndice
ndice
tobillo-humeral
tobillo-humeral y
y
formacin
formacin deficiente
deficiente de
de
tejido
tejido de
de granulacin
granulacin

Los
Los pulsos
pulsos pueden
pueden estar
estar
disminuidos
disminuidos o
o
inexistentes
inexistentes

Mrgenes
y base
base
Mrgenes lisos
lisos y
plida, piel
plida,
piel circundante
circundante
normal
normal

Tratamiento
Tratamiento
Revascularizacin
Revascularizacin y
y
cuidado
cuidado de
de la
la herida.
herida. Es
Es
primordial
primordial una
una estrategia
estrategia
de
de prevencin
prevencin

Cuando
Cuando se
se restablece
restablece el
el
riego
riego sanguneo
sanguneo hay
hay
cicatrizacin
cicatrizacin satisfactoria
satisfactoria

lceras por estasis venosa

Se acepta de manera unnime que se

deben a estasis venosa y retrogresin

Discordancia en las vas fisiopatolgicas que

conducen a esta

MICROVASCULAR

Otra hipotesis

Alteracin y distensin
de capilares drmicos

Adherencia de
neutrfilos al endotelio
capilar causando
taponamiento y menos
flujo a la dermis

Escape de fibringeno
hacia los tejidos
Manguitos
perivasculares de
fibrina que impiden la
oxigenacin

HTV: causa escape de

hemoglobina y su
catabolismo produce
irritacin, prurito y
dao directo a la piel

Manguitos + escape de
macromolculas
atrapan GF, impidiendo
la cicatrizacin

Pigmentacin+ perdida
grasa subcutnea
origina
lipodermatoesclerosis

Cuadro clnico

Ulcera que no cicatriza a pesar de tener

tejido de granulacin adecuado

Insuficiencia venosa
profunda

Localizacin tpica+
antecedente de
insuficiencia venosa+
cambios en la piel
establecen el
diagnostico

Superficial con bordes

irregulares y piel
circundante pigmentada

Tratamiento
COMPRESION
mejor mtodo?

Mtodos rgidos o flexibles

Vendaje rgido impregnado de ZnO

Vendaje en 4 capas para compresin adecuada

Ambiente hmedo mediante hidrocoloides

Sustancias vasoactivas+GF+ sustitutos de
piel

LA
RECURRENCIA
ES FRECUENTE

Heridas en diabticos

10 a 15 % esta en riesgo

7 de cada 10 mexicanos con diabetes sufre

amputacin

50000 a 60000 amputaciones en EUA

NEUROPATIA

DEFORMACION
DEL PIE

ISQUEMIA

60 a 70 %
debidas a
neuropata

15 a 20 % a
isquemia

15 a 20 %
combinacin de
ambas

neuropata

Perdida de
funcin sensorial

Sensitiva y
motora

Conc.
Elevadas de
glucosa

Lesiones que
pasan
inadvertidas

Calzado,
cuerpos
extraos o
cuerpos
extraos

DETERIORO MICRO
Y
MACROVASCULAR

Cicatrizacin mala una vez que hay lcera

Locales

sistmica
s

Erradicar fuente
infecciosa

Glucemias adecuadas

Desbridamiento de todo
tejido necrtico o
infectado

Antibiticos en
concentraciones
adecuadas para
alcanzar hueso y tejido
blando

Alivio del peso en la

regin afectada

Aplicacin tpica de
PDGF y FECG y
macrfagos para cierre
de herida

Aplicacin de aloinjertos
de piel sinttica

lceras por decbito o presin

2.7 a 9%

cuidados agudos

2.4 a 23%
plazo

cuidados a largo

rea localizada de necrosis tisular que se

desarrolla cuando el tejido blando se
comprime entre una saliente sea y una
superficie externa

Presin
excesiva

Colapso de los capilares e

impide aporte de nutrientes

Se acelera por:
1. Friccin
2. Fuerza de desgarro
3. humedad

Otros:
1. Inmovilidad
2. Alteracin mental
3. Padecimientos crnicos
4. Alt. Edo. nutricional

Etapas
Etapa 1
Eritema de piel intacta que no palidece

Etapa 2
Perdida de piel de espesor parcial que incluye la epidermis o la dermis

Etapa 3
Perdida de piel de espesor total, pero no a travs de la fascia

Etapa 4
Perdida de piel de espesor total con afeccin extensa de musculo
y hueso

Tratamiento

Multidisciplinario

Desbridamiento de t. necrtico, ambiente

hmedo, alivio de presin y tto. de
problemas del husped

Medios qx, proteolticos e hidroterapia

Reparacin qx til para cerrar herida

CICATRIZACION
EXCESIVA
Tan importante como la falta de ella
MANIFESTACIONES:

Contracciones de quemaduras
Reparaciones congeladas
Estreches o estenosis
Cirrosis
Enfermedad adhesiva

Cicatrizacin excesiva de la piel

CHT y queloides representan abundancia excesiva de

fibroplasia en el proceso de cicatrizacin de la dermis

Queloides
Mas alla del
borde original
15 veces mas
en piel oscura y
en etnias

Traumatismos,
Pueden ser:
sensibles,
pruriginosos o
ardorosos

CHT
Encima de la
piel pero
permanecen en
lo confines de la
herida original

CHT

4 semanas pos traumatismo

Aumenta riesgo si excede 21

das la epitelizacin

Rara vez se elevan mas de 4

mm

reas de tensin, flexoras

Eritematosas y elevadas al
principio

Intervenciones
quirrgicas, quemaduras,
acn, varicela, foliculitis,
tatuajes,
vacunas,
perforacin de orejas

3 meses a aos despus

de la lesin

De mm a lesiones grandes
pedunculadas

Lbulos auriculares, regin

deltoidea,
preesternal,
parte superior de espalda

Involucin rara
Ciruga: recurrencia

QUELOIDE

Histolgicamente
CHT y queloides

Muestran incremento del grosor de la

epidermis con ausencia de clavas
interpapilares

Abundancia de colgeno y deposito de

glucoproteinas

CHT

QUELOIDE
S

Haces mas
planos, mas al
azar

Casi no hay
haces de
colgeno

Fibras en patrn
ondulado

Fibras se unen
de manera
aleatoria y
desordenada

Fibroblastos
De queloides
proliferan
normalmente

Sintetizan colgeno 20
mas que una cicatriz
normal

3 veces
veces mas
mas que
que
3
CHT
CHT

MEC anormal
Fibronectina, elastina,
proteoglucano

Etiologa

Queratinocitos presentan HLA-2 e ICAM-1

ausentes en normales

QUELOID
E
CHT

IgG, IgA, IgM

Formacin se correlaciona
con IgE
Mayor numero de Linfocitos T

Ambos
Ambos presentan
presentan numero
numero anormalmente
anormalmente alto
alto de
de clulas
clulas
cebadas
cebadas

Tratamiento

Tratamiento en cicatrices queloides

Escisin aislada recurrencia en 45 a 100%

Inyeccin intralesional de corticoesteroides

Aplicacin tpica de hojas de silicn
Radiacin o presin

Tratamiento de CHT

Uso de retinoides tpicos (50 a 100%)

INF- reduce colgenos I, II y III

Inyecciones intralesion de 5-fluorouracilo
slo o combinado corticosteroides

Cicatrizacin peritoneal
Bandas
fibrosas
formadas

Entre rganos

rganos y la
pared interna
del cuerpo

O ambos

Casi todas son

por lesin
intraabdomina
l

O por
infeccin

Postmortem: 67% de pacientes con procedimiento previos,

28% por infeccin IA

Causan del 67 al 75% obstruccin i.delgado (ileon)

Intervenciones de abdomen bajo mas riesgo de obstruccin

de intestino delgado

Intervencin
rectal

Colectoma
izquierda

11%
a1
ao

Colectomia
total
30%
a10
ao
s

Superficie de peritoneo daada

Altera capa protectora de clulas
mesoteliales
Hiperemia, exudacin, liberacin y activacin
de GB y plaquetas
Activacin de citocinas y cascadas de
coagulacin y complemento
Fibrina que es degradada por sistemas
fibrinoliticos

Fibrina
Fibrina
degradada
degradada
por
por

Apt
Apt y
y APu
APu

Activadores
Activadores
de
de
plasminogen
plasminogen
o
o

plasmina
plasmina

Deriva
Deriva de
de
plasminogen
plasminogen
o
o

Actividad fibrinoltica

Se reduce despus de una intervencin

quirrgica

Disminucin de APt
Aumento de 1(IAP)

Tratamiento

Disminuir
trauma
quirrgico

Introduccin de
membranas y gel
de barrera

TRATAMIENTO DE
HERIDAS

Cuidado local
ATENCIN DE HERIDAS AGUDAS

Obtencin cuidadosa de acontecimientos de la

lesin
Examen meticuloso (profundidad, configuracin,
extensin de tejido no viable, cuerpos extraos,
contaminantes)
Irrigacin y desbridamiento de los bordes
Anestesia
Antibiticos y profilaxis para ttanos

Anestesia

Lidocana (0.5 a 1 %)
Bupivacana (0.25 a 0.5%)

En combinacin con 1:100000 a 1:200000 de adrenalina

De forma lenta y si se puede amortiguar con bicarbonato

Dedos de
pies y
manos

Nariz o pene

Riesgo de
necrosis
tisular por
vasoespasm
o

Irrigacin y
desbridamiento
Solucin salina normal

Si hay colgajo,
revascularizar o resecarse
antes de la reparacion

Controlar cualquier
hemorragia

A alta presin para

asegurar desbridamiento

Yodo, yodopovidona,
perxido de hidrogeno no
recomendables

rea circundante

Asear e inspeccionar

Cuidado en heridas en
borde bermelln, cejas o
lnea de pelo

Se obtienen bordes
frescos para la
reaproximacin

Rasurar pelo circundante

Se prepara con
yodopovidona y se cubre
con compresas estriles

Material de sutura
Material de sutura
mas pequeo
reduce inflamacin

Mayor infeccin si
se sutura grasa

Evitar suturar grasa

Monofilamento no
absorbibles o
absorcin lenta
para fascias
profundas

Absorbibles
trenzados para
tejidos subcutaneos

Perdida importante de
tejido
Colgajos
musculocutneo
s adyacentes

De sitios
distantes o de la
periferia

O injertos de piel
de espesor
parcial

Asegurar
hemostasis de
tejido
subyacente
antes de colocar
injertos

Por ultimo

Aproximar
bordes para
fines estticos

Grapas de
acero
inoxidable o
monofilament
o no
absorbible

Quitarlos
antes de la
epitelizacin
sea antes de
7 das

Sitios
estticos
aplicar sutura
absorbible

Fechas recientes

Gomas a base de octil-cianoacrilato para

tratar heridas con bordes lineales, simples y
viables

En heridas contaminada sin riesgo

importante de infeccin

Antibiticos
Evitar
uso
indiscri
minado
Amplio
espectro
Contami
nacin
entrica
diabetes

dirigidos

Eritema
Celulitis
Exudado purulento

Localizacin y riego de la
misma

Apsitos

Proporcionar ambiente ideal

Simular barrera (epitelial) de proteccin
Compresin
Grado de hidratacin y tensin de oxigeno
Transferencia de gases y vapor de agua
Oclusin (-inflamacin, sntesis de colgeno,-desecacin

Primarios y secundarios

Apsitos
absorbentes

alginatos

Materiales
absorbibles

Apsitos no
adherentes

De
hidrocoloides y
hidrogel

Con
medicamentos

Apsitos
oclusivos y
semioclusivos

Apsitos
hidrfilos e
hidrfobos

Dispositivos
mecnicos

Sustitutos de la piel

Evitar perdida por evaporacin e infeccin y

obtener ambiente que promueva la
cicatrizacin

Tanto en agudas como crnicas

Mediante ingeniera tisular (clulas

vivas)
Disponibilidad
Obtencin indolora
Libre o con suturas Qx
Promueven cicatrizacin (citocinas)

SU
ST
IT
UT
OS
DE
LA
PI
EL

Parciales (menos riego)

Totales
Autoinjertos
Aloinjertos
Xenoinjertos
Bioingenieria (prepara lecho de
manera adecuada)

C
O
N
VE
N
CI
O
N
AL
ES