Anlisis Causa Raz (RCA)

Facilitador : Dr. Carlos Solorio.

Materia: Six
Sigma

La Prevencin o la Culpa Cul es el Objetivo de su Empresa?

Quienes abordan los problemas en las organizaciones de hoy en da
a veces inadvertidamente se centran en las personas o
departamentos involucrados en lugar de las causas especficas del
problema.
Esto crea una cultura organizacional que se centra ms en culpar a
otros grupos y personas que en prevenir que ocurran los problemas.
Tres caractersticas comunes de este enfoque de la culpa (para la
solucin de problemas) en las organizaciones son:
Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar informacin
sobre un problema.
Anlisis incompleto de los problemas mediante la conclusin de
que "un error humano", fue la causa y.
Centrarse en exceso en "Quin lo hizo? en vez de identificar las
causas de un problema preguntando especficamente Por qu?.

Anlisis Causa Raz

Estudio llevado a cabo para
determinar la causa principal y
subyacente de un problema. El
anlisis de causa raz implica la
recopilacin y estudio de datos para
determinar la verdadera causa de
un problema.

ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA)

Anlisis Causa Raz

El anlisis de Causa Raz es un proceso
de deducciones lgicas que permite
graficar las relaciones causa-efecto que
nos conducen a descubrir el evento
indeseable o causa raz, preguntndonos:
cmo? es la forma que puede ocurrir
una falla
por qu? o cuales son las causas de la
misma

La tcnica de los 5 Porqu es un mtodo basado en

realizar preguntas para explorar las relaciones de causaefecto que generan un problema en particular. El objetivo
final de los 5 Porqu es determinar la causa raz de un
defecto o problema.
Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durante
la evolucin de sus metodologas de fabricacin, que
luego culminaran en el Toyota Production System (TPS).
Esta tcnica se usa actualmente en muchos mbitos, y
tambin se utiliza dentro de Six Sigma.

Ejemplo
El siguiente ejemplo nos muestra el uso de este mtodo. Partimos de un
postulado:
Mi auto no arranca. (el problema)
Por
Por
Por
Por
de

qu
qu
qu
qu

no arranca?
Porque la batera est muerta.
la batera est muerta?
Porque el alternador no funciona.
el alternador no funciona?
Porque se rompi la cinta.
se rompi la cinta?
Porque el alternador est fuera de su tiempo til

Por qu no fue reemplazado?

acuerdo a

vida y no fue reemplazado.

Porque no estoy manteniendo mi auto de
las recomendaciones del fabricante.

Evidentemente, este ejemplo podra seguirse ms an, con ms preguntas. Esto

sera correcto, ya que el "cinco" en la tcnica de los "Cinco Porqu" no es fijo,
sino ms bien una incitacin a hacer varias iteraciones para encontrar la causa
raz.

RespaldosHerramientas
Los hechos deben respaldarse mediante
observacin directa, documentacin y deducciones
cientficas.
Se utilizan gran variedad de tcnicas y su seleccin
depende del tipo de problema y datos disponibles:
O Anlisis causa-efecto
O rbol de fallo (Herramienta para determinar
causas especificas de una falla del sistema)
O Diagrama de espina de pescado
O Software de RCA que ayudan a la construccin del
rbol de fallos y a la documentacin del proceso

Aplicacin del Anlisis Causa Raz

O Giro Industrial: equipo para barrido mecnico disel-

hidrulico montado sobre un camin simple con

relativamente muy poco tiempo de utilizacin, sin
redundancia, es decir un equipo crtico, desde el punto de
vista del impacto operacional y el Servicio al Cliente.
O Este equipo presentaba desde que comenz a operar
muy baja Confiabilidad:
Gran cantidad de fallas
Fallas repetitivas
Reparaciones de emergencia
Bajo rendimiento
Mala operacin

Recoleccin de datos e
informacin
La recoleccin de informacin debe comenzar cuanto antes
despus de que el acontecimiento ocurri para prevenir la
prdida o alteracin de la informacin. Para recopilar datos a
partir de las personas, un analista de causa raz debe ser un
experto entrevistador. Los incidentes no severos no se
investigan inmediatamente y pueden registrarse en una
base de datos.
Los incidentes severos tales como incendios, explosiones o
producto
defectuoso
deberan
ser
rpidamente
investigados.
Los datos no destruidos por un incidente severo por lo
general se pueden conseguir despus del incidente.

METODOLOGIAS
El anlisis de causa-raz no es una nica sin embargo, la mayora de estos se
pueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran segn su origen:
RCA basado en la seguridad: del anlisis de accidentes y la seguridad
ocupacional y la salud.
RCA basada en la produccin: su origen es el mbito del control de calidad
de manufactura industrial.
RCA basado en el proceso: es bsicamente una continuacin de la RCA
basado en la produccin, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir
los procesos de negocio.
RCA basado en la falla: tiene sus races en la prctica de anlisis de fallas
como los usados en ingeniera y mantenimiento.
.

Pasos de la Metodologa
Hay cinco pasos que proporcionan un mtodo sistemtico para
eliminar la causa o causas raz de un problema. Eliminar la causa
raz evita que el problema vuelva a presentarse.
Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.
Paso 1 -Definir la situacin.
Paso 2- Remediar temporalmente. .
Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raz.
Paso 4- Tomar accin correctiva .
Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.

PASO 1 DEFINIR LA SITUACIN

Describir Claramente el Problema.
La primera parte de la descripcin de un problema es un
enunciado claro del problema en trminos de un
incumplimiento especifico.
Cul es la situacin indeseable? Qu sucedi que no
debi haber sucedido? Cules requisitos no se estn
cumpliendo? Cundo es que no se cumplen? Con qu
frecuencia no se cumplen? Cul es
el Precio del Incumplimiento (PDI)? .
.Antes de poder comenzar a resolver un problema
necesitamos una descripcin exacta de lo que est mal.
Esta descripcin debe ser concisa, objetiva y sin juicios. y
debe concentrarse en el proceso, sin hacer conjeturas
sobre la causa. .
En cada caso es importante definir el incumplimiento lo
ms especficamente posible para que todos los
involucrados puedan entender el problema de la misma
manera, hablar en general sobre el problema con
frecuencia significa saltar a conclusiones. Esto se brinca

PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTE

Para determinar qu tan rpido se necesita un remedio temporal o
para evaluar la efectividad del que quiz ya est implantado.
Un remedio temporal es un paso para mantener el proceso
funcionando. Cuando se presenta un problema. la primera accin debe
ser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es un
servicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando el
resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. En
cualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de alguna
manera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y la
intensidad de la insatisfaccin del cliente.
Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problema
No se: dirige a la causa o causas
El problema con el remedio temporal es que es un gasto innecesario
Si no resolvemos el problema, tendremos que seguir remedindolo y
costar ms y ms. No es una solucin permanente del problema
Si los requisitos del cliente no se estn cumpliendo, el problema
debe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicios
con incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que la
causa o causas se pueden identificar y eliminar.

PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAZ

Identificar la causa o causas raz puede ser el ms retador de los cinco
pasos y para tener xito requiere una comprensin profunda del
proceso involucrado. Con el fin de lograr informacin del proceso, se
desarrolla un plan para recolectar datos. Despus los datos se
recolectan, se organizan y se analizan.
Planear y Recolectar Datos
Un entendimiento claro de la definicin del problema y del proceso
involucrado ayuda a elegir las tcnicas que sern ms efectivas para
recolectar los datos sobre la causa o causas raz especficas.
El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cmo se
entienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos estn
documentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitan
ms investigacin.
Herramientas
Diagrama de causa y efecto
Diagrama de Pareto
rbol de falla etc.

PASO 4: TOMAR ACCIN CORRECTIVA

Este es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el
incumplimiento. Aunque los planes para la accin puedan
ser similares, la diferencia importante es que en este
punto debe implantarse una solucin permanente
para el problema.
Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir
ms efectivamente sobre ideas u opciones para la accin
correctiva. Cuando se han planteado todas las opciones hay
que elegir. Planear, Comunicar e implantar la mejor. Si la
accin correctiva tiene xito, el problema estar resuelto.
Tomar Accin Correctiva
Reunir a la gente clave.
Generar opciones
Elegir la accin correctiva
Planear, comunicar e implantar

PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO

O Hasta aqu, hemos analizado la definicin de un

problema, luego la, identificacin y eliminacin de

la causa o causas raz. Ahora veremos acciones
para asegurar que el problema se ha eliminado
para siempre.
O Con frecuencia hay una sensacin de alivio y
satisfaccin despus de que se ha tomado la
accin correctiva.
O Sin embargo, un problema no est completamente
resuelto hasta que se haya evaluado esa accin
correctiva para ver si fue efectiva y se le haya dado
seguimiento para asegurar que siga operando.

Evaluar y Dar Seguimiento

Evaluar la accin correctiva determina si el problema
est resuelto o no. La primera accin para evaluar la
accin correctiva es examinar el remedio temporal.
Puede ser necesario terminar con el remedio temporal
para que los datos recolectados para evaluacin no se
vean afectados. Una vez que se recolectaron y se
analizaron los datos, es posible ver si el criterio de
resolucin se ha cumplido o no.
Dar Seguimiento si el criterio de resolucin se
cumpli, el remedio temporal est formalmente
terminado y el problema est resuelto. Sin embargo.
an no hemos terminado. Nuestra responsabilidad final
es dar seguimiento a la accin correctiva para asegurar
que est operando y que no habr ningn efecto
secundario indeseable.
Las tres tcnicas para dar seguimiento son: Auditora,
Encuestas a clientes y proveedores y la Revisin
Informal.

Al aplicar Anlisis de Causa Raz se estarn analizando los

distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, al
encontrar la causa raz, se podrn estudiar e implementar
soluciones que permitirn lograr:
1.- Aumentar la Confiabilidad de los equipos
2.-Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones.
3.-Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumento
de las dos primeras
4.-Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir el
nmero de interrupciones no programadas
5.- Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallas
ocasionales y repetitivas
6.- Extender la vida en servicios de los componentes, al
identificar causas latentes relacionadas con operacin fuera de
los lmites de diseo, sobrecarga sostenida, etc.

Fortalezas del Anlisis de Causa Raz

Aprender a resolver problemas
Aprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y
resolver problemas recurrentes de negocio
Ms seguro en el lugar de trabajo
Las causas reales pueden encontrar soluciones prcticas y eficaces estando
en marcha para evitar que vuelva a ocurrir
Menos gasto general
Tener miembros de su personal capacitado le permitir llevar a cabo la
mayora de las investigaciones internas
Soluciones ms duraderas
mediante la comprensin de lo que ha causado el incidente, usted es capaz
de encontrar exactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no
son soluciones a corto plazo, pero los que llegan a la raz del problema.
Los problemas del mundo real
Este Anlisis ha sido diseado para trabajar con asuntos prcticos, y se
puede aplicar en una amplia gama de industrias y problemas.

Elementos de Acciones Correctivas Eficaces

1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por
diseo.
2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando
barreras
fsicas
3. Mitigue las consecuencias de un error
4. Haga detectables los errores antes de que creen un
problema
mayor
5. Refuerce la supervisin (nuevos empleados, tareas o
equipos)
6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo
Recuerde: empleados sin supervisin no siempre siguen
los
procedimientos
Provea recordatorios cuando sea apropiado

Aplicacin
A continuacin se observa el rbol de fallos de una falla
registrada en el embrague centrfugo que acopla la caja de
transferencia con el motor disel, a travs ste anlisis se
pudo detectar que la rotura del perno de la zapata (falla
primaria) ocasion a su vez la rotura de la zapata (falla
secundaria) y concluir que la falla fue causada por un
acordamiento inadecuado en el perno (causa fsica), el cual
actu como concentrador de tensiones, causando la fisura que
ocasion la fractura del perno.
La causa raz es una falla de diseo en el perno. La
solucin encontrada e implementada fue la reparacin de la
zapata y la fabricacin de pernos con un radio de acordamiento
adecuado.

rbol de Falla

Falla en
embrague
centrifugo
Falla en zapata
de embrague
centrifugo
Fractura de perno
en Zapata de
embrague

Corrosin

Desgaste

Fatiga

Vibracin

Superficial
Fisura
Acordamiento
Inadecuado en
valona de perno

Como paso

Fatiga
Por
corrosin

Impacto

Como paso

Por qu?

Sobrecarga

Como
paso

El Anlisis de Causa Raz

Se aplic para la solucin de los principales
problemas:
Fallas repetitivas y problemas complejos.
Mediante la aplicacin del Anlisis de Causa
Raz, se analizan las distintas races fsicas,
humanas y latentes, es decir se investiga
sobre los distintos factores que afectan la
Confiabilidad Operacional, por lo tanto al
proponer, evaluar e implementar acciones
correctivas o soluciones, se va a estar
mejorando la Confiabilidad Operacional

CONCLUSIONES
Al detectar una situacin de baja Confiabilidad
Operacional, se est frente a una situacin con
gran potencial de mejora, si se analizan los
distintos factores que afectan a la misma. Frente
al caso particular del equipo de barrido, el
Anlisis de Causa Raz fue aplicado en gran
cantidad de fallas y fueron encontradas, tal como
se mencion anteriormente, races fsicas, races
humanas y races latentes. El RCA fue aplicado
tanto en forma reactiva frente a fallas complejas,
como en forma proactiva para fallas repetitivas.

Relacin Causa Raz con Six Sigma

En cada uno de estos mtodos, se utilizan
herramientas de calidad y tcnicas estadsticas para
avanzar en el proyecto basando las acciones en
hechos y datos correctamente muestreados, medidos,
analizados, etc.
Si queremos alcanzar los objetivos establecidos del
proyecto, no es nada aconsejable saltarse una fase.
No se debera tampoco enfocar todo el proyecto,
desde el inicio, hacia lo que pensamos ser la Causa
Raz principal del problema sin plantear la posibilidad
de la existencia de otras causas.
Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con
la solucin en mente, puede resultar difcil encontrar
otras fuentes del problema.

Relacin Causa Raz con Six Sigma

La metodologa DMAIC Six Sigma se utiliza a
menudo de manera iterativa. Una vez definido el
proyecto, empezamos a medir y a analizar los datos
medidos. A partir de este momento, tendremos una
informacin relevante para:
Medir otros aspectos y plantear otras hiptesis
sobre la Causa Raz del problema
Mejorar el proceso utilizando el principio de los
Quick Fix (mejoras rpidas) y/o preparando un plan
detallado de implantacin de las mejoras cuando se
requiere.
La metodologa DMAIC del Six Sigma genera valores
de una variable iterativo (repetitiva, insistente)
entre las fases para encontrar la Causa Raz de un
problema y alcanzar los objetivos basando siempre
nuestras decisiones en hechos y datos

PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZ

A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propsito y la
definicin entre las diferentes escuelas de anlisis de causa raz, hay
algunos principios generales que podran ser considerados como
universales.
1.

Realizar la ejecucin de medidas de mejoramiento en las causas

raz es ms efectivo que simplemente tratar los sntomas de un
problema.

2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemtica, con

conclusiones y
causas respaldadas por pruebas documentadas.
3. Generalmente hay ms de una causa potencial de un determinado
problema.
4. Para ser eficaz, el anlisis, debe establecer todas las relaciones
causales conocidas
entre la causa(s) y el problema definido.
5. Anlisis de causa raz transforma una antigua cultura que reacciona
a los problemas
a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se

Aspectos a incluir en el Anlisis

O El proceso de anlisis de causa raz debe

aprovechar los conocimientos de las personas e

impedir que sus sesgos controlen la direccin de la
investigacin.
O El proceso de anlisis de causa raz debe describir

los hechos del caso a fin de que las relaciones

causales sean claras y la relevancia de las causas
de aquellos hechos pueden ser verificadas.
O El proceso de anlisis de causa raz debe tambin

ayudar al analista y a la administracin a

comprender que acciones deben ser realizadas para
implementar posibles soluciones y quien en la
organizacin se necesita para tratar estas acciones.

Fuentes:
AMMERMAN,M. (1998) the root cause analysis handbook productivity press.
JURAN J.M., and FRANK M.G.,QualityPlanning and Analysis (Mason, OH:South Western Thomson Learning, 2008)
WWW.asq.org
WWW.qualityprogress.com