Joanna Elizabeth Romero Victoria

INTRODUCCION
La historia clnica es una herramienta de uso
cotidiano en las ciencias mdicas.

Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato
a quien no conozco.
DEFINICION
Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual
a travs de una investigacin metdica se
recopilan todos los datos que el operador necesite
para la comprobacin de una hiptesis
inicialmente planteada.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el
reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo
cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con
las anotaciones pertinentes al examen,
diagnstico, plan de tratamiento especificado, las
posibles complicaciones y variaciones, y las
indicaciones que debe seguir el paciente para
lograr el resultado previsto.
CARACTERISTICAS
Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin
estomatlogo paciente.

Tiene un anlisis o sntesis conocido como
diagnstico y tratamiento.

La historia clnica debe ser nica, integrada,
acumulativa y cronolgica.

Debe existir un sistema eficaz de
recuperacin de la informacin clnica.


CARACTERISTICAS
Debe incorporar los protocolos de los
exmenes complementarios oportunamente
solicitados.

Debe contener los consentimientos informados
oportunamente obtenidos.


Debe ser siempre escrita con letra clara.
SOPORTE FISICO DE LA
HISTORIA CLINICA

Papel escrito.
Fotografas.
Videos.
Estudios
radiolgicos.
Modelos de estudio.
Soporte informtico.
OBJETIVOS
Obtener la informacin del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales,
familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hbitos, costumbres, etc. que sean de inters
para facilitar el tratamiento de su enfermedad.
FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
La principal funcin es la
asistencial.
Investigacin clnica y
epidemiologa.
Mejora continua de calidad
asistencial.
Evaluacin, planificacin de
la gestin sanitaria y
administracin.
Utilizacin en casos legales
en aquellas situaciones
jurdicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA ODONTOLOGICA
Anamnesis.
Exploracin Fsica o Clnica.
Exmenes
Complementarios.
Diagnstico.
Pronstico
Plan de Tratamiento.
Evolucin.
Consentimiento Informado.
Datos del operador tratante.
ANAMNESIS
Datos de Filiacin.
Antecedentes
Familiares.
Antecedentes
personales.
Enfermedad actual.
Motivo de consulta.


DATOS DE FILIACION

Nombre y apellido
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
Religin
Profesin
Niez
Educacin
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (mdico-estomatolgica)
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad
ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de
salud general y bucal de
los padres y abuelos, con
manifestaciones en
hermanos.

1. Raciales:
Estatura. Tipologa.
Morfologa facial, maxilar,
dentaria.

2. Genticos:
Hemofilia, diabetes, sfilis,
oligodoncia, dientes
supernumerarios, etc.

Sindrome de Turner (cariotipo XO)
ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
Del sistema
inmunolgico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema
cardiovascular.
Del sistema
hematolgico.
Del sistema neurolgico.
Hbitos.
De la salud bucal.
ANTECEDENTES
PERSONALES
Historia medicamentosa
Registro de la medicacin que est tomando el paciente
a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el
ltimo ao.

Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo
largo de su vida.
ENFERMEDAD ACTUAL

CONCEPTO
Conjunto de signos y
sntomas que presenta
el paciente en el
momento de realizar la
historia clnica.

MOTIVO DE CONSULTA

Porqu el
paciente acude a
una institucin de
salud tanto
publica como
privada?

EXPLORACION FISICA
Se basan en la
estructura de la
cabeza, cara, cuello
y cavidad bucal.
Se emplean
mtodos, tcnicas y
pruebas especificas.

EXPLORACION FISICA
La exploracin deber ser:
Sistemtica.
Planeada
Ordenada.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO
GENERAL
Ectoscopa.
Peso.
Talla.
Piel y anexos.
Tejido seo.
Funciones vitales.
EXPLORACION FISICA
EXAMEN PSIQUICO
ELEMENTAL
Aspecto general.
Comportamiento.
Actitud.
Personalidad.
EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza/Crneo.
Cara.
Ganglios.
Articulacin Temporo-
Mandibular (ATM).
Orejas.
Regin hiodea o tiroidea.
EXPLORACION FISICA
EXAMEN INTRAORAL

Labios y comisura labial.
Carrillos.
Paladar duro y blando.
Orofaringe.
Lengua.
Piso de boca.
Gingiva.
Rebordes alveolares.
Maxilares.
Dientes y oclusin.
EL ODONTOGRAMA
NORMA TCNICA DEL
ODONTOGRAMA
El sistema numrico debe ser el
sistema digito dos o binario
propuesto por la Federacin
Dental Internacional y aceptada
por la Organizacin Mundial de
la Salud.
Debe ser desarrollado
individualmente para cada
paciente, durante la primera cita
odontolgica y ser inalterable.
Paralelamente se debe
desarrollar un odontograma que
registre la evolucin de los
tratamientos dentales.
NORMA TCNICA DEL
ODONTOGRAMA
OBJETIVOS:
Estandarizar el grfico y la
nomenclatura bsica para
el registro de hallazgos en
el Odontograma.

Establecer los criterios de
registro de datos sobre las
anomalas y patologas de
los dientes.

Establecer el uso y manejo
del Odontograma, en las
diferentes unidades
productoras de servicios
odontolgicos, pudiendo
ser utilizado en aspectos
clnicos, legales, forenses,
estadsticos, de
investigacin o docencia.
NORMA TCNICA DEL
ODONTOGRAMA
AMBITO DE APLICACIN:
Es de aplicacin obligatoria para los
odontlogos de las instituciones pblicas y
privadas,
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Diagnostico por Imgenes
1. Rx. Periapicales/Bitewing.
2. Rx.Oclusal.
3. Rx. Panormicas.
4. Rx. Cefalomtrica.
5. Rx.Frontal, Lateral,etc.
6. TAC/TAC tridimensional.
7. Resonancia magntica.
8. Gammagrafa sea.
9. Electromiograma (EMG).
10. Ecografa.

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8 6
5
6
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Anlisis de orina.
Examen
histopatolgico.
Examen
microbiolgico.

CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLNICA

En caso de utilizacin de
algunos de los datos de
la historia clnica con
fines docentes,
epidemiolgicos, etc.,
debe hacerse sin revelar
ningn dato que pueda
identificar al paciente.
DIAGNOSTICO

El diagnstico mdico establece, mediante
el anlisis y la sntesis, a partir de unos
sntomas, signos y los hallazgos de
exploraciones complementarias, qu
enfermedad padece una persona.
PRONOSTICO
Es un conjunto de datos sobre la probabilidad
de que ocurran determinadas situaciones en
el transcurso del tiempo o historia natural de
una enfermedad.

Segn estos factores pronstico se establece
un tipo de tratamiento.

PRONOSTICO
Se puede expresar en:

Forma cualitativa:
Buen, mal pronstico o
intermedio", o "leve, moderado o grave".
El trmino "pronstico reservado" es un
"pronstico incierto" o desconocido.

Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas de
supervivencia o mortalidad.


PLAN DE TRATAMIENTO
Son el conjunto de
acciones a realizar
por el profesional,
organizadas y
sistematizadas.
El paciente tambin
forma parte del plan.

EVOLUCION
Inicio de una condicin clnica nueva o
exacerbacin de una condicin clnica crnica.
Tratamiento realizado en todas las citas.
Documentacin de la medicacin administrada
al paciente.
Rechazo del paciente a alguna medicacin.
Quejas del paciente.
Interconsultas mdicas o estomatolgicas.
Derivacin del paciente a especialistas:
periodoncista, endodoncista, etc
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Definicin
Es la conformidad o
asentimiento del
paciente (y/o padre, tutor
o encargado) a recibir un
procedimiento
estomatolgico o
intervencin quirrgica
luego de haber recibido y
entendido toda la
informacin necesaria
para tomar una decisin
libre e inteligente.

Se debe seguir siempre una sistemtica
a la hora de explorar al paciente.
El orden que se llevar ser el
siguiente:

1. Exploracin Extraoral.
2. Exploracin Intraoral.
3. Exploracin Dental.
4. Exploracin Periodontal

EXPLORACIN
EXTRAORAL

Ganglios linfticos
La palpacin se debe realizar de una
forma metdica manualmente con la
cabeza del paciente relajada por la
parte posterior y anterior del paciente

EXPLORACIN DE ATM

La palpacin de la articulacin
temporomandibular se realiza
bilateralmente en mxima
intercuspidacion (boca cerrada con
dientes en oclusin) y durante la
apertura bucal
El explorador se situa detras del
paciente y colocalos dedos indice y
mide en el area preauricular mientras
que su dedo meique se introducira
en el conducto auditivo externo


Desde esta posicin se pide al paciente
que abra y cierre la boca de esta
manera podemos obtener signos
patolgicos de la articulacin como son
los ruidos articulares o la presencia de
dolor durante los movimientos de
apertura y cierre
Se debe valorar el grando de apertura
bucal los valores normales son mayores
de 30mm aproximadamente el grosor de
tres dedos
EXAMEN DE LA CAVIDAD
ORAL
El examen de la boca debe realizarse en todos los
pacientes en forma ordenada y completa,
contando con buena iluminacin, natural o artificial
y teniendo a mano gasa y baja lengua,
inspeccionando y palpando: labios, carrillos,
paladar duro y blando; oro faringe, piso de boca,
lengua, encas y dientes, para evaluar su estado
de salud y "ver" si hay lesiones elementales
primitivas o secundarias, que caracterizan la
enfermedad o condicin que padece el paciente,
interpretarlas y hacer el diagnstico correcto.

EXAMEN INTRAORAL
Labios
Carrillos
Paladar duro
Paladar blando
Lengua
Piso de la boca
Encia


EXAMEN BUCAL
Un buen examen de la boca requiere que el
examinador ponga en uso la mayora de sus
sentidos. La inspeccin por visin directa o indirecta
debe hacerse con buena iluminacin, es
recomendable usar una lupa para aumentar el
tamao de las estructuras anatmicas y/o lesiones.
La palpacin con las yemas de los dedos debe ser
hecha con guantes, puede ser digital o bidigital. La
olfacin nos ayuda en el diagnstico de algunas
enfermedades que tienen un olor "sui generis".

EXAMEN PERIODONTAL
EL SONDAJE PERIODONTAL O DE
FSTULAS NOS AYUDA A
RECONOCER LA PROFUNDIDAD DE
LAS BOLSAS PERIODONTALES Y EL
TRAYECTO Y ORIGEN DE LAS
FSTULAS.
GRACIAS