Caso 8

Dueez Uriarte Yosef

Luna Lpez Ana Luisa
Un hombre de 33 aos fue referido
al cardilogo debido a que se
quejaba de dolores
intermitentes de gran
intensidad en el pecho. Empez
con los mismos a finales de los 20
aos y estos fueron empeorando
gradualmente. Este malestar se
presentaba tpicamente despus
de realizar un ejercicio
moderado como: cargar las bolsas
de abarrotes cuando iba al mercado,
subir escaleras o cortar el pasto.
Presentacin del caso
Se realiz un angiograma de arteria coronaria, el
cual revelo un estrechamiento severo e
irregularidades de las arterias coronarias. Con
estos resultados se diagnostic la ateroesclerosis
de las arterias coronarias.
Niveles en el
paciente
Deseables Cerca del
limite
Altos
10.0 mmol/L
10.6 mmol/L
Menor a 5.4
mmol/L
Entre 5.4 y 6.2
mmol/L
Mayores a
6.2mml/L
Se tomaron muestras de
sangre en dos ocasiones
con previo ayuno de 12
horas, encontrando cifras
de colesterol de 10.0 y
10.6 mmol/L
respectivamente. La
mayor parte del colesterol
plasmtico estaba
presente en LDL.

Posteriormente un examen fsico cuidadoso revel
masas firmes en los tendones extensores de la
mano, lo que hizo suponer que eran xantomas.
Mientras estaba en el consultorio desarroll un
fuerte dolor en el pecho.
Se tom un ECG durante el episodio de dolor,
mostrando cambios consistente con
isquemias del miocardio. El paciente se llev
inmediatamente al hospital y se realiz una
ciruga de arteria coronaria.

Cmo se relaciona la
hipercolesterolemia con la
ateroesclerosis, el infarto del
miocardio y los xantomas?
Por qu la disminucin del
colesterol plasmtico podra
ser potencialmente benfica
en este paciente?
Cmo se explica la
hipercolesterolemia familiar?
Usted sugiere algn otro
examen de laboratorio?

En un adulto normal sano con una dieta normal en
colesterol, se devuelven al hgado unos 1300mg de
colesterol diarios para su eliminacin. Este colesterol
proviene de las cantidades absorbidas en el intesto
mediante la circulacin enteroheptica y de las HDL que
transportan colesterol al hgado desde los tejidos
perifricos. El hgado elimina el colesterol de 3 maneras:
Conversin de colesterol libre en cidos biliares y su
posterior excrecin
Esterificacin y almacenamiento en el hgado en forma
de esteroles de colesterol
Incorporacin a lipoprotenas (VLDL y LDL) seguida de
su secrecin a la circulacin

Met abol i smo del col est er ol
Otros tejidos especializados como la glndula
suprarrenal y los ovarios, el colesterol, de las
LDL, puede ser utilizado como precursor de
hormonas esteroideas como el cortisol y
estradiol respectivamente.

La ateroesclerosis es un
trastorno de la pared arterial
caracterizado por la
acumulacin de esteres de
colesterol en las clulas
procedentes de la lnea
mieloctica monoctica, por la
proliferacin de las clulas
del musculo liso y por
fibrosis.
La primera alteracin se produce por la migracin
de monocitos al subendotelio de la arteria, una vez
ah estos se convierten en macrfagos y acumulan
esteres de colesterol procedentes de las LDL
plasmticas.

Relacin con ateroesclerosis

Se desconoce porque este no regulan
correctamente las reservas de colesterol celular.
La distorsin de endontelio generada por la
acumulacin de clulas espumosas en el
subendotelio produce la agregacin de plaquetas
en la superficie endotelial, con lo que se libera el
factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF), se cree que este factor estimula el
crecimiento celular del musculo liso.

La posterior muerte de las clulas espumosas tiene como
resultado la acumulacin de un lpido celular que puede
estimular la fibrosis, entonces aparece una placa
ateroesclertica que estrecha los vasos sanguneos y sirve
como lugar de formacin de trombos causantes de isquemias
cardiacas.

Relacin con infarto al miocardio

Los xantomas son depsitos tisulares
de clulas espumosas, en el caso de
xantomas tendinosos aparecen sobre
los tendones principalmente de los
extensores de los dedos, en flexores
del carpo y en el tendn calcneo,
estos depsitos son profundos por lo
que la piel no siempre aparece
amarilla y adems de las clulas
espumosas hay colgeno lo que hace
que sean duros y no desaparezcan
fcilmente, este tipo de xantomas
aparece casi exclusivamente en la
hipercolesterolemia familiar.

Relacin con Xantomas

El riesgo de desarrollar ateroesclerosis es
proporcional a la concentracin plasmtica de
LDL-colesterol.
La reduccin de los niveles de colesterol
depende de la restriccin del colesterol de la
dieta hasta cantidades inferiores a 300mg por
da y tomar en cuenta que las grasas deben
representar solo el 30% de las caloras ingeridas
diariamente.

Beneficios de la disminucin de los
niveles de colesterol en sangre
El mecanismo de supresin
de la sntesis de colesterol
ligado a LDL implica la
actuacin de receptores de
LDL especficos en la
superficie de la membrana
plasmtica. Alrededor del
75% del catabolismo de la
LDL tiene lugar en el hgado
a travs de este proceso en el
que intervienen los
receptores de LDL.
Hipercolesterolemia familiar
El proceso de regulacin de los receptores de LDL es el siguiente:
Fijacin de la lipoprotena a los receptores de LDL (Se caracterizan
por su saturabilidad, alta afinidad y alto grado de especificidad), los
receptores solo reconocen VLDL y LDL que contengan
apolipoproteina E (apoE) y apolipoproteina B-100 (apoB-100)
Unin de la lipoprotena a la membrana que contiene protenas
llamadas clatrinas
Endocitosis y produccin de una vesicula cubierta de clatrina en un
proceso denominado endocitosis mediante receptor
Unin de la vescula con el lisosoma que contiene enzimas
hidroliticas como proteasas y colesterol esterasa.
El receptor de LDL se separa de la LDL a causa del bajo pH y
regresa a la membrana celular
Las enzimas colesterol esterasa hidrolizan las LDL y producen
colesterol libre y una molcula de cido graso de cadena larga los
residuos de los LDL son proteolizados por las enzimas proteasas y
producen aminocidos
La acumulacin intracelular de colesterol inhibe la repocision de
receptores de LDL en la membrana

El mecanismo de regulacin de los receptores de
LDL es el siguiente:
El receptor de LDL es una glucoproteina monocatenaria.
Las mutaciones en su gen estn asociadas con la
hipercolesterolemia familiar. La apoE y apoB-100 se
encuentran en las LDL y en algunas HDL y son las
protenas de unin a estos receptores.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar (gentica)
padecen ateroesclerosis acelerada.
En la mayora de los casos existe una falta de los receptores
de LDL debido a que los alelos mutantes no producen o
producen muy poca protena receptora de LDL. En otros
casos solo una parte de la secuencia de aminocidos se
encuentra laterada pero esto imposibilita la fijacin de las
LDL al sitio de unin y/o su posterior endocitosis. En otros
casos la mutacin genera un defecto en el mecanismo de
transporte intracelular de la LDL y evita que este pueda
tomar su posicin correcta en la membrana celular.

En laboratorios especializados se pueden hacer
estudios genticos del receptor de LDL y apoB-
100

Otros exmenes que se pueden
realizar
Libro con aplicaciones clnicas. Thomas M.
Devlin
Medicina interna. William N. Kelley
Diagnostico y tratamiento de enfermedades
metablicas. Basilio Moreno Esteban
http://www.abcfarma.net/inediasp/respuestas/j
unio_10/0606101_trigliceridos.shtml
Referencias