Carcinoma

laringeo
Dr. BIONDI JORGE.
Htal. B. RIVADAVIA
2






DIAGNSTICO

Clnico

Imagn: TAC, RNM, PET

Histopatolgico


Clinica
Examen instrumental
imagenes en la estadificacion del CA
laringeo
imagenes en la estadificacion de las adenopatias
Clinica
Los signos de cardinales de un tumor laringeo son:
DISFONIA
DISNEA
DISFAGIA
Asociados con el grado de diversidad secundaria a
la localizacion precisa, el tamao y la infiltracion
tumoral
Clinica
El fin de un estudio clinico de un paciente portador de
un CA laringeo es aquello que establece:
La extension en superficie del tumor
La extension en profundidad, la motilidad de las
cuerdas y de los aritenoides
La extension linfo nodular regional
la existencia de otra localizacion en VAS
Clinica
Sintomatologia del tumor supraglotico
Los sintomas son tardios. Se presentan como un disturbio
de la deglucion, carraspeo disfonia moderada y a veces
otalgia refleja. La evolucion en ausencia de tratamiento
agrava estos signos
Tardiamente, cuando la dimension del tumor es mas
importante aparece una disfonia permanente que completa
el cuadro clinico
La adenopatia cervical puede ser una modalidad de
aparicion del cancer
CA Supraglotico
Sintomatologia del tumor glotico
La sintomatologia de esta
localizacion es muy precoz
respecto a la anterior
La sintomatologia funcional
esta esencialmente
representada por la disfonia
(signo precoz)

Sintomatologia del tumor glotico
La disfonia se puede
acompaar de tos seca
irritativa.
Evoluciona con un
agravamiento de la disfonia y
gradual aparicion de disnea
que atestigua infiltracion
local o el caracter exofitico
de la lesion
La adenopatia metastasica
es rara
Sintomatologia del tumor glotico
Sintomatologia del tumor subglotico






La sintomatologia disfonica con tos es de vieja
data

Puede hacerse presente tos con la deglucion

La adenopatia cervical se hace presente en un
tercio de los casos
Sintomatologia del tumor subglotico






La disnea puede dar indicacion a un acto quirurgico
de urgencia como desobstruccion con laser o una
traqueostomia

el paciente puede presentar al examen ORL una
lesion tan grande que no sea posible determinar el
punto de partida exacto
14
ESTADIOS

ESTADIO 0 Tis N0 M0

ESTADIO I T1 N0 M0

ESTADIO II T2 N0 M0

ESTADIO III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1 M0

ESTADIO IVA T4 Cualquier N M0

ESTADIO IVB Cualquier T Cualquier N M1


15
Ca. Supragltico

T1: Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis con movilidad normal de
las cuerdas vocales

T2: Tumor invade la mucosa o ms de una sublocalizacin adyacente de la
supraglotis o glotis, o regin fuera de la supraglotis (p. ej.: la mucosa de la base de la
lengua, vallecula, pared medial del seno piriforme) sin fijacin de la laringe

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas vocales y/o invade
cualquiera de los siguientes: rea postcricoidea, tejidos pre-epiglticos, espacio
paragltico, y/o erosin menor del cartlago tiroideo (por ejemplo, crtex interior).

T4a: Tumor invade el cartlago tiroideo y/o invade los tejidos ms all de la laringe,
por ejemplo, trquea, tejidos blandos del cuello incluyendo el msculo
profundo/extrnseco de la lengua, fascias, tiroides, esfago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida, o invade
las estructuras del mediastino

16
Ca. Gltico

T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede afectar la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal
T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal
T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales

T2: Tumor se extiende a la supraglotis y/o a la subglotis, y/o con deterioro de la
movilidad de la cuerda vocal afectada.

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la(s) cuerda(s) vocal(es) y/o invade el
espacio paragltico, y/o con erosin menor del cartlago tiroides (por ejemplo, crtex
interior)

T4a: Tumor invade el cartlago tiroideo, o invade los tejidos ms all de la laringe (por
ejemplo, trquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los msculos
profundos/extrnsecos de la lengua, fascias, tiroides o esfago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o invade las
estructuras del mediastino

17
Ca. Subgltico

T1: Tumor limitado a la subglotis

T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
deteriorada

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal

T4a: Tumor invade cartlagos tiroides o cricoides, o invade los tejidos ms all de
la laringe (por ejemplo, trquea, tejidos blandos del cuello como los msculos
profundos/extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroides o esfago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o
invade las estructuras del mediastino

Examen instrumental







La imagen es un complemento indispensable del estudio
clinico y endoscopico por que favorece la indicacion
terapeutica mas correcta, especialmente en los casos
suceptibiles de cirugia conservadora

La extension superficial es bien estudiada con la laringoscopia
directa o con fibra optica o microscopio

La extension profunda es dificil de estudiar y es terreno de la
exploracion radiologica
Estudio radiologico







Radiografia con incidencia de perfil
Teleradiografia de laringe
TC con y sin m.d.c.
RMN con y sin m.d.c.
Ecografia
PET







Tomografia Computada (TC)


Alto poder de resolucion
Reconstruccion axial, sagital y tridimensional

Imagen en la estadificacion del Ca laringeo








Tomografia Computada (TC)
Corte a nivel cervical Corte a nivel de la cuerda vocal

Cortes axiales







Resonancia magnetica (RM)

- Ventajas respecto al TC: mas parametros y mas planos
- Desventajas respecto al TC: artefactos producidos por movimientos
respiratorios, de deglucion y de pulsaciones carotideas


Multiparametricidad

En la TC la absorcion fotonica en los tejidos depende de la densidad y
numero atomico
La seal en la RM depende de la constitucion de los tejidos
examinados (densidad protonica, celularidad, contenido de agua)








Resonancia magnetica (RM)
Mas planos
Vision directa de varios planos (axial, sagital, coronal, obliquo)

Falsa cuerda
alta seal
por imagen T1
(comp. adiposo-glandular)
Cuerda vocal
baja seal
por imagen T1
(musculo tiroaritenoideo)
corte coronal







Extension de la neoplasia a los tejidos paralaringeos

Corte axial
RM TC
(con M.de C.)
Fig 4a
Fig 4b
Seal hiperintensa en T2







Extension de la neoplasia al tejido paralaringeo



Corte axial
TC
(con M.de C.)
Fig 5a
Fig 5b
TC
(sin M.de C.)
TC
(sin M.de C.)
Fig 7







Difusion de la neoplasia al tejido circundante

Base de lengua evidenciable con la RM en corte sagital
Espacio preepiglotico - sustitucion de la hipodensidad con la TC
- alta seal en T1 tejido adiposo con la RM
Comisura anterior corte sagital con la RM
Ventriculo de Morgagni corte coronal de la RM en la imagen T2
(con gadolinio)
Seno piriforme TC o RM cortes axiales








Difusion de la neoplasia al tejido circundante

Cartilago

Con la TC la infiltracion se evidencia solo por
la presencia de erosion o areas
osteoliticas.

Mayor sensibilidad de la RM:
La caracteristica de la seal del cartilago
bajo en t1 y t2, ausencia de la seal cortical
en t1 y t2 se contraponen a la caracteristica
de seal del CA (bajo en T1 y alto en T2)
Fig 7







Difusion de la neoplasia al tejido circundante

Corte axial el suministro de m. d. c. (gadolinio)
permite delimitar la extension de la lesion
Fig 6b
Fig 6a
seal hipointensa en T1 Seal hiperintensa en T2
RM







Imagen en la estadificacion de la linfoadenopatia

Una correcta estadificacion del cancer laringeo,
necesita una precisa evaluacion de los ganglios de
drenaje



Reduccion del 50% de supervivencia si hay
compromiso ganglionar

Error del 15-25% de los casos en la estadificacion
clinica mediante palpacion del cuello respecto al
metodo diagnostico por imagenes










Ecografia

Compromiso neoplasico de los ganglios:
los ganglios normales no son reconocibles
Aumento de dimensiones
Perdida de la clasica morfologia oval,
con aumento del indice de redondez
Evidente hipoecogenicidad (dif. del t.adiposo)



Limites:falsos negativos por micrometastasis
falsos positivos por linfoadenopatias hiperplasicas
Fig 1 pag 201







TC

La sensibilidad de la estadificacion con TC es del
95%
1) minimo de 15 mm por nodulo del
II nivel, de 10 mm por cualquier otro
nivel y con aspecto redondeado
VI
CRITERIOS DE MALIGNIDAD
Fig 2 pag 201
TC

CRITERIOS DE MALIGNIDAD
2) grupo de 3 o mas ganglios borderline
(1-2 mm Y mas chicos)


3) ganglios de cualquier dimension con
hipodensidad central (necrosis) y un sutil
ring de contraste periferico


4) perdida del plano tisular (graso)
Fig 3 pag 201
Fig 4a laringe pag 35
RM

VENTAJAS RESPECTO A LA TC
1) Multiplanos: vision panoramica del cuello con cortes coronales
2) Reconoce, sin medio de contraste, los grandes vasos sin seal por la
presencia del flujo hematico
3) Mejor resolucion de contraste en los cortes coronales
Fig 5a pag 206
e 5b
los ganglios dan una seal
intermedia entre la grasa
(hiperintenso) y el musculo
(hipointenso)
RM

CRITERIOS DE MALIGNIDAD
1) minimo de 15 mm por nodulo del II
nivel, de 10 mm por cualquier otro
nivel y con aspecto redondeado
2) grupo de 3 o mas ganglios borderline
(1-2 mm Y mas chicos)
3) ganglios de qualquier dimension con
hipodensidad central (necrosis) y un
sutil ring de contraste periferico
4) perdida del plano tisular (graso)

Fig 4a II pag 204
PET
Positron Emission Tomography

Este metodo es dede reciente introducion
el 18F-Fluorodeoxiglucosa permite el estudio de la glicolisis, que esta muy
aumentada en caso de lesion maligna.


Indicaciones:
Tumor residual
(despues de quimioterapia y/o radioterapia)
Control de recidivas
Control de metastasis a distancia


DIFERENCIA LA FIBROSIS POST-TRATAMIENTO DEL TUMOR
PET
Positron Emission Tomography

LIMITES


La fijacion del contraste puede ocurrir por lesiones inflamatorias
o infecciones
Poco confiable para lesiones menores a 0,5 cm de diametro
Costo elevado
37
TRATAMIENTO
DEL
CANCER DE LARINGE

Radioterapia

Quimioterapia

Ciruga
38
VENTAJAS TRATAMIENTO
RADIOLOGICO

Igual tasa de curaciones a ciruga
Buena calidad de voz
Posibilidad de rescate quirrgico
39
Tratamiento Ca . Supragltico

- Co 60, Fot Rx 4 MV o 6 MV

-Paciente decbito supino e inmovilizado

-Campos paralelos y opuestos, conformados. CTV: GTV que
incluye tumor primario + ganglios linfticos cervicales niveles II, III,
IV bilaterales + margen 15 mm aprox.

-Dosis 60-62 Gy/T1 a 64- 66 Gy/ T2, a 2 Gy/fx x 5 das/ semana

-Alteracin de fx (para T2) en ensayos.




40
41
42
Level Anatomical boundaries
Cranial Caudal Anterior Posterior Lateral Medial
la Geniohyoid m., plane
tangent to basilar edge of
mandible
Plane tangent to
body of hyoid bone
Symphysis menti, platyma m. Body of hyoid bone Medial edge of ant. Belly
of digastric m.
n.a.
lb Mylohyoid m., cranial
edge of submandibular
gland
Plane through
central part of hyoid
bone
Symphysis menti, platyma m. Posterios edge of
submandibular
gland
Basilar edge/innerside of
mandible; platysma m.
skin
Lateral edge of
ant. Belly of
digastric m.
IIa Caudal edge of lateral
process of C1
Caudal edge of the
body of hyoid bone
Post. Edge of submandibular
gland; ant.edge of int.
Carotide artery; post. Edge of
post. Belly of digastric m.
Post. Border of int.
Jugular vein
Medial edge of
sternocleidomastoid
Medial edge of
int. Carotid artery
paraspinal m.
IIb Caudal edge of lateral
process of C1
Caudal edge of the
body of hyoid bone
Post. Border of int. Jugular
vein
Post. Border of
sternocleidomastoi
d m.
Medial edge of
sternocleidomastoid
Medial edge of
int. Carotid artery
paraspinal m.
III Caudal edge of de body
of hyoid bone
Caudal edge of
cricoid cartilage
Postero-lateral edge of the
sternohyoid m.; ant. Edge of
sternocleidomatoid m.
Post. Border of
sternocleidomastoi
d m.
Medial edge of
sternocleidomastoid
INt. Edge of
carotid artery,
paraspinal m.
IV Caudal edge of cricoid
cartilage
2 cm cranial to
sternoclavicular
joint
Anteromedial edge of
sternocleidomastoid m.
Post. Border of
sternocleidomastoi
d m.
Medial edge of
sternocleidomastoid
Medial Edge of
carotid artery,
paraspinal m.
V Cranial edge of body of
hyoid bone
CT slice
encompassing the
transverse cervical
vassels
Post. Edge of the
sternocleidomastoid m.
Ant-lateral border
of trapezius m.
Platysma m; skin Paraspinal
(levator scapulae,
splenius c)m.
VI Caudal edge of body of
thyroid cartilage
Sternal manubrium Skin; platysma m. Separation
between trachea
and esophagus
Medial edges of thyroid
gland; skin and ant.-
medial edge of
sternocleidmas m.
n.a.
Retro-
pharyng
eal
Base of skull Cranial edge of de
body of hyoid bone
Fascia under the pharyngeal
mucosa
Prevertebral m.
(longus colli, longus
capitis)
Medial edge of the
internal carotid artery
Midline
CONSENSUS GUIDELINES FOR THE RADIOLOGICAL BOUNDARIES OF NECK NODE LEVES
43
44
45
Local Tumor Control as a Function of T Stage Ultimate Local Control After Salvage Surgery
Tumor Stage
b

Radiation
Therapy Alone
b
Surgery Adjuvant
Radiation Therapy
Radiation Therapy
Alone
b
Surgery Adjuvant
Radiation Therapy
b
T1 12/13 (92%) 9/9 (100%) 13/13 (100%) 9/9 (100%)
T2 29/36 (81%) 20/25 (80%) 32/36 (89%) 21/25 (84%)
T3 12/20 (60%) 17/18 (94%) 15/20 (75%) 8/18 (100/n)
T4 4/13 (31%) 15/18 (83%) 7/13 (54%) 15/18 (83%)
'Patients treated with continuous or split-course irradiation- Results are given as number controlled/number treated_
(Modified from Weems DH, Mendenhall WM, Parsons )et al. Squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx treated with surgery and/or radiati
on
therapy. Intl Radiat Oncol Rio/ Phys
1987;13:1483, with permission.)

LOCAL CONTROL OF SUPRAGLOTTIC CARCINOMA IN 195 PATIENTS (1964-1984)
All data excluded 43 patients who died within 2 years of treatment with the primary site continuously disease free.

46
Tratamiento Ca. Gltico

-Energa: Co 60, Fot rx 4MV o 6 MV

-Paciente en decbito supino e inmovilizado

-Campos paralelos y opuestos, conformados (4x4 cm. /T1 a 6x6
cm./T2). CTV, que incluye tumor primario (cuerda y comisura) +margen
de unos 15 mm.

-Dosis total: 66 Gy/ T1 a 70 Gy/T2, a 2 G/da x 5 x semana.

-Alteraciones del fraccionamiento (para T2) en ensayos.
47
48
49

STAGE T1 OR T2 GLOTTIC CARCINOMA TREATED WITH RADIATION THERAPY

'No exclusions.
(From Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR, Fletcher GH: T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy:
Rel
ationship of dose-fractionation factors to local control and complications. Intl Radiat Oncol
Biol Phys 1988;15:1267-1273, with permission.)
No. of Patients Local Control
a
(%) Ultimate Local Control
(%)
Investigation T1 T2 T1 T2 T1 T2
Princess Margaret Hospital
(Toronto) (30,31)
333 244 86 69 - -
M.D. Anderson Cancer Center
(Houston) (20)
332 275 89 74 98 94
University of Maryland
(Baltimore) (3)
86 34 92 88 99 94
University of California at San
Francisco (114)
183 42 80 52 97 90
University of Florida
(Gainesville) (60)
184 120 93 75 97 94
50

GLOTTIC LARYNX: LOCAL CONTROL AT 5 YEARS AFTER IRRADIATION (519 PATIENTS)

No. of
Local Control After Ultimate Local Ultimate Local Control with
Stage Patients Initial Therapy (%) Control (%) Larynx Preservation (%)
Tia 230 94 98 95
Tlb 61 93 98 95
T2a 146 80 96 82
T2b 82 72 96 76
Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al. T1-T2NO squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy- l Clin Oncol 2001;19:4029--4036,.)
Multivariate analysis local control: overall treatment time (p<0.0001, T stage (p= 0.003), histologic
differentiation (p= 0.013)
51
T1T2 CARCINOMA OF THE GLOTTIC LARYNX: 5-YEAR SURVIVAL RATES
No. of Absolute Cause-Specific
Stage Patients Survival (%) Survival (%)
T1a NO 230 82 98
Tlb NO 61 79 98
T2a NO 146 77 95
T2b NO 82 77 90
Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al. T1
-
2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. I Clin Oncol 2001,19.40294036.)
(519 PATIENTS)
5-year overall survival group:79%. Multivariate analysis:only overall time treatment is significantly (p=0.004) . In cause specific survival: T stage (p=0.001),
histologic differentiation (p=0.002),overall time treatment (p=0.053)
52

Resultados ca. Supragltico y Gltico

*Jones et al.The treatment of early laryngel cancers (T1- T2 N0). Surgery or irradiation .

-488pacientes ca. laringe tratados con RT (salvo 69 con ciruga)

-Dosis RT: 60- 66 Gy /da a 2 Gy/da

-Ciruga parcial

-Supervivencia 5a/espacifica tumor:
RT: 87%
Ciruga: 77% p=0,1022

-SLE 5a: T. Gltico: 90% T1 gltis: 91%
T. Supraglotis 79% T 2 supragltico: 69%

-Conclusiones: No dif. significativas en recurrencia local RT vs Ciruga
S diferencias en control ganglionar. Mejor RT
Mejor calidad del habla y voz con RT

Head and neck cancer, vol26(2), pp127-135, 2004


53
Alteraciones fraccionamiento

*Overgaaard J ( Lancet 2003) 1476 pacientes:

-2 Gy x 6/semana a dosis total de 66-68 Gy (salvo T1 glotico):
- mayor control LCR 70 % vs 60% p= 0.0005
-mayor control Tumor 1
ario
76% vs 64% p=0,0001
-no influencia en control ganglionar
-aumento conservacin voz 80% vs 68% p=0,007
-no aumenta SG
-aumenta superv. especifica de enfermedad: 73% vs 66% p=0,01
-aumenta toxicidad aguda 53% vs 33% p<0,0001
-no diferencias toxicidad tarda

*Garden AS.(Int. Journal R. Oncol. Biol. Phis 2003):

-81 paciente hiperfraccionado hasta 74-80 Gy vs 89 pacientes a 2
Gy/da en T2 gltico hasta 66- 70 Gy.
-Control local a 5 a: 80% vs 67% p=0,06


54
Alteraciones del fraccionamiento II

*Haugen et al. Int. Journal RT Oncol Biol Phys 2002

-137 pacientes ca. gltico :
92 pacientesT1 N0 M0 fx convencional (62.4 Gy/6.5 semanas) vs
45 pacientes T2 N0 M0 hiperfrac/acelerado(64.6 Gy/4.5 semanas)

-Control local 5a: 88%/T2 vs 85%/T1
-Control locorregional 5a: 85% T1-2
-SG 5a: T1N0 M0 70% / T2 N0 Mo 53%. No dif. significativas


55
Factores pronsticos moleculares

*Cho El, Kowalski DP (Laringoscope 2004):

-123 pacientes T1-2 Ca.laringe tratados con RT.Anlisis multivariante:

-COX -2 (RR para fallo local: 2,57 (95% CI, 1.21-5.47 p= 0.01)

-Ki-67 (-) (RR= 5.72 (95% CI , 2,04-16,1 p<0,001)


*Nix P et al (Annals of Oncology 2004):
-122 pacientes: COX-2 sobrexpresin en tumores radioresistentes hasta en 67%
(p=0,004)

*Besadoun: EGFR expresin disminucin supervivencia.

*Smith y col: VEFG expresin mal pronostico en SLE y SG
56
57
Consideraciones generales
La incidencia de metstasis vara entre el 28 y 50%. La localizacin
subgltica pura es rara, no as la extensin subgltica de una lesin
gltica.
El objetivo principal es el tratamiento de la enfermedad con
conservacin del rgano en todos los estados, dejando la ciruga
como rescate de los fracasos del tratamiento radiante, as en T1 y T2,
la TCT logra una supervivencia a 5 aos del 80% y es el tratamiento
de eleccin. En los estados 3 y 4, se sigue el protocolo del
Department of Veterans Medical Center de Ann Arbor, Michigan que
consiste en efectuar 2 ciclos de platino y 5-Fu, al que se agrega un 3
en caso de que la respuesta sea igual o mayor al 50% y se completa
con TCT hiperfraccionada. Luego del 2 ciclo, si la respuesta es
menor al 50% el enfermo es llevado a ciruga. Con este
procedimiento, en series importantes, se logra preservar alrededor del
65% de las laringes. La ciruga se usa slo como rescate.
58
Tratamiento

T1-2 N0 M0 TCT. Ciruga en la recidiva o fracaso
T3-4 N0-1-2-3 M0 Quimioterapia ms TCT. Ciruga a los que no responden a la
quimio y a las recidivas de las TCT
Con M1 Quimioterapia ms TCT con criterio paliativo
HIPOFARINGE
Estadificacin del T

Tis Carcinoma in situ
T0 No hay evidencia de tumor
T1 Tumor limitado al sitio
T2 Tumor extendido a la regin adyacente, sin fijacin a la hemilaringe
T3 Tumor extendido a la regin adyacente, con fijacin a la hemilaringe
T4 Tumor con extensin al hueso, cartlago o tejidos blandos
59
Consideraciones generales
La incidencia de metstasis de los tumores de hipofaringe, varan entre el 60 y
75%. Se consideran 3 localizaciones bsicas: a) seno piriforme, b) regin
postcricoidea y c) pared posterior de faringe. De todas, el seno piriforme, es por
lejos la ms frecuente.
Resulta raro el diagnstico de lesiones tempranas T1 T2. En general, en
series ms numerosas, no superan el 5%. Lo habitual es el diagnstico en los
estados III y IV, acompaados de metstasis.
Es la localizacin del carcinoma epidermoide con mayor tendencia a
desarrollar metstasis a distancia, por la alta incidencia de rupturas capsulares
de los ganglios cervicales.
Dada la fcil invasin de estructuras vecinas, en especial del espacio
retrofarngeo, la TAC se realizar de rutina, pudiendo la RNM con gadolinio en
algunos casos, brindar informacin adicional.
De ser factible el descubrimiento de una lesin temprana, el tratamiento
preferido es la radioterapia sobre el primario y el cuello. En estadios III y IV, se
prefiere tratamiento combinado de ciruga, radioterapia y poliquimioterapia
adyuvante.
60
Tratamiento
Seno piriforme

Tis Reseccin endoscpica
T1-2 N0-1 M0 TCT sobre el primario y el cuello
T3-4 N0-1-2 M0 Laringofaringectoma a demanda, ms vaciamiento modificado o
radical en monoblock segn el caso y traqueostoma definitiva. TCT
postoperatoria en todos los casos. Si es necesario resecar toda la
faringe, debe efectuarse reconstruccin circunferencial con colgajo
musculocutneo o tubo de yeyuno. En casos previamente irradiados
y pobre estado nutricional, puede aconsejarse dejar un faringostoma
y proceder a su cierre en tiempo sucesivo.
T2-3-4 N3 M0 TCT y reevaluacin para ciruga
Con M1 Quimioterapia por va sistmica ms TCT
Regin postcricoidea

Tis Reseccin endoscpica
T1-2 N0-1 M0 TCT sobre el primario y el cuello
T2-3-4 N0-1-2
M0
Faringolaringectoma ms vaciamiento cervical bilateral modificado
o radical segn el caso, preservando por lo menos 1 yugular interna.
Tiroidectoma total en monoblock. Reconstruccin circunferencial
de faringe con colgajo musculocutneo o tubo de yeyuno. TCT
postoperatoria en todos los casos
T2-3-4 N3 M0 TCT y reevaluacin para ciruga
Con M1 Quimioterapia por va sistmica ms TCT
61
CONCLUSIONES

-Tratamientos individualizados

-Eleccin de tratamiento en funcin de la
experiencia y resultados de cada Servicio/Centro.