NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. CARLOS JONDEC BRIONES

CARDIOLOGO ESSALUD CHOCOPE
DOCENTE DE UCV
1. DEFINICION
2. EPIDEMIOLOGIA
3. FISIOPATOLOGIA
4. DIAGNOSTICO
6. TRATAMIENTO.
7. EVOLUCION

DEFINICIN
La Neumonia Adquirida en la Comunidad
(NAC) es la inflamacin aguda del
parenquima pulmonar (alveolo y/o
intersticio) producido por microorganismos
y manifestada por signos de infeccin
sistmica y cambios radiologicos que se
presentan en pacientes que no han sido
hospitalizados durante las ultimas 3
semanas.
EPIDEMIOLOGIA
FACTOR MICROORGANISMO
Alcoholismo Neumococo, anaerobios, BGN
EPOC/fumador Neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis
Residente en geritrico Neumococo, BGN, H. influenzae
Mala higiene dental Anaerobios
ADVP S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis
VIH P. carinii, neumococo, H. influenzae, M. tuberculosis
Aspiracin Anaerobios, neumonitis qumica
Gripe en la comunidad Virus de la gripe, neumococo, S. aureus
Exposicin a aves C. psittaci
Exposicin a productos animales Coxiella burnetti
Patologa asociada, < 65 aos (DM, CV, I renal) Neumococo, H. influenzae, BGN
Brote de neumona en residencia de ancianos Neumococo, enterobacterias
Brote de neumona en escuelas y cuarteles M. pneumoniae
Aire acondicionado (hotel, hospital) Legionella spp.
Verano, otoo Legionella spp.
Invierno Neumococo, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Factores clnico-epidemiolgicos
FISIOPATOLOGIA
Principales microorganismos que
constituyen la flora normal:
a) Boca y Faringe : Streptococcus grupo A,
Lactobacilos, Neisseria catarrhalis,
Sthaphylococcus epidermis, Haemophilus
influenzae, Espiroquetas, Difteroides,
Pneumococcus, Candida Albicans, Klebsiella
spp, E. Coli, Enterococcus, Micrococcus sp,
Sthaphylococcus aureus y Actinomycetes.

a) Fosas nasales: Sthaphylococcus epidermis y
aureus, Neisseria catarrhalis, Streptococcus
neumoniae (neumococo) y flora de la piel.

BOCA Y VIAS
RESPIRATORIAS
(faringe y traquea):
Streptococcus viridans
Algunos Estafilococos
y otras
Bronquios, bronquiolos y
alveolos son estriles.


FLORA NORMAL DE LA PIEL, BOCA
Y VIAS RESPIRATORIAS

MX DE DEFENSA DEL APARATO
RESPIRATORIO
Filtracin aerodinmica
Humidificacin
Transporte
Flora normal de la orofaringe
Secreciones bronquiales
Fagocitosis
Neumona
Aspiracin Inhalacin
Inoculacin directa Contigidad Diseminacin
hematgena
Mecanismos de adquisicin
Streptococcus
Cocos Gram positivos

Aerobios facultativos, algunos capnoflicos

Catalasa negativos

No mviles

No tienen esporas


NEUMONIA NEUMOCCOCICA :
Cursa en cuatro fases:
Fase de congestin: El lbulo afectado es hipermico,
rojo oscuro y pesado. En el exudado pueden demostrarse
neumococos libres. Los capilares estn dilatados, repletos
de sangre. Este estadio dura de 24 a 48 horas.
Hepatizacin roja : La superficie de corte es rojo oscura y
luego rojo azulada, granular y seca esta fase tiene una
duracin de 2 a 4 das. Los capilares continan llenos de
sangre
Hepatizacin gris: La enfermedad alcanza el clmax. La
superficie de corte es gris, granular y seca. Al finalizar se
normaliza la circulacin, parcialmente interrumpida al
comienzo.
Resolucin: La superficie de corte, antes granular, ahora
est hmeda, como lavada, algo amarillenta, fluye material
turbio.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Enfermedad de inicio reciente (menos de
2 semanas) con presencia de:
1. Sntomas respiratorios(tos o dolor torxico o
disnea).
2. Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o
taquipnea).
3. Hallazgos focales al examen fisico del trax.
4. Cambios radiologicos recientes.
EXAMEN FISICO
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR

Inspeccin: Discreta disminucin de la expansin
respiratoria en el lado comprometido.
Palpacin: Aumento de la vibraciones vocales.
Percusin: Hay matidez en la zona
correspondiente.
Auscultacin: Crepitantes, respiracin soplante,
broncofonia, egofona, pectoriloquia fona.
METODOS DE AYUDA DIAGNOSTICA
Tincin Gram y cultivo de esputo.
Hemocultivo.
Hemograma.
Glicemia.
Creatinina Srica.
Electrolitos.
Transaminasas.
Analisis de gases arteriales en pacientes con resultados
anormales de oximetra de pulso o insuficiencia renal.
Antgeno neumocicico urinario(Neumonia Severa).
Serologa para grmenes atpicos.

Radiografa de trax
Patrn de Oro
Necesaria para:
Establecer diagnostico
Extensin
Localizacin
Complicaciones
Enfermedades pulmonares asociadas
Radiografa de trax
No signos en Radiografa que
confirmen microorganismo causal
No es til en el seguimiento para
confirmar mejora
Consolidacin alveolar: broncograma areo
Diagnstico (III)
Radiologa
Seguimiento (II)
5 abril 30 abril
Cuando hacer otra radiografa?
Si hay mejora clnica no se necesita
Realizar una radiografa antes de dar
salida al paciente
Realizar una radiografa de control a
las 6 semanas principalmente en
sospecha de Dx. alterno
Thorax 2001; 56
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
SCORE CURB 65
Confusin 1
Urea > 40 mg/dl 1
FR > 30 x 1
PAS < 90 o PAD<60 mmHg 1
Edad > 65 aos 1
PUNTAJE TOTAL 5
CRITERIOS ADICIONALES DE
HOSPITALIZACION
Oximetria de pulso S02 < 90%.
Compromiso radiolgico multilobar.
Comorbilidad
significativa(Neoplasia,ICC,desnutricin severa,
postracin crnica o dependencia fsica, IRC,
hepatopata crnica descompensada).
Intolerancia a la via oral.
Condiciones desfavorables para la adherencia a
la terapia oral(abandono social, alcoholismo,
retardo mental, demencia).

Tratamiento
Leve sin factores riesgo
Medicamento Dosis
Duracin
tratamiento
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

500 mg OD
VO
500 mg BD
VO

3 das
5 7 das
Aminopenicilin
a
Amoxicilina

1 gr TD VO

7 das
Tetraciclina
Doxiciclina

100 mg BD

7 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tratamiento
Leve con factores de riesgo
Medicamento Dosis
Duracin
tratamiento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulana
to
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

875/125 mg TD
VO
500 mg BD IV


500 mg OD VO
500 mg BD VO

5 7 das
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino

400 mg OD
500 mg OD

5 -7 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tratamiento
Moderada Hospitalizado
Medicamento Dosis
Duracin
tratamiento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Cefuroxime
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

2,2 g TD IV
3 g QD IV
1,5 g TD IV
2 g OD IV
+

500 mg OD VO
500 mg BD VO

5 7 das
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino

400 mg OD
500 mg OD

5 -7 das
Carbapenem
Erthapenem

1 g OD IV
5 7 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tiempo estimado de resolucin
Sntoma Tiempo de resolucin
Hidratacin adecuada 12 24 horas
Resolucin de la hipotensin 12 24 horas
Resolucin de bacteremia 24 horas
FC < 100 min 24 36 horas
Resolucin de la taquipnea 24 36 horas
Resolucin de la fiebre 48 -72 Horas
Mejora de la leucocitosis 48 72 horas
Ausencia de hipoxemia 72 96 horas
Mejora de la tos 1 2 semanas
Mejora de la radiografa 2 6 semanas
COMPLICACIONES DE LA NAC
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society
EVALUACION DE LA EVOLUCIN
Los pacientes hospitalizados debern ser
evaluados de forma diaria y los casos
severos de forma horaria, incluyendo las
funciones vitales, estado de conciencia y
aspecto general del paciente, cambios en
la coloracin de la piel y mucosas, examen
completo de trax. Los exmenes
auxiliares sern solicitados de acuerdo a
criterio mdico.
CRITERIOS DE EVOLUCIN
INADECUADA
Sern criterios de deterioro clnico y cambio
de cobertura antibiotica los siguientes:
Persistencia de fiebre al quinto da de
tratamiento antibitico habiendose
descartado otras causas.
Desarrollo de novo de cualquier criterio de
severidad(confusin mental, urea elevada,
respiracin rpida, hipotensin).
CRITERIOS DE ALTA
Tolerancia oral a la demanda.
Defervescencia por al menos 48 horas.
Frecuencia cardiaca y respiratoria
dentro de los limites normales.
S02 >90%.
Soporte social/familiar apropiado.
Estado de conciencia basal.