PANCREATITIS AGUDA

Inflamacin aguda de la glndula

pancretica previamente sana, por una
inadecuada activacin intracelular de
las enzimas pancreticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.
Pancreatitis aguda

Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a

Alcoholismo
Hombres

Idioptica (20%) .....Microlitiasis???


Nios traumatismos
enfermedades sistmicas
Etiologa
85-95%
Etiologa
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.

Fisiopatologa
Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
Enzimas
activos
Enzimas duodenales
NORMAL
Activacin
intraglandular e
intracelular
Autodigestin
(necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Cuadro Clnico
Dolor abdominal Vomito persistente Fiebre Incomodidad/Irritabilidad
El paciente con pancreatitis aguda presenta dolor abdominal, sobre todo a nivel de
epigastrio, de aparicin repentina, constante, que provoca que se adopte una postura
antilgica. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos y se acompaa de vomito de
contenido biliar, que se acenta, al igual que el dolor en las siguientes horas de iniciada la
sintomatologa. Puede haber fiebre y afectacin del estado general. La persistencia del
vomito causa deshidratacin y desequilibrio electroltico.
La
EXPLORACION
FISICA muestra
distensin
abdominal con
dolor
importante a la
palpacin
Disminucin de los
ruidos peristlticos
Rigidez de la
pared
abdominal que
correlaciona con
los hallazgos
radiolgicos
Cuadro Clnico
Tambin puede aparecer ictericia, ascitis, hipocalcemia y
derrames pleurales.
En el ataque agudo el pncreas es necrtico y puede ser
transformado en una masa inflamatoria hemorrgica. En los
que a la exploracin podemos observar los signos de Cullen y
Gray Turner.
Una coloracin azulada
puede ser vista alrededor
del ombligo (signo de Cullen)
Grey Turner (mancha
azulosa en los flancos)
PANCREATITIS AGUDA












Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
La formacin de pseudoquistes es una secuela poco
frecuente de la pancreatitis aguda; estos son sacos
redondeados de una pared fibrosa y situados en la bolsa
epiploica o saco peritoneal menor. Se sospecha de la
presencia de un pseudoquiste cuando un episodio de
pancreatitis aguda no se resuelve o cuando despus de el
aparece una masa.

Signos de gravedad
CLNICOS BIOQUMICOS
Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis
Amilasa/Lipasa
Marcadores imflamatorios:
TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN
elastasa, procalcitonina

Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)


Hemoconcentracin
Htc >44% y no 24h
Necrosis
Mayor mortalidad
Obesidad
Hiperlipidemia
Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales
RANSON
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad)

Score Radiolgico

BALTHAZAR (TC)

> 48 horas (no tiles valoracin
inicial)
24h, clculo complejo
idealmente 48-72h
Criterios de RANSON
Ingreso
Edad > 55 a
Leucos > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
GPT > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l
A las 48 horas
Urea > 5 mg/dl
PO
2
< 60 mm Hg
Ca
++
< 8 mg/dl
Dficit de bases > 5 meq/l
htc >10%
Secuestro de lquidos >6L
Ranson <3 - 0% mortalidad
Ranson 6 - 50% de mortalidad
Ranson 3-5 - correlacin deficiente
Ranson 3 PA grave
ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica
A Pncreas normal
B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.
C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica
D Coleccin pancretica NICA.
E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas
retroperitoneal
Puntos
0
1
2
3
4
Necrosis pancretica
No necrosis
< 30 %
30-50 %
> 50 %
0
2
4
6
Balthazar 1994
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

Colecciones lquidas
Necrosis pancretica

PRECOCES
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

Lquido intraabdominal
Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares
TARDAS
>4 semanas
Necrosis pancretica
GRADACIN
Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad
Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad
Indicador pronstico de gravedad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336


Pacientes sin necrosis
0 % mortalidad / 6 % complicaciones
Diagnostico [laboratorio]
Suele estar elevada para un mximo de 4 das. Sin
embargo un variedad de otras condiciones tambin
pueden causar hiperamilasemia sin pancreatitis,
adems de que la elevacin de la amilasa salival puede
inducir a error al clnico en la toma de la diagnstico de
pancreatitis en un nio con dolor abdominal.
Amilasa sricas
Es ms especfica y debern determinarse
cuando se sospecha de pancreatitis y el nivel de la
amilasa es normal. La lipasa srica se mantiene elevada
normalmente 8-14 das mas que la amilasa srica. Lipasa srica
Hemoconcentracin, coagulopata, leucocitosis,
hiperglucemia, glucosuria, hipocalcemia, aumento de
gamma glutamil transpeptidasa, e hiperbilirrubinemia.
Otras anomalas
de laboratorio
Diagnostico [imagenologia]
La radiografa de trax puede mostrar elevacin del
hemidiafragma, a la izquierda-(rara vez de derecha) derrame
pleural unilateral, derrame pericrdico, y edema pulmonar.
Radiografa de trax
Las radiografas de abdomen puede mostrar una asa de
centinela, la dilatacin del colon transverso (signo de corte),
leo, calcificacin pancretica (si son recurrentes),
borramiento del psoas, el pseudoquiste, difuso nebulosidad
abdominal (ascitis) y a burbujas de gas extraluminal.
Radiografa de
abdomen
Asa centinela
Elevacin del
hemidiafragma
izquierdo
Diagnostico [imagenologia]
Los hallazgos pueden incluir ampliacin del pancreas, edematoso,
ecotransparente, masas pancreticas, colecciones lquidas y abscesos;
al menos el 20% de los nios con infeccin aguda
Ecografa y la tomografa
computarizada (TC)
Pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi, y las enfermedades
asociadas con la patologa de vescula biliar. Colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada (CPRE)
La TAC muestra un leve cambio peripancreatico
inflamatorio (flechas) y un edema sin rasgos .


CPRE
Tratamiento
Aliviar el dolor y
restaurar la
homeostasis
metablica.
El equilibrio de
lquidos,
electrolitos y
minerales debe ser
restaurado y
mantenido.
La succin
nasogstrica es til
en pacientes que
estn vomitando.
Los antibiticos
profilcticos en
casos severos para
evitar la necrosis
pancretica
infectada.
Realimentacin
cuando el vmito se
ha resuelto, la
amilasa baja ,y los
sntomas estn en
resolucin .
El tratamiento endoscpico puede ser
de beneficio cuando la pancreatitis es
causada por anormalidades
anatmicas, como estenosis o clculos.
El tratamiento quirrgico de la
pancreatitis aguda es raramente
necesaria, pero puede incluir el drenaje
de material necrtico o abscesos.
Pronostico
Los nios con pancreatitis aguda no complicada se recuperan bien en un
periodo de 2-5 das.
Cuando la pancreatitis se asocia a un traumatismo o una enfermedad
sistmica, el pronstico suele ser relacionados con las condiciones mdicas
asociadas.
Sistemas de pronstico empleado ampliamente en adultos, como los
criterios de Ranson y el APACHE son inadecuados para su uso en
los nios.
La medicin del pptido urinaria activacin de la tripsina (TAP), la escisin
del pptido amino terminal cuando tripsingeno se activa a la tripsina, y el
pptido de activacin del carboxipeptidasa B (CAPAP), no han sido evaluadas
en los nios
PREGUNTAS
La causas mas frecuente de pancreatitis agua
es:
a) Obstruccin duodenal
b) Consumo de drogas
c) Enfermedad biliar
d) Infeccin entrica
e) Veneno de escorpin

Enam 2004 A pag. 82 preg. 77 MEDICINA
A - E
Causas de pancreatitis aguda
Causas obstructivas.
- Coledocolitiasis.
- Tumores pancreticos o ampulares.
- Parsitos o cuerpos extraos.
- Coledococele.
Toxinas y frmacos.
- Toxinas.
- Alcohol etlico.
- Alcohol metlico.
-Veneno de escorpin.
-Insecticidas organofosforados.
- Frmacos
Causas metablicas.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipercalcemia.
Trauma.
- Accidental.
- latrognico.
-Postoperatorio (abdominal o no).
-CPRE.
-Veneno de escorpin.
-Insecticidas organofosforados.
Causas metablicas.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipercalcemia.
Trauma.
- Accidental.
- latrognico.
-Postoperatorio (abdominal o no).
-CPRE.
Hereditaria.
Infecciosa.
- Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B.
- Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter.
- Parsitos.
Vascular.
- Isquemia-hipoperfusin (posciruga cardaca).
Embolias, arteriosclerosis.
- Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna.
Miscelnea.
- lcera pptica penetrante.
- Enfermedad de Crohn duodenal.
- Asociada al embarazo.
- Fibrosis qustica.
Idioptica.

En la pancreatitis aguda cual de los
siguientes examenes es de valor
diagnostico precoz?
a) Amilasa
b) Transaminasa
c) Lipasa
d) Formula y recuento leucocitario
e) Protena C reactiva


Enam 2004 B pag. 108 preg. 96 MEDICINA

A,C,D
Amilasa: El diagnostico de pancreatitis aguda se basa en los
hallazgos y es apoladlo por una elevacin de la amilasa y lipasa
sricas. La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda,
aunque no todos presentan hiperamilasemia. Es caracterstico
que los niveles sricos de amilasa aumenten rpidamente en un
plazo de 2 a 12 horas.
Lipasa: La lipasa en suero se mantiene elevada durante mas
tiempo que la amilasa, por lo que puede ayudar a establecer un
diagnostico de pancreatitis aguda despues de que el ataque ya
halla pasado.
Otras pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con PA de
moderada agrave suelen detecar leucocitosis

Cesil Pag.
1071
B
Entre las pruebas que informan de lesin hepatocelular
o citlisis destacan las transaminasas o
aminotransferasas.
En el hgado se producen mltiples reacciones de
transaminacin, pero las nicas transaminasas con
valor clnico son dos:
Aspartato-aminotransferasa AST
Alaninoaminotransferasa ALT
As, pues, se puede considerar la enfermedad heptica
como la causa ms importante del aumento de la
actividad de la ALT y frecuente del aumento de la
actividad de la AST.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/transami
nasas.pdf
.
Las determinaciones de protena C reactiva, elastasa
granuloctica y pptido de activacin del tripsingeno urinario
parecen ser marcadores bioqumicos de carcter pronstico
CTO Pag.
213
Cual de las siguientes afirmaciones acerca de
los criterios de Rason NO es correcta?
a) Establece el pronostico de la pancreatitis aguda
b) Pacientes con 4 signos positivos tienen mortalidad
del 80 %
c) Se basa en 11 criterios
d) Es mas til en la pancreatitis aguda no relacionada
con clculos biliares.
e) Existe una variante para aplicar a las pancreatitis con
clculos biliares.

Enam 2006 B pag. 195 preg. 75 MEDICINA

Interpretacin

Si el score 3 pancreatitis
severa es probable
Si el score < 3 pancreatitis
severa es poco probable

Score Mortalidad
0-2 2 %
3-4 15 %
5-6 40 %
7-8 100 %