LEUCEMIA MIELOIDE

PRESENTA: Dr Rafael Vera Urquiza RMI

PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Daz Greene
PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodrguez Weber
SUPERVIS: Dra Micaela Martnez RMI
DEFINICIN

Grupo heterogneo de enfermedades
caracterizados por infiltracin de la
sangre, mdula sea y otros tejidos, por
clulas neoplsicas del sistema
hematopoytico
HARRISON, 17 Ed
LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA
EPIDEMIOLOGA
Causa ms comn de leucemias
agudas en adultos
Incidencia: 3-5 casos/100,000 hab
Proporcin hombres:mujeres 5:3
Edad media al diagnstico 60 65
aos
Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by
subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.
3.6 2.6
2.5 0.4
16.6 7.7
0.1 15.0
8.6 9.2
5.6 5.8
10.4 8.4
3.5 2.2
17.1 Prstata Ovarios 5.5
Cuello del tero 13.9
5.0 4.6
7.0 5.8
4.0 3.0
16.0 15.9
La distribucin es para cada sexo
Fuente: INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.
Otros
Vas urinarias
Colon
Leucemia
Linfoma no Hodgkin
Mama
Hgado y vas biliares intrahepticas
Pncreas
Estmago
Encfalo
Laringe
Trquea, bronquios y pulmn
3.6 2.6
2.5 0.4
16.6 7.7
0.1 15.0
8.6 9.2
5.6 5.8
10.4 8.4
3.5 2.2
17.1 Prstata Ovarios 5.5
Cuello del tero 13.9
5.0 4.6
7.0 5.8
4.0 3.0
16.0 15.9
La distribucin es para cada sexo
Fuente: INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.
Otros
Vas urinarias
Colon
Leucemia
Linfoma no Hodgkin
Mama
Hgado y vas biliares intrahepticas
Pncreas
Estmago
Encfalo
Laringe
Trquea, bronquios y pulmn
EPIDEMIOLOGA
MXICO
ETIOLOGA
Herencia
Aneuploidas: trisoma 21;
Sndrome de Falconi; Sx de Bloom; Ataxia telangiectasia
Sx de Kostmann (neutropenia congnita) mutacin del
receptor de G-CSF
Mutacin de la lnea germinal CCAAT/protena
potenciadora de la unin alfa

Frmacos
Antineoplsicos
Alquilantes: 4-6 aos; anomalas en cromosomas 5 y 7
Inhibidores de topoisomerasa II: 1-3 aos; 11q23
Cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina,
metoxipsoraleno (insuficiencia de MO)
HARRISON, 17 Ed
ETIOLOGA
Radiacin
Mayor incidencia en sobrevivientes a bombas
atmicas (5 aos)
Radiacin teraputica (alquilantes) discreto
aumento del riesgo

Qumicos
Benceno
Tabaquismo, derivados del petrleo, pinturas,
lquidos para embalsamar, xido de etileno,
herbicidas y oplaguicidas.
HARRISON, 17 Ed
CLASIFICACIN LMA
OMS / FAB
Blastos para el diagnstico: OMS 20%, FAB 30%
OMS:
considera rasgos genticos con caractersticas morfolgicas;
se basa en inmunofenotipos, caracersticas clnicas,
moleculares y morfolgicas
Diferencia LAM de LLA, identifica tipos de LAM

FAB:
Ms antiguo
base de varios estudios actuales
Se fiaba de estudios citoqumicos

Clasificacin de la FAB (French-American-British)
M0 Leucemia Aguda Mieloblstica con diferenciacin mnima 3%
M1 Leucemia Aguda Mieloblstica sin maduracin 15-20%
M2 Leucemia Aguda Mieloblstica con maduracin 25-30%
M3 Leucemia Aguda Promieloctica 5-10%
M4 Leucemia Aguda Mielomonoctica 20%
M4Eo Leucemia Aguda Mielomonoctica con eosinfilos anormales 5-10%
M5 Leucemia Aguda Monoctica 2-9%
M6 Leucemia AgudaEritroleucemia 3-5%
M7 Leucemia Aguda Megacarioctica 3-12%
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
AGUDAS
MIELOBLASTICA LINFOBLASTICAS
S. ANEMICO +++
S. HEMORRAGICO +++
S. FEBRIL ++
S. INFILTRATIVO ++
SNC +/-
TESTICULAR -
OTROS
DOLOR OSEO +++
+++
+
+++
++++
+++
++ a +++
++
++
CUADRO CLNICO
Mltiples manifestaciones e inespecficas (3
meses)
Presentacin:
fatiga (1er sntoma en 50%),
Infecciones / fiebre (10%)
Hemorragia (5%)
Dolores seos; adenopatas; tos; cefalalgias o
sudores
Palidez, disnea de esfuerzo y fatiga
CUADRO CLNICO
Infiltracin
Hgado hepatomegalia
Bazo esplenomegalia
Piel leucemia cutis
Ganglios linfadenopata
Huesos dolor
Gingiva, SNC, etc
CUADRO CLNICO
Sarcoma granuloctico o cloromas:
masa aislada de blastos( t 8:21)
Hiperleucocitosis:
> 100,000 clulas / cc
Leucostasis disfuncin ocular y
cerebrovascular o sangrado
Metablicas: hiperuricemia e
hipocalcemia (raro)
CUADRO CLNICO
LAM M3: hemorragia GI,
intrapulmonar o intracraneal
LAM monoctica: hemorragia (retiniana
15%) / coagulopata
Leucemias monocticas / 11q23:
infiltracin de encias, piel, tejidos
blandos o meningitis
DIAGNSTICO
LABORATORIO
Anemia normoctica normocrmica no proliferativa
Leucocitosis > 15 000/mcL
25 40 % < 5 000 /mcL
20 % > 100 000 /mcL
Plaquetas
75% < 100,000 / mcL
25% < 25,000 / mcL
Plaquetas grandes y abigarradas, granulaciones
anormales y disfuncionales
Frotis: 5 % sin clulas leucmicas
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
GENETICA
- LA SENSIBILIDAD DE LAS CELULAS LAP AL ACIDO ALL-TRANS-
RETINOICO
DESCUBRIO :
GENE DEL RECEPTOR ALFA DEL ACIDO RETINOICO (RARa)
LA TRANSLOCACION RECIPROCA BALANCEADA t(15;17)
LA FUSION CON EL FACTOR REGULADOR 15q22 CON GENE DE LAP= PML
PML-RARa t(15;17) (q22;q12)
RAR
* Dominio de Unin al ADN
+ Domino de Unin de Ligandos
PML
PML / RAR
COOH
NHo
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
ATRA+QT (n=54)
QT (n=47)
LAP TRATAMIENTO
S


L

E

Tiempo en aos
10
10
10
12
10
8
10
6
10
4
10
2
10
0
0.0001

10

10
12
5

1

0.1

0.01

0.001

Deteccin molecular o por tcnicas
inmunolgicas
Quimioterapia de
mantenimiento
(LAL)
Hipoplasia
Medular
Grave

Moderado
Consolidacin
Nivel de Deteccin Convencional
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo
J Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo
J Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo
J Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.
LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA
Leucemia mieloide crnica
Verfaillie, CM. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1
Translocacin cromosmica tirosina
cinasa aberrante proliferacin maligna
de clulas mieloides
Mayora se presenta en fase crnica con
proliferacin bien diferenciada de clulas
mieloides.
Eventos moleculares y citogentica
Epidemiologa
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999;
341:164.
Geary, CG. The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000; 110:2
Incidencia anual de 1-2 casos/100000
habitantes.
15-20% de todas las leucemias.
Predominio en sexo masculino
Edad de presentacin: 40-60 aos
Factor de riesgo: exposicin a radiacin
ionizante
Manifestaciones clnicas
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164
20-50% de diagnstico incidental.
Sntomas
Sistmicos: diaforesis, fatiga, malestar general.
Por esplenomegalia: malestar abdominal, saciedad
temprana.
Sntomas por hiperviscosidad por cifras
leucocitarias altas (raro): gota, priapismo.
Sntomas por afeccin extramedular:
adenomegalia, priapismo
Laboratorio
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999;
341:164
Leucocitosis: neutrofilia, basofilia, eosinofilia.
Incremento de mielocitos y metamielocitos en
sangre perifrica y mdula sea.
Plaquetas normales o elevadas
Anemia
DHL y cido rico incrementado
Clasificacin segn la OMS
Cortes, JE, Talpaz, M, O'Brien, S, et al. Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation
of the World Health Organization proposal. Cancer 2006; 106:1306.
Fase acelerada (se necesitan uno o ms
criterios presentes para diagnstico)
10%-19% blastos
Basfilos > 20%
Plaquetas <100 x 109/L
Plaquetas >100 x 109/L
Esplenomegalia
Leucocitosis
Alteraciones citogenticas

Vardiman, JW, Harris, NL, Brunning, RD. The World Health Organization (WHO) classification of the
myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292.
Fase blstica (se necesitan uno o ms
criterios presentes para diagnstico)
Blastos >20%
Proliferacin blstica extramedular
Cantidad aumentada de blastos en biopsia
de mdula sea.
Diagnstico
Bueso-Ramos, CE, Cortes, J, Talpaz, M, et al. Imatinib mesylate therapy reduces bone marrow fibrosis in patients with
chronic myelogenous leukemia. Cancer 2004; 101:332
Alteraciones de laboratorio
Hiperplasia granuloctica, vascularidad
aumentada y fibrosis en aspirado de
mdula sea.
FISH
Cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Diagnstico diferencial
Niemeyer, CM, Kratz, C. Juvenile myelomonocytic leukemia. Curr Oncol Rep 2003; 5:510
Passmore, SJ, Chessells, JM, Kempski, H, et al. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile
myelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of incidence and survival. Br J
Haematol 2003; 121:758
Leucemia mielomonoctica juvenil
Infancia y adolescencia
Sobreproduccin de clulas mieloides
maduras
Infiltracin de rganos
Muerte por falla orgnica o infeccin
Vardiman, JW, Pierre, R, Bain, B, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. In Jaffe, ES, Harris, NL, Stein, H,
Vardiman, JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tiss
Leucemia mielomonoctica crnica
Sobreproduccin de clulas monocticas
maduras y displsicas y de neutrfilos.
Bain, BJ. Cytogenetic and molecular genetic aspects of eosinophilic leukaemias. Br J Haematol 2003;
122:173
Leucemia eosinoflica crnica
Sobreproduccin de eosinfilos displsicos
Hiperplasia mdula sea, con displasia
mieloide y tendencia a progresin a
leucemia mieloide aguda.
Eosinfilos asociados a dao tisular por
liberacin de protenas de grnulos,
especialmente pulmonar y endocrdica

Pronstico
Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia
treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.
Supervivencia media en fase crnica es
de 4 a 6 aos.
En fase acelerada supervivencia media
menor a un ao.
En fase blstica supervivencia media de 3
a 6 meses.

Clasificacin pronstica de
Sokal
Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia
treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.
Edad
Tamao esplnico
Porcentaje blstico en sangre perifrica.
Nmero de plaquetas al diagnstico.
Otras clasificaciones incluyen parmetros
como basofilia y eosinofilia.
Tratamiento
OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-
diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

Hidroxiurea y Busulfan
Suprimen hiperplasia mieloide, con reduccin de leucocitos
Interfern alfa 2a (5 millones U/m2/da SC)
produce respuesta hematolgica en la mayora
de los pacientes con remisin citogentica en
13-27%.
OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-
diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;
Interfern alfa 2a con citarabina: ms
respuesta citogentica (41%), con mejora
en supervivencia. Esta se consideraba
previamente el tratamiento inicial
estndar.
Imatinib (Gleevec) inhibe selectivamente
la actividad de BCR/ABL de tirosina
quinasa.
OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for
newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;
En estudios IRIS, compararon imatinib
(400 mg/da) con tratamiento
convencional (IFN con arabinsido de
citosina) tratamiento con imatinib tuvo
mejor respuesta citogentica (87% con
imatinib contra 35% en grupo combinado)

OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly-
diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

Trasplante alognico se debe considerar
en pacientes jvenes en fase crnica.
15-20% de los pacientes con leucemia
mieloide crnica presentan resistencia
primaria al imatinib.
Resistencia secundaria en 8-15%
despus de 18-24 meses.

Otros tratamientos
Hurtado R, Vargas P, Corts J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and
Treatment. Cancerologa 2 (2007), 137-147
Inhibidores de ABL cinasa
Dasatinib
Tiazolcarboxamida: se une a dominio de Abl
cinasa, inhibe familia de Src cinasas.
Efectos adversos: citopenia, diarrea, nusea,
eritema, sangrado gastrointestinal, derrame
pleural.
Hurtado R, Vargas P, Corts J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and Treatment.
Cancerologa 2 (2007), 137-147
Nilotinib
Aminopirimidina, derivado estructural de
imatinib.
Se une a Abl cinasa.
til en casi todas las mutaciones que
provocan resistencia a Imatinib, excepto
T3151.
Inhibe factor de crecimiento derivado de
plaquetas y c-Kit, pero no la familia de Scr
cinasas.