Medico Interno de Pregrado

Karolina Batres Pedroza

Agosto 2013
Proceso inflamatorio del parnquima
pulmonar, de etiologa infecciosa, que afecta
al espacio alveolar y/o la difusin alveolar, el
intersticio y la va area pequea.

Puede afectar un segmento pulmonar hasta
un pulmn completo


OMS: 25% de muertes en < 5 aos
Mxico 3a. Causa de muerte en < 5 aos
50-70% son de etiologa viral
Bacterianas : 90% por st. pneumoniae.
Infecciones respiratorias: 4-8 episodios/ao/nio
en <2 aos
> frecuencia en extremos etarios
> frecuencia en invierno
> gravedad y frecuencia en pases pobres
Conclusin: diagnstico y tratamientos tardos o
inadecuados

Virus Bacterias Hongos Parsitos
SR S. pnrumoniae Candida spp
Ascaris lumbricoides***
Parainfluenza S. Aureus Aspergillus spp Toxocara spp***
Adenovirus H. influenzae C. Immitis P. Carinii
Influenza E. Coli C. Neoformans Toxoplasma gondii*
Rinovirus Klebsiella spp H. capsulatum
Citomegalovirus*
Pseudomonas spp
M. Pneumoniae
C. Trachomatis
y pneumoniae
Anaerobios**
Cap. 51 Neumonas Pg. 385-392 I ntroduccin a la Pediatra Ed. 7ma J uan Games Eternod y Germn Troconis
Congnita: citomegalovirus, herpes simple, rubeola,
Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, enterobacterias.

IU: enterobacterias, S. Gpo. B, L. monocytogenes.

PNC: VSR, Influenza A, parainfluenza

PNNC: Enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus
S. Gpo B
E. Coli
L. moocytogenes
VSR
Parainfluenza
Varicela-Herpes

Citomegalovirus
K. pneumoniae
Proteus
U. urealyticum
VSR
Parainfluenza
C. trachomatis
S. pneumoniae
Influenza
Adenovirus
S. agalactiae
Bordetella pertussis
Enterobacterias

S. Aureus
K. pneumoniae
L. monocytogenes
Citomegalovirus
H. influenza B
U. urealyticum

VSR
Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
Rinovirus
S. pneumoniae
S. Gpo. A
H. influenzae B
Mycoplasma
pneumoniae
S. Aureus
M. tuberculosis
S. pneumoniae
M. peneumoniae
Influenza
Adenovirus
Parainfluenza
VSR
C. pneumoniae
S. aureus
S. Gpo. A
M. tuberculosis
H. influenzae
M. pneumoniae
S. pneumoniae
Influenza
M. tuberculosis
S. aureus
L. pneumophila

M. catarrhalis
Coxiella burnetti
H. influenzae
Neumona Primaria
Neumona Secundaria
Neumona Hematgena
Neumona por Aspiracin


Adquirida en la comunidad
Nosocomial o intrahospitalaria
Atpica o Afebril
Aspirativa
Eosinfila
En inmunocomprometidos u oncolgicos
Neumona Intraalveolar
Lobar o Segmentaria
Bronconeumona
Neumona de focos mltiples

Neumona Intersticial

Formas especiales o Mixtas
Factores Predisponentes..
Agente
Biolgico
Virus
Bacterias
Fisicoqumicos



Husped
Edad
Edo. Nutricional
Edo. Inmunitario
Factores subyacentes



Ambiente
Distribucin estacional
Hacinamiento
Medio ambiente
Localizacin Mecanismo de Defensa
VRS:
Nasofaringe Vello de la nariz
Anatoma de las vas respiratorias
Ap. Mucociliar
Secrecin de IgA
Bucofaringe Saliva
Interferencia Bacteriana
pH
Proteccin de complemento
Cdtos. Respiratorios
Trquea y bronquios Reflejo de la tos y epigltico
Ramificacin estrecha del arbol respiratorio
Ap. Mucociliar
Produccion de IgG, M y A
VRI:
Alveolos y vas terminales Contenido de liquido alveolar, citocinas, macrfagos
alveolares, polimorfonucleares
Inmunidad celular
Falla en los
mecanismos de
defensa
Factores
Predisponentes
Primaria
Acceso a las VRI
Secundaria
Acceso por otra va
Hematgena
Linftica
Contigidad

Edema
(1 a 2 das)
Hepatizacin
Roja
(2 a 4 das)
Hepatizacin
Gris
(4 a 8 das)
Resolutiva
(8 a 10 das)

S. infeccioso
S. de dificultad respiratoria
S. neumnicos especficos
S. de manifestaciones
extrapulmonares
Foco primario: IVAS
Progresin grave y sbita
Sndrome infeccioso: fiebre (39-40oC) diaforesis, astenia
adinamia, hiporexia, cefalea, ataque al estado. general.

SDR: AN, QE, TIC, DTA, RX
>FR/ apnea/ cianosis/ respiracin irregular/disnea
Tos seca hmeda
Dolor torcico
Taquipnea-polipnea-bradipnea
Sndromes respiratorios

Condensacin pulmonar
B. neumona
Rarefaccin
Absceso pulmonar
Derrame pleural.
S. de condensacin pulmonar
Inspeccin : hipomotilidad de hemitrax afectado
Palpacin: aumento del MV (pectoriloquia)
Percusin: matidez
Auscultacin : estertores crepitantes

Neumona lobar o segmentaria
Neumococo (s. pneumoniae), H. influenzae-b
S. de bronconeumona
Igual al S. de condensacin
Percusin matidez difusa
Auscultacin : estertores subcrepitantes
gralizados.
B.neumona/ neumona lobulillar
S. aureus, H. influenzae
S. absceso pulmonar.
Idntico al S. de condensacin pulmonar
Fiebre de 39-40 C
K. pneumoniae
Gram -
S. de derrame pleural
Igual al S. de b. neumona
Auscultacin : MV muy disminudo
frote pleural
Neumococo, S. aureus, H.influenzae.
S. extrapulmonar.
Sepsis
ICC
DAB/DHE
leo metablico leo reflejo
Dolor abdominal (apendicitis aguda/ adenitis
mesentrica)
C. clnico de foco primario (OMA, sinusitis,
caries dental, imptigo-erisipela, etc)
Sx de rarefaccin es mas comn en
neumonas virales o agentes oportunistas
H. influenzae: puede causar neumonas
difusas o localizadas.
Absceso pulmonar: apical lado derecho del
pulmn, producido comnmente por
Klebsiella

Puede haber pocos datos
Distermia
Rechazo al alimento e irritabilidad *
C. clnico.
Laboratorio:
CHC: leucocitosis +neutrofilia+bandemia+ plaquetosis
VSG > 10 mm/h
PCR aumentada
Policultivos: poco tiles
Cultivo de lquido pleural ( empiema)
Citoqumico: tincin de gram + recuento celular (pmn)
y caractersticas del lquido
Otros : ELISA, hemaglutinacin, fijacin de
complemento
RX

Rx: tele de trax (PA) y lateral
Es orientador
No hay imgenes patognomnicas de germen
especfico

Neumococo: opacificacin homognea,
segmentaria lobular o lobar
Empiema/absceso pulmonar
B. neumona/neumatoceles (imagen hiperlcida
redonda y de paredes finas)
Neumotrax.
Broncograma areo ( no siempre)
Bronquitis Aguda
Laringotraqueobronquitis
Bronquiolitis
Asma
Cuerpos extraos
Acidosis metablica
TB pulmonar
Secuestro pulmonar


Neoplasia intratoracica
Insuficiencia cardiaca
Fibrosis quistica
Tosferina
Atelectasias
Malformaciones
broncopulmonares
congnitas

Datos neumona Viral Bacteriana Mycoplasma
Edad < 3 aos Todas 5-15 aos
Estacin Invierno Invierno Todo el ao
Inicio Variable Brusco Insidioso
Fiebre Variable Alta No muy elevada
Taquipnea Comn Comn Comn
Tos No productiva Productiva No productiva
EF Variable-sibilancias
Estertores
subcrepitantes
Estertores fino
Sibilancias
Otros sx
Proceso IVAS
exantema
Dolor abdominal
Faringitis
miringitis bulosa
Leucocitosis Variable linfocitosis Predominio PMN Normal o variable
Rx
Infiltrados difusos
bilaterales
Condensacin
lobar o
segmentaria
Variable
Derrame pleural excepcional Frecuente 10-20%
Insuficiencia cardiaca (taquicardia, galope,
hepatomegalia e ingurgitacin)
Acidosis respiratoria (hipoxemia e
hipercapnia + ayuno + cetosis + cido lctico
<esfuerzo muscular>)= acidosis mixta
Derrame pleural
Neumatocele pleurotoma cerrada y sellos
de agua
Choque sptico y absceso pulmonar

Complicaciones
Criterios de hospitalizacin
Edad inferior a 3 meses
Enfermedad de base
Dificultad respiratoria
Taquipnea, cianosis, hipoxemia
Signos de gravedad
Sospecha de sepsis o deshidratacin
Complicaciones
Ambiente familiar incompetente
Mala respuesta al tx emprico
Vomito con intolerancia a la v.o
Ayuno
Sol. parenterales a requerimientos mnimos-basales
Antibiticos.
Antipirticos:
Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6-8 hrs
Ibuprofeno : 2-3 mg/kg/da c/12 hrs
Nimesulide: 2-3 mg/kg/da c/12 hrs
Diclofenaco: 2-3 mg/kg/da c/8-12 hrs
Metamizol: 10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs
Ambroxol: 0.2-0.3 mg/kg/da <1 ao
0.3-0.5 mg/kg/da 1-4 aos
0.5-1.5 mg/kg/da > 4 aos
Broncodilatadores:
Salbutamol inhalado 50 mcg/dosis cada 6 hrs
nebulizacin 0.015-0.030 mg/kg/dosis
jarabe 0.1-0.2 mg/kg/da (c/8hs)

Posicin semifowler
Fisioterapia pulmonar c/4-6-8 hrs:
micronebulizaciones
percusin torcica
aspiracin de secreciones
Cambios posturales frecuentes
Vigilar esfuerzo respiratorio y signos de SDR

Medidas generales
Mantener fosas nasales permeables
Mantener alimentacin habitual (No suspender lactancia
materna)
Aumentar la ingesta de lquidos
Evitar cambios de temperatura
Humidificar el ambiente (paos mojados alrededor de la cama)
Cambios posturales frecuentes
Evitar tabaquismo cerca del nio
Identificacin de signos de alarma
Antibiticos AMPICILINA 50 MG/KG/DA
Ambroxol y/o salbutamol
Seguimiento cada 24-48 hrs hasta mejora

Tratamiento por edad sin germen aislado
RN:
Cefotaxima + aminoglucsido
(Peri)Ampicilina + aminoglucsido
(Pos)Dicloxicilina + aminoglucsido
Ceftazidima + aminoglucsido
De 3 meses 5 aos:
Cefuroxime Dicloxicilina + cloranfenicol
Cefotaxima ceftriaxona
Eritromicina
Vancomicina + cefotaxima ceftriaxona

> 5 aos:
Penicilina G sdica


Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Eritromicina
Vancomicina
Microorganismo Antibitico
C. trachomatis Eritromicina
Neumococo sensible Penicilina G sdica
Neumococo resistente Cefuroxima/cefatoxima/ceftriaxona
H. Influenzae tipo B Ampicilina/cefuroxime/cefotaxima
o ceftriaxona
S. aureus Dicloxacilina
M. pneumonie Claritromicina
Neumococo:
Cefotaxima/ceftazidima
S. aureus:
Clindamicina/vancomicina/teicoplanina
Gram :
Ceftriaxona/ceftazidima
Gentamicina/netilmicina
Anaerobios:
Metronidazol/clindamicina
C. albicans:
Anfotericina/fluconazol/itraconazol

Esquemas iniciales para los distintos
tipos de neumona
Bronconeumona:
Penicilina, cloranfenicol o Trimetoprima-sulfametoxazol
N. Lobar o Segmentaria:
Ampicilina o cefuroxima
N. Aspirativa:
Penicilina + clindamicina aminoglucosido
N. Abscedada:
Clindamicina + cefotaxima
ceftriaxona + penicilina
cefuroxima o amoxicilina/clavulanato + clindamicina
Derrame paraneumnico:
Dicloxacilina + cloranfenicol o gentamicina

N. de focos mltiples:
Dicloxacilina + amikacina
Vancomicina + amikacina

N. <2 meses:
Ampicilina + amikacina

N. Intrahospitalaria:
Dicloxacilina o cefalosporina de 3G + amikacina

N. en px Granulocitopnicos:
Imipenema o Vancomicina + amikacina
GUA DE PRCTICA CLNICA. Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida
en la Comunidad en Pacientes de 3 Meses a 18 aos en el Primer y Segundo Nivel de
Atencin. Evidencias y Recomendaciones. Consejo de Salubridad General. SS-120-08




INFECCION RESPIRATORIA
AGUDA
DEFINICIN
Padecimiento infeccioso con un periodo menor de
15 das en menores de 5 aos de edad, con
alguno de los siguientes signos y sntomas:
Rinorrea o constipacin nasal
Otalgia /piootorrea
Odinofagia o disfagia
Tos
Polipnea
Dificultad respiratoria
La neumona es el padecimiento ms
grave de las IRAs
Para evitar que se complique o agrave
debe diagnosticarse en sus fases iniciales.
Debe iniciarse tratamiento oportuno
Debe decidirse oportunamente tratamiento
hospitalario.
Epidemiologa:
Incidencia:
Area rural: 2-4 episodios/ao/nio
Area urbana: 6-11 /ao/nio demanda:
30% de la c. externa
40-50% de hospitalizaciones
2a3a causa de muerte en < 5 aos
> riezgo en menores de 1 ao (80% de
muertes; la > parte en el hogar)
Etiologa:
IVAS: 90% virales
10% bacterianas

IVAI: 70% virales
30% bacterianas.

Factores predisponentes:
Ambientales:
Humo de lea/ tabaquismo (pasivo)
Hacinamiento
Clima : caluroso-fro/seco-hmedo
frio-hmedo
cambios bruscos del clima

Individuales:
Edad: > en < 1 ao ( < 2 meses)
BPN (prematuros/ desnutridos in-tero)
Desnutricin/ no alimentacin al SM
Infeccin previa ( IVAS IVAI)
Cartilla incompleta de vacunacin (sarampin/tosferina)
Deficiencia de vitamina A y C
SIGNOS DE ALARMA
IVAS IVAI ( NEUMONIA)

RESPIRACION RAPIDA ( POLIPNEA)
DIFICULTAD RESPIRATORIA
DIFICULTAD PARA COMER O BEBER
LUCE MAS ENFERMO
IRA = POLIPNEA
IRA + POLIPNEA= NEUMONIA
OTROS SIGNOS DE ALARMA
FIEBRE MAS DE 3 DIAS
ABSCESO AMIGDALINO
OTALGIA/PIOOTORREA
FIEBRE /HIPOTERMIA EN < 2 MESES
Neumona.
El signo inicial de neumona es polipnea.
POLIPNEA
EDAD F.Respiratoria
< 2 meses 60 x min. o ms
2-11 meses 50 x min. o ms
1-4 aos 40 x min. o ms
Correlacin etiopatogenia/c. clnico
1 POLIPNEA:
Afeccin del parnquima pulmonar y/o
intersticio.
Insuficiencia respiratoria leve con < PO2 y PCO2
normal.
2 POLIPNEA + SDR:
Mayor afeccin del parnquima<02 + >PCO2
3 1 y 2 + rechazo a la v.o.+ fiebre o hipotermia +
somnolencia + cc + cianosis + palidez + sibilancias +
estridor en reposo
Neumona grave y alteraciones intra y extrapulmonares ,
SDR grave y acidosis mixta

TRATAMIENTO
PLAN A IRA SIN POLIPNEA (esto no es neumona)
PLAN B neumona inicial (IRA + polipnea)
en >2 meses <5 aos
Plan C polipnea en < 2 meses = neumona
aguda o avanzada (manejo urgente)
Polipnea + factores de mal pronstico (MBPN,
desnutrido, no SM ,madre adolescente, muerte previa en
otro hermano por la misma causa, inmunodeficiencia) en
> 2 meses.
Nios > 2 meses + factores de mal pronostico =
Neumona grave
Diagnstico de neumona
RN < 2 meses:

AVANZADA
Rechaza v.o.
Somnolencia
Fiebre o hipotermia
Cianosis/palidez
convulsiones

AGUDA
Polipnea
Tiraje
Sibilancia
Estridor en reposo

INICIAL
Polipnea
FR>60x
FASE
Tratamiento. HOSPITALIZACION .
> 2 MESES--< 5 AOS
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
Neumona en fase inicial.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Neumona aguda y avanzda

Todo nio con neumona requiere AMBs.
Debe decidirse oportunamente si el paciente
requiere hospitalizacin.
AMBs en RN <2 meses
PGSC 100 000UI/kg IM
Alimentacin al SM
Envo inmediato a hospitalizacin.
>2 meses < 5 aos
PLAN B NEUMONIA INICIAL
Tratamiento ambulatorio en el hogar

Mantener fosas nasales permeables
Mantener alimentacin habitual
No suspender lactancia materna
Aumentar la ingesta de lquidos
Evitar enfriamientos
Dar lquidos de uso en el hogar
Humedificar el ambiente (paos mojados alrededor de la cama)
Cambios posturales frecuentes
Evitar tabaquismo cerca del nio
Orientar a la madre sobre la identificacin de signos de alarma
AMB: AMPICILINA 50 MG/KG/DA
Pb ambroxol /salbutamol
Citar a consulta cada 24-48 hs hasta mejora

<2 meses < 5 aos
PLAN C:
Neumona aguda o avanzada
Ampicilina 50 mg/kg IM
ENVO INMEDIATO A HOSPITAL
Hospitalizacin.
Medidas generales
Mantener v.o. y de preferencia SM
Cianosis o polipnea: 02 5 lts xen puntas nasales o casco
ceflico
Control trmico (paracetamol PRN)
No antitusgenos opiceos
Infusiones de t ( bugambilia) PB ambroxol
Salbutamol en caso de sibilansias
Posicin semifowler/semifowler- rossiere
Fisioterapia pulmonar c/4-6-8 hs
Signos vitales c/4 hs
MEDIDAS PREVENTIVAS
Esquema completo de vacunacin
SM exclusivo hasta los 6 meses; prolongarlo hasta el
ao
Evitar fumar cerca del nio
No usar lea o brasero en habitacin cerrada
Evitar cambios bruscos de temperatura
Evitar contacto con personas enfermas de IRA
Dar alimentos o bebidas ricos en vit. A y C
Ensear a la madre a identificar los signos de alarma
Prolongar la lactancia

No olvidar
Respiracin rpida (polipnea)
Respira con dificultad (disnea)
Poca ingesta<de la mitad (hiporexia)
Luce ms enfermo