TRABAJO DE

PARTO

TRABAJO DE PARTO


Es el conjunto de fenmenos activos y
pasivos que desencadenados al final de la
gestacin, tienen por objeto la expulsin
del producto mismo de la gestacin, la
placenta y sus anexos a travs de la va
natural (o canal del parto en la mujer).
CLASIFICACIONES:
Segn la edad de la gestacin en que ocurre el parto se clasifica:
PARTO INMADURO.- Entre las 20 a las 28 semanas.
PARTO PRETERMINO O PREMATURO:- Entre las 28 y las 36
semanas.
PARTO DE TERMINO:- Entre las 37 y 40 semanas.
PARTO POSTERMINO.- Despus de la semana 42 en
adelante.

Por la su forma de inicio:
ESPONTANEO.- Cuando se desencadena el trabajo de parto
en forma normal acorde con los mecanismos fisiolgicos
materno-gestacin.
INDUCIDO.-Cuando se utiliza alguna tcnica mdica como
seria la Maduracin Cervical usando Prostaglandinas PG2alfa, o
Induccin con medicamentos oxitcicos.

CUADRO CLINICO.

Previo al ingreso de una paciente a la Sala de Trabajo de Parto o
Labor, que sea candidata a estar en ese lugar por no tener
factores de riesgo descontrolado, y se encuentre con un
embarazo de termino se debern practicar una evaluacin
adecuada de la pacientes que incluyan las Maniobras de Leopold
y exploracin vaginal en forma manual para determinar:
La Presentacin del Producto.
Orientacin Fetal (Situacin ).
Posicin.
Variedad de posicin.
Historia Clnica, y exploracin fsica abdominal y vaginal la edad
gestacional del producto para valorar la mejor va de terminacin
del embarazo.
Para el clculo de la edad gestacin se aplicaran la Regla o
Mtodo de Nagele.

CUADRO CLINICO

La Regla o Mtodo de Nagele.
Se deber determinar as mismo un calculo clnico del
peso de producto usando el mtodo de Jonson que
indica que el peso en gramos del producto es igual a-
n x 155. De donde a es igual a altura uterina en
cms. n12 si el vrtice del producto esta por arriba
de las espinas isquiticas y n11 cuando el vrtice
del producto esta por debajo de las espinas
isquiticas. Se presentan en el ltimo mes de la
gestacin.

FASES.
El mecanismo del trabajo de parto se ha llevado al cabo
desde la aparicin del ser humano en faz de la tierra, sin
embargo gracias a los trabajos del Dr. Friedman quien
analiz cientos de trabajos de parto, logr matematizar el
mismo, y en base a sus conclusiones logr llevarlas a
una grafica cosa imposible hasta ese entonces.
Fase latente o prodrmica.- Por lo general esta que se
alcanzan 2 o 3 centmetros.
Fase Activa.- Dilatacin cervical en promedio 4
centmetros.
Primer Periodo clnico.
Segundo Periodo.
Tercer Periodo.
Contracciones uterinas durante el parto
Ascenso rpido (40-
50 seg)
Descenso
Rpido (4050 seg)
Lento (100 seg)*
Tono basal 8-12 mm
Hg
Palpable 20 mm Hg
Dolorosa 30 mm Hg
Imposible deprimir
msculo uterino c/ el
dedo 40 mm Hg

Fase de expulsin: Movimientos
Cardinales
1. Encajamiento ** es lo que desencadena los movimientos
cardinales del trabajo de parto. **
2. Flexin
3. Descenso
4. Rotacin interna
5. Extensin
6. Rotacin externa
7. Salida de hombro anterior
8. Salida de hombro posterior

PATOLOGIA.
Durante el trabajo de parto se pueden encontrar
anormalidades de origen materno como son, estados
hipertensivos, diabticos, obesidad mrbida, etc.
Anormalidades de la pelvis materna o algn tipo que
no permita el trabajo de parto en forma natural y
espontnea.
Anormalidades del mecanismo del trabajo de parto,
variedad de posicin persistente, falta de descenso
del producto, presentaciones plvicas, o mixtas.
O alteracin de alguna de sus fases: como pudieran
ser; fases latentes prolongadas, fases activas
prolongada, partos precipitados.
ESTUDIOS DE GABINETE:

Los estudios indicados en forma rutinaria.
PARTOGRAMA O GRFICA DEL TRABAJO DE
PARTO.
Debern usarse equipo biomdico como es el
Registro Cardiotocogrfico para evaluar la
reserva feto placentaria, y cuando se detecten
trazos anormales ejemplos: silentes,
deceleraciones tardas, taquicardias o
bradicardias, se deber interrumpir el trabajo de
parto por va Abdominal o Operacin Cesrea.
AUSCULTACIN CARDIACA
FETAL
6 SDG: USG Transvaginal.

8 SDG: USG Abdominal.

12 SDG: Doppler tonner.

20 SDG: Pinard.

24 SDG: Estetoscopio.
UNIDADES DE MONTEVIDEO


Actividad uterina = frecuencia +
intensidad = Unidad Montevideo
(mmHg/10 min)
Contracciones uterinas
Primeras 20 SDG: actividad uterina muy escasa.

Menor de 20 mmHg.
2 tipos de contracciones.

A partir de la 20 SDG: contracciones incremento
progresivo y gradual.

40 SDG: Mayor a 120 mmHg.
(3 -4 contracciones en 10 min superiores a 40 mm
Hg).
Caractersticas de las contracciones
uterinas
Caracterstica Descripcin
Origen Se originan en el fondo uterino.
Propagacin Se propaga hacia el resto del tero, desde haces musculares
que se estn contrayendo hacia los vecinos.
Avanza del fondo hacia el crvix.
Vel. de propagacin: 2cm/seg
20-30 seg todo el tero bajo influencia de la contraccin.
Persistencia Una vez contrado, tero permanece bajo la misma
contraccin por 40-60 seg
Exterminio Cese repentino de la actividad contrctil.
tero se relaja y mantiene tono basal.
Contracciones Uterinas
Periodo de
dilatacin
Periodo de
expulsin
Intensidad 40 50 mm Hg 50-60 mm Hg
Duracin 50- 60 seg 60-90 seg
Frecuencia 3-4 en 10 min 4-5 en 10 min
El feto conforma un cilindro que se
divide en 3 partes:




Crneo (suturas y fontanelas)


Cintura escapular

Cintura plvica
Polo ceflico
Dimetros:

-Transversales:
Biparietal 9.5 cm
Bitemporal 8.5 cm

-Longitudinales:
Suboccipito-bregmtico 9.5 cm
Fronto-occipital 11-12 cm
Occipito-mentoniano 13.5 cm
Submentobregmtico 9.5 cm
Cintura escapular
Dimetro que va del
acromion acromion.
Mide 12 cm.
No crea problemas
obsttricos .
(excepto
macrosoma).
Es moldeable; puede
reducirse 3 cm.
Dimetro
bitrocantreo 9.5 -
12cm.
No da problemas
obsttricos.
Es moldeable.

Importante conocer posicin del feto en la cavidad
uterina al inicio del TDP.

Maniobras de Leopold:

SITUACIN
ACTITUD
PRESENTACIN
POSICIN

POSICIN
Relacin entre la parte del feto
que se presenta y las espinas
iliacas de la madre.

Variedad de Posiciones
Relacin que existe
entre el punto
toconmico de la
presentacin con la
mitad anterior o
posterior de la pelvis
materna

Que me
falta?

Canal del parto Pelvis sea
Pelvis falsa.
Por debajo de la lnea terminalis o
ileopectnea.
Limite post. vrtebras
lumbares.
Limite ant. pared abdominal.
Limites laterales fosas
iliacas.





Pelvis verdadera.

Arriba promontorio y el
ala del sacro, la lnea
terminalis y mrgenes de
huesos pbicos.

Posterior superficie ant.

del sacro

Lateral porcin interna

del hueso isquitico y lig.
sacrociticos.

Anterior huesos pbicos,

rama ascendente superior
isquitica y el foramen del
obturador.

Pelvis sea
3 estrechos pelvianos:


Estrecho superior (orificio de entrada)
Estrecho medio (excavacin pelviana)
Estrecho inferior (orificio de salida)
Dimetros de la pelvis
Dimetros
(estrecho superior)
Longitud
Anteroposterior:
*Conjugado anatmico
*Conjugado obsttrico
*Conjugado diagonal

11-11.5
cm
10.5-11
cm
12.5 cm
Oblicuo 12.5 cm
Transverso 13 cm
Dimetros de la pelvis
Dimetros
(estrecho medio)
Longitud
Antero posterior 11 12 cm
Transverso
(interespinoso o
bicitico)
10-11 cm
Sagital posterior 5 cm
Dimetros
(estrecho inferior)
Longitud
Antero posterior 9-11 cm
Transverso 9.5 -11.5 cm
Planos de Hodge
Sirven para conocer el punto de referencia donde se
halla la presentacin.
Planos de Hodge
I Coincide con el plano del
estrecho superior.
II Paralelo al anterior, pasa
por debajo de la snfisis del
pubis.
III Paralelo al anterior, pasa
por las espinas citicas.
IV Paralelo al anterior, pasa
por el vrtice del cccix.
Canal del parto
(pelvis sea)
Tipos de pelvis


ALTURA DE LA
PRESENTACIN
Se describe en relacin con las espinas citicas
que se encuentran a la mitad del camino entre los
planos de entrada y salida de la pelvis, se divide
en 5 partes.

Altura cero (0): porcin ms baja de la
presentacin se encuentra a nivel de las espinas
citicas.
Arriba de las espinas citicas: -5, -4, -3, -2, -1.
Debajo de espinas citicas: +1, +2, +3, +4, +5.
+5 cm: cabeza fetal visible.

POSICIN DEL CUELLO
UTERINO

La orientacin del orificio cervical con
respecto a la cabeza fetal se designa
como:
Posterior.
Intermedia.
Anterior.

CRITERIOS DE BISHOP
Curva de Friedman
Es una grfica que se utiliza desde hace ms de
50 aos con el objetivo de correlacionar:
La dilatacin cervical
y el descenso del feto
(Y)

El tiempo de evolucin
del TDP (X)
Fase
latente
Fase de
dilatacin
o activa
Fase de
expulsin
Fase de
alumbramiento
Dilatacin
3 cm
Dilatacin
completa
(10 cm)
Salida del
producto
Salida de
la
placenta
Periodos del trabajo de parto
Duracin
Primpara 6-18 hrs 30 min 3 hrs 0-30 min
Multpara 2-10 hrs 5-30 min 0-30 min
A PM D
4-5
cm
9 cm
Amniotoma
Ruptura de las membranas
- Aumenta el riesgo de corioamnionitis (AB)
-Informacin acerca del volumen de lquido amnitico y
presencia de meconio.
- Puede incrementar la contractilidad uterina.

*No debe hacerse en forma rutinaria
*Indicaciones: necesidad de control interno del feto o del
tero.

(Documentar: FCF antes durante y despus del
procedimiento)
EPISIOTOMA
Es la incisin ya sea medial o mediolateral, que se
realiza en el segundo periodo del trabajo de parto,
para ampliar el canal de parto y facilitar la expulsin
del feto.

Lo que se corta es el ligamento del rafe, nunca se
cortan los msculos profundos, ya que esta insicin
es superficial, si acaso se llegaran a cortar los
msculos perineales superficiales.
Fase de alumbramiento
Periodo hemorrgico en el que se pierden de
200-300 cc de sangre antes de que se produzca
la contraccin permanente del tero.

En esta fase se desprenden las vellosidades de
anclaje insertas en el endometrio separndose
as la placenta.

El desprendimiento de la placenta se produce
por:
Las contracciones uterinas (periodo expulsivo)
Retraccin uterina al salir el feto.

Tipos de alumbramiento
Mecanismo de Shultze: (75%) desprendimiento
comienza en la parte media de la superficie de
implantacin y el hematoma retroplacentario va
despegando el resto, que se sostiene solo por las
membranas. Luego desciende y se invierte como un
dedo de guante.

Mecanismo de Duncan: (25%) desprendimiento
comienza por el borde placentario, sobre todo
inferior, y luego se desliza progresivamente.
Fases post-parto
Fase indiferente: tero va relajndose
progresivamente.

Contraccin permanente: tero queda
contrado a nivel del ombligo, permanece as
las primeras 24 h postparto.
Revisin del canal del parto
Laceraciones cervicales
Incompetencia Itsmico-cervical
Hemorragia
Laceraciones en vagina y fondos de saco
Hemorragia y hematomas

Desgarros
perineales



1er grado:
Solo tegumentos: Piel y mucosa.

2do grado:
Msculos del perin sin esfinter anal.

3er grado:
Lesin del esfnter anal.

4to grado:
Lesin del recto.
Definiciones


INDUCCIN.
Mtodo o intervencin para iniciar
artificialmente las contracciones uterinas.
Producir borramiento y dilatacin.
El trabajo de parto resultante debe ser
reproducido exactamente igual al parto
normal y espontneo.

CONDUCCIN.
Accin de guiar las contracciones uterinas a
las de un trabajo de parto normal.

Objetivo: lograr el parto.

En este caso, el trabajo de parto espontneo
o inducido ya se haba iniciado.

Definiciones
Induccin del trabajo de parto

La induccin del trabajo de parto es un
procedimiento comn: 20% de pacientes
embarazadas.
Indicaciones: si la madre y/o el feto se
benefician ms de la terminacin del embarazo
en vez de su continuacin.
Beneficios: deben ser mayores que los riesgos
potenciales de continuar el embarazo.

Indicaciones
Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es
preferible la terminacin del embarazo va
vaginal que su prosecucin.

Embarazadas con alto riesgo de mortalidad
materna.

Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o
alta mortalidad fetal tarda.

Indicaciones: maternas, fetales, ovulares.
Indicaciones maternas

1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.
2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las
semanas de gestacin.
3. Eclampsia, independientemente de la edad
gestacional.
4. Hipertensin arterial crnica al llegar a las 37
semanas.
5. Hipertensin crnica con pre-eclampsia sobre
agregada independientemente de la edad gestacional.
6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con
deficiencia del control metablico.


Indicaciones maternas


7. Nefropatas al llegar a las 37 semanas.
8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.
9. Cardiopatas.
10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.
11. Prpura trombocitopnica idioptica al llegar a
las 37 semanas.
12. Hper / hipotiroidismo al llegar a las 37
semanas.
Indicaciones


Indicaciones Fetales:
13. Embarazo prolongado.
14. RCIU al llegar a las 36 37 semanas de
gestacin.
15. Muerte fetal intrauterina, independientemente
de las semanas de gestacin.
16. Isoinmunizacin Rh, independientemente del
grado de afectacin.

Indicaciones


Indicaciones Ovulares:

17. RPM con evidencia de maduracin pulmonar
fetal o evidencia de infeccin.
18. Corioamnioitis.
19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.
Contraindicaciones
Absolutas:


a. Sufrimiento fetal.
b. Inmadurez fetal.
c. Desproporcin
cefaloplvica.
d. Tumores previos.
e. Estenosis cervical o
vaginal.



f. Presentacin distcica:
frente, cara.
g. DPPNI.
h. Placenta previa
i. Hipertona uterina.
j. Cirugas cervicales.
k. CaCu: estado II en
adelante.
Contraindicaciones


Relativas:
a. Cicatriz uterina anterior por operacin
cesrea o miomectoma.
b. Gran multpara.
c. Tumor previo.
Mtodos Mecnicos


Dilatadores mecnicos: Dilatadores de Hegar o
Sims, sondas con baln inflable.

Amiotoma.
Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren
la eficacia de este mtodo por s mismo.
Amniotoma + Infusin IV de oxitocina: menor
intervalo de tiempo entre la induccin y el
nacimiento.

Mtodos Mecnicos

Despegamiento de las membranas.
Maniobra de Hamilton:
Aumenta de 63 83 % la posibilidad de
un trabajo de parto espontneo en 48 horas.
Reduce la incidencia de embarazo
prolongado y la necesidad de otros mtodos
de induccin del parto.
No se asocia a infeccin materna ni
neonatal.
Molesta a la madre durante la realizacin.

Mtodos Mdicos


PROSTAGLANDINAS.

PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
Mejoran el xito del parto vaginal.
Baja la frecuencia de cesreas.
Disminuye el uso de bloqueo epidural.


Mtodos Mdicos

OXITOCINA.

NO tiene validez estadstica para la induccin de
maduracin cervical.
Es apropiado el esquema de lento incremento y baja
dosis mxima.
NO debe administrarse 6 horas antes de la
aplicacin de prostaglandinas.
No hay evidencia de que en caso de membranas
ntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de
amniotoma.

Mtodos Mdicos



Misoprostol: Parece ser ms efectivo que la
oxitocina en la induccin del parto.

DATO CURIOSO: Estimulacin pezon reduce
sangrado post-parto.
Sistema de calificacin cervical de
Bishop
Bishop (1964): primero en realizar su sistema
de calificacin cervical moderno para predecir el
buen xito de la induccin del trabajo de parto.
Puntuacin total: 0 13 puntos.
Puntuacin de inducibilidad: 4 ms.

Score de Bishop modificado
Oxitocina


Polipptido de 9 aminocidos.
Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y
Trippett.
Produccin: ncleos suprapticos y
paraventriculares del hipotlamo.
Secrecin: hipfisis posterior, en forma pulstil
hacia la circulacin sangunea.
Presentacin: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10
unidades.
Factores de liberacin de
oxitocina

a. Distensin uterina: reflejo de Ferguson.
b. Estimulacin mecnica del tero y vagina.
c. Estimulacin mecnica de los pezones.
d. Estmulos emocionales.
e. Estmulos osmticos y qumicos.
f. Estmulos elctricos a hipotlamo por corteza.
Propiedades oxitocina

Musculatura uterina: facilita la transmisin
nerviosa.
Glndula mamaria: contribuye en la
galactopoyesis.
Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo
sanguneo.
Disminuye la filtracin glomerular, excresin
renal de agua y electrolitos.
En la fecundacin inhibe la ovulacin.
Propiedades oxitocina
Receptores de oxitocina: se expresan
principalmente en la decidua, miometro y tejido
mamario.
Excrecin: hgado y rin.
Metabolizada por la oxitocinasa.
No tiene validez demostrada para inducir
maduracin cervical.
Debe usarse con crvix favorable: Score de
Bishop de 4 ms.
Vida media: 5-12 min (cmo pptido libre)
Oxitocina Vasopresina
Oxitocina
Esquema de tratamiento


Comenzar con 1 2 mU / minuto y aumentar
cada 30 minutos.
Usar la dosis mnima posible: 1 mU / minuto c/
30 minutos.
Las contracciones adecuadas pueden
alcanzarse con 12 mU / minuto.
Dosis mxima: 40 mU / min No exceder de 32
mU/ minuto.
Esquema de tratamiento.
Esquema Dosis de inicio
(mU/min)
Dosis de
aumento
(mU/min)
Intervalo de las
dosis
(min)
De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1 a 2 1 15
De dosis alta Aproximadamente 6 Casi 6 15
6 6, 3, 1 20 a 40
La dosis de aumento peridico se disminuye a 3 mU/min en presencia de
hiperestimulacin, o a 1 mU/min con hiperestimulacin recurrente.
Esquema de tratamiento


Esquemas de bajas dosis NO se asocian a
incremento de cesreas.
Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay
mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.
Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
Iniciar a 1 mU x minuto.
Incrementar c/ 30 minuto 1 mU segn respuesta
hasta lograr 3 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocina


1. Administracin en infusin intravenosa continua
(bomba de infusin).
2. Se debe iniciar con dosis mnimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmtica.
4. Hay que buscar la dosis mnima para una respuesta
mxima.
5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a
pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la
edad gestacional.
Uso de oxitocina


7. El perodo de estabilizacin es variable.
8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay sumacin de efectos.
10. Hay un perodo de incremento de 14 60 minutos.
11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y
en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.
12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la
contractilidad uterina.
Efectos Adversos

Intoxicacin Acuosa: por su parecido estructural
con la Hormona antidiurtica. Esto puede
ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
Hiperestimulacin Uterina (puede llevar a posible
ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensin -
taquicardia refleja)
Complicaciones fetales (alteracin del riego
sanguneo)
Prostaglandinas

Son cidos grasos constituidos por 20 tomos
de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o
cetnicos.
Estructura base: cido prostanoico (de aqu
derivan las 14 prostaglandinas naturales).
Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG
E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.
La de mayor uso es la PG E2.
Vas de administracin: oral, intravenosa,
vaginal, endocervical, extraamnitica.
Presentaciones


Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis mxima: 6
mg.
Gel: 2 mg para nulparas con cuello
desfavorable (score menor de 4).
1 mg para todas las dems indicaciones.
Segunda dosis: 1 2 mg luego de 6 horas.
Presentaciones

Dosis mxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para
el segundo.
No hay diferencias entre la administracin
intracervial y las intravaginales (estas ltimas
son menos invasivas).
Las tabletas vaginales son tan efectivas como el
gel.
El gel tiene un efecto irreversible .
Vigilancia
Controles maternos generales:
Hidratacin.
Frecuencia cardiaca materna.
Presin arterial.
Monitoreo clnico:
Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad,
duracin.
Frecuencia cardaca fetal.
Monitoreo electrnico externo de las contracciones
y de la frecuencia cardaca fetal.

Beneficios


Aumento del parto vaginal en 24 horas.
Reduccin en la frecuencia de cesreas.
Reduccin en el cuello sin
modificaciones en 24 48 horas.
Reduccin en el uso de analgesia
peridural.
Beneficios

Aumento en el nmero de mujeres satisfechas
con el resultado.
Aunque el costo de las prostaglandinas es
mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste
en: menor cantidad de cesreas, menor
incidencia de hemorragias, menor cantidad de
transfusiones y menor cantidad de monitoreos.
Reacciones adversas

Trastornos gastrointestinales: diarrea,
reflujo biliar, nuseas, vmitos.
Broncospasmo, por su efecto en la
musculatura lisa
Fiebre (por accin en los centros
hipotalmico termorregulatorios)
Alteraciones de la Presin Arterial.
Misoprostol (Cytotec / Searle)

Anlogo sinttico de las prostaglandinas E1.
Citoprotector gstrico Aprobado por la FDA para
ser administrada oralmente en la prevencin y
tratamiento de lceras gstricas.
Se ha convertido en un medicamento de amplio
uso en la prctica obsttrica dado su accin
uterotnica y su capacidad de madurar el cuello
uterino.
FDA 2002: aprueba el uso de misoprostol para
induccin de la maduracin cervical Dosis: 25
mcg va vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).
Generalidades

Presentacin: Tabletas de 100 y 200 mcg.
Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea,
dolor abdominal, y fiebre.
No se ha determinado las dosis txicas.
Dosis ptima para induccin del parto: 25 mcg
c/ 4 6 horas.
Esta dosis NO aumenta la frecuencia de
hiperestimulacin uterina.
Mantiene iguales tasas de cesreas y tiempo
entre la induccin y el parto.
Uso en muerte fetal

Ideal para la induccin del trabajo de parto
durante el III trimestre.
Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas
tiene una tasa de xitos cercana al 100%.
Muerte fetal + Embarazos cercanos al
trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas son
suficientes para inducir el trabajo de parto.
Misoprostol


NO debe ser usado en mujeres con cicatrices
uterinas.
Se carece de evidencia para apoyar su uso en la
prevencin de la hemorragia posparto cuando
hay disponibilidad de oxitocina o
metilergnonovina.
Ms de 200 publicaciones que han abarcado a
una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad
en el embarazo y sus resultados apoyan la
continuacin de su uso.
DEFINICION
Es el estudio que nos permite evaluar el
estado de salud fetal mediante el
registro grafico de la frecuencia cardiaca
fetal (FCF), motilidad fetal y actividad
uterina (AU)
Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M.
Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona Espaa
2006

Riesgo por patologa
materna

Riesgo por patologa fetal
OBJETIVO
OBJETIVO


Identificar
oportunamente el riesgo
de hipoxia fetal para
prevenir asfixia fetal
Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M. Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona
Espaa 2006
REQUISITOS

Embarazo mayor de 32 semanas.
Ayuno no mayor a 2 horas.
Informacin del procedimiento a realizar sin
brindar falsas expectativas respecto al resultado.
Paciente en posicin semifowler y DLI.
Duracin del estudio: 20 minutos.

Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M. Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona
Espaa 2006
INDICACIONES

Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Diabetes gestacional.
Isoinmunizacin materno-fetal.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Oligohidramnios y polihidramnios.
Enfermedades crnicas (renales, cardiacas,
autoinmunes, hematolgicas)
Hemorragias del tercer trimestre.

Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M. Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona
Espaa 2006

Edad materna avanzada
Embarazo mltiple
Hipermotilidad e hipomotilidad fetal
Antecedente de bito
Embarazo prolongado
Distocias de contraccin
Induccin farmacolgica del TDP
Taquicardia y bradicardia fetal
Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M. Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona
Espaa 2006
INDICACIONES
CRITERIOS A INTERPRETAR
Nombre de la paciente
Edad
Diagnostico
Signos vitales
Especificas si es PSS o PTO
Medicamentos
Ayuno, soluciones parenterales
Valoracin cervical e integridad del amnios
Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M. Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona
Espaa 2006
INTERPRETACION DEL
RCTG
Duracin del RCTG
Integridad
FCF basal
Aceleraciones
Desaceleraciones
Actividad uterina
Motilidad fetal
Posicin
Interpretacin final
Nombre y firma
Gonzlez-Merlo, J . Lailla Vicens, J .M. Obstetricia, 5 Ed, Mason, Barcelona
Espaa 2006
Definicin de
patrones
LINEA DE BASE (LB)

El nivel medio de la FCF cuando es estable,
excluyendo las aceleraciones y deceleraciones
Debe ser un mnimo de 2 minutos y se determina
durante un segmento de 10 minutos y se expresa
en latidos por minuto (lpm)
Los fetos prematuros tienden a tener valores
cercanos al lmite superior del rango de
normalidad.
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number
116, november 2010


Lnea de base normal 110-160 lpm
Bradicardia moderada 100-110 lpm
Bradicardia marcada <100 lpm
Taquicardia moderada 160-180 lpm
Taquicardia marcada >180 lpm
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number
116, november 2010
LINEA DE BASE (LB)
VARIABILIDAD
Es la diferencia entre
latido y latido a corto y
largo plazo
Fluctuaciones en la LB
de la FCF que son
irregulares en amplitud
y frecuencia
Es cuantificada como la
amplitud de un mximo
y mnimo de lpm

MINIMA: rango
detectado pero 5
lpm

MODERADA: normal,
rango de 6-25 lpm

MARCADA: rango
25 lpm
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number
116, november 2010
VARIABILIDAD
HAMMACHER
0 silente 0-5 Latidos
I ondulatorio 5-15 latidos
II ondulatorio 15-20 latidos
III saltatorio 25 latidos
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
ACELERACION

Ascensos de la FCF de 15 a 25 latidos de la LB, durante 15-
30 segundos, pero menor de 2 minutos, a partir de la semana
32 de gestacin
Reflejan bienestar fetal procediendo de un movimiento fatal o
contraccin

Antes de la 32 sdg, ascensos de la FCF de 10 latidos de la
LB, durante 10 segundos, pero menor de 2 minutos
Prolongadas aceleraciones que duran 2 minutos o mas pero
menor a l0 minutos

CAMBIO EN LB: si una aceleracin dura 10 minutos o mas.

Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
DESASCELERACIONES
Son descensos de la FCF de 15 a 25 latidos
durante 15 segundos o mas en relacin a la FCF
basal
Se asocian a movimientos fetales o
contracciones uterinas
Desaceleraciones peridicas o transitorias
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Desaceleraciones precoces
Son uniformes, repetitivas,
de forma especular a la
contraccin, comienza
precozmente con la
contraccin y regresa a la LB
al final de la contraccin
Su amplitud no supera los
20- 30 latidos por minuto, ni
desciende por debajo de los
100 latidos por minuto
Su duracin es inferior a los
120 segundos y
proporcionales a la
intensidad de la contraccin
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Desaceleraciones tardas

Al igual que las precoces son una imagen
especular de la contraccin pero a diferencia de
estas presentan un retraso o decalaje mayor de
20 segundos en relacin al pico de la
contraccin, finalizando despus de sta
Son el reflejo de una respuesta vagal de los
quimiorreceptores ante la hipoxia de modo que
cuanto ms intensa es la hipoxia, mayor es su
amplitud.
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Desaceleraciones tardas
Desaceleraciones variables
Son un descenso intermitente, con una
configuracin diferente entre cada una de las
deceleraciones, con un comienzo y finalizacin
rpidos.
La relacin en el tiempo con la contraccin es
variable, puede ocurrir de forma aislada aunque
habitualmente coinciden con la dinmica uterina.
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010


Tpicas: Van precedidas de un ascenso primario
y finalizan en un ascenso secundario.
Son las deceleraciones ms frecuentes durante
el parto.
Atpicas: Cuando presentan prdida del ascenso
primario o ascenso secundario, prdida de
variabilidad durante la deceleracin, continuacin
de la LB a un nivel ms bajo, retorno prolongado
a la LB, ascenso secundario prolongado o bien,
es bifsica.

Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Desaceleraciones variables
Desaceleraciones variables
Desaceleracin
prolongada

En un descenso brusco en la FCF (l5 lpm o
mas) por debajo de la LB al menos durante
ms de 2 minutos pero menos de 10 minutos.
Si la deceleracin dura ms de 10 minutos se
considera un cambio en la LB.


Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Patrn sinusoidal

Hay una oscilacin regular de la variabilidad a
largo plazo de la LB semejando una onda.
Este patrn ondulante tiene una duracin de al
menos 10 minutos con un periodo relativamente
fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-
15 lpm por encima y debajo de la LB.
No hay variabilidad a corto plazo de la lnea de
base.

Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Patrn sinusoidal
INTERPRETACION
REACTIVO

Continuacin del embarazo
Vigilancia del TDP

NO REACTIVO

Prueba de
tolerancia a la
oxitocina (PTO)
POSITIVA:
interrupcin del
embarazo
NEGATIVA:
continuidad del
TDP/embarazo

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA
OXITOCINA
Consiste en inducir
contracciones uterinas
mediante administracin
endovenosa de oxitocina
Esta prueba valora la
presencia de
desaceleraciones de la FCF

Durante una contraccin
uterina la irrigacin
sangunea del espacio
intervelloso disminuye y ante
estado el feto responde con
modificaciones de la FCF
National Institute of Child Health
Categora I Categora II Categora III
LB 110-160 lpm LB:
Bradicardia sin variabilidad de la
LB
Taquicardia

Ausencia de variabilidad de LB y:
Desaceleraciones tardas
recurrentes
Desaceleraciones variables
recurrentes
Bradicardia
LB FCF variabilidad:
Moderada
Variabilidad de la LB:
Mnima variabilidad de LB
Ausencia de variabilidad de LB
Marcada variabilidad de LB
Patrn sinusoidal
Desaceleraciones tardas o
variables:
Ausentes
Aceleraciones:
Ausencia de aceleraciones
despus de estimulacin
Desaceleraciones tempranas:

Presentes o ausentes
Peridicas o episdicas
desaceleraciones:
Recurrentes
Prolongadas
Variables
Aceleraciones:
Presentes o ausentes
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Consideraciones clnicas y recomendaciones
Categora I
Nivel A
Categora II

Categora III
Normal
No asociados con
acidemia

Requieren
Evaluacin continua
Vigilancia
Medidas correctivas
reevaluacin
Anormal
Preparar interrupcin
Medidas de
reanimacin
intrauterina
Manejo:
Rutina
En TDP monitorizacin
c/30 min
Si cambia a categora III,
interrupcin
Si no mejora considerar
interrupcin inmediata
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN, ACOG, Number 116,
november 2010
Maniobras de resucitacin intrauterina categora II y III
OBJETIVO ANORMALIDAD
ASOCIADA A FCF
INTERVENCIONES
POTENCIALES
Promover la oxigenacin
fetal y mejorar el flujo
uteroplacentario
Desaceleraciones tardas
recurrentes
DLI
Desaceleraciones
prolongadas o bradicardia
Administracin de oxigeno
Mnima o ausente
variabilidad de la FCF
Lquidos parenterales
Reducir la AU
Reducir la AU

Taquisistolia, categora II o
III
Retirar oxitocina o
maduradores cervicales
Administrar tocoliticos
Aliviar la compresin del
cordn umbilical

Desaceleraciones
variables recurrentes
Reposicionamiento
materno
Prolongadas
desaceleraciones o
bradicardia
Iniciar amnioinfusion
Prolapso- cesrea
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, PRACTICE BULETIN,
ACOG, Number 116, november 2010
PUERPERIO NORMAL
Periodo desde el alumbramiento hasta la
recuperacin de los cambios fisiolgicos y
anatmicos inducidos por el embarazo:

Inmediato
Mediato
Tardo
PUERPERIO
UTERO

Disminucin del tamao y volumen.
Eliminacin de la capa basal de la decidua.
Reconstruccin endometrial.
Reconstruccin del lecho placentario.
Disminucin del tamao cervical y reconstruccin
de las comisuras.

PUERPERIO
Vagina
Mamas
Sistema hematopyetico
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Sistema renal
Puerperio patlogico


Toda situacin mrbida que interfiera
con los cambios fisiolgicos de
regresin al estado pregrvido.
Puerperio patlico


Prevalencia del 2%
Puerperio patlico
Puerperio inmediato

Retencin urinaria
Parestesia intestinal
Hemorragia
Retencin de restos placentarios
Hipotona uterina/atona uterina
Desgarro cervical
Discrasia sangunea

Puerperio patlico
Puerperio mediato


Hemorragia
Tumor del lecho placentario
Infeccin puerperal
Tromboflebitis/tromboembolia
Complicaciones de la lactancia

Puerperio patlico
Infeccin puerperal

Vulvitis
Vaginitis
Cervicitis
Endometritis
Mastitis /absceso mamario
Infeccin de herida quirrgica
Infecciones de vas urinarias
Continuidad Mucosa
Infeccin por Va
Linftica
Infeccin por Va Hemtica
Salpingitis y
Salpingoovaritis
Pelviperitonitis
Puerperal
Endometritis Puerperal
Parametritis Puerperal
Peritonitis Puerperal
Tromboflebitis Sptica
Puerperal
Tromboflebitis Embolica
o Supurada
Septicemia Puerperal
Puerperio patlico
Infeccin puerperal

Vulvitis
Vaginitis
Puerperio patlico
Tratamiento

Vulvitis
Vaginitis
Cervicitis

Antibitico, analgsico
Puerperio patlico
Infeccin puerperal

Endometritis
Puerperio patlico
Infeccin puerperal

Endometritis
Fiebre
Leucocitosis
Dolor a la
movilizacin uterina
Loquios ftidos
Subinvolucin uterina
Tratamiento
Antibitico doble
esquema
Legrado uterino
Casos extremos:
histerectomia
Puerperio patlico
Infeccin puerperal
Endometritis
Aerobios
Estreptococo grupo B
Estafilococo
Gonococo
Enterococo
Proteus
Klebsiella
Anaerobios
Clostridium perfringens
Clostridium septicum
Bacteroides
Peptoestreptococos
Clamydia
Puerperio patlico
Complicaciones de lactancia

Fisuras / grietas
Mastitis
Absceso mamario


Puerperio patolgico
TRATAMIENTO

Fomentos calientes
Antibitico
Analgsico
Lubricacin
Drenaje de absceso
NO suspender la lactancia

Puerperio patolgico
TROMBOSIS VENOSA

Dolor en miembros plvicos
Claudicacin
Edema
Aumento de temperatura local
Eritema
Signo de compresin positivos


Puerperio patolgico
TRATAMIENTO

Reposo
Medidas antitrombticas
Sospecha de tromboembolia: UTI


Puerperio patolgico


Sndrome De Chiari-Fromel
Sndrome de Sheehan


Puerperio patolgico
Conclusiones

Se deben conocer los cambios fisiolgicos
propios den embarazo y puerperio para poder
reconocer las situaciones patolgicas posibles
as como los factores de riesgo para poder
prevenir las complicaciones del puerperio.





Si las madres recibieran atencin
postparto con la misma
regularidad con la que reciben
atencin prenatal, la mortalidad
materna disminuira
Hemorragia Posparto

20% mujeres pierden
500ml.
4% mujeres pierden
1.000ml.
30% de la mujeres de
nivel socio-econmico
bajo padecen anemia.
13% de la mujeres de
nivel socio-econmico
bajo padecen anemia
severa.
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
HEMORRAGIA POSPARTO
PERDIDA CALCULADA MAYOR DE 1000 ML DEPSUES DEL
PART
INMEDIATA O TARDIA
DIMINUCION DEL HEMATOCRITO DESDE EL MOMENTO
DEL INGRESO AL PERDIODO POSPARTO DE 10 O AS
PUNTOS PORCENTUALES O LA NECESIDAD DE
TRANSFUSION POR PERDIDA SANGUINEA DESPUES DEL
PARTO
DEFINICIONES
HEMORRAGIA: PERDIDA AGUDA DE SANGRE
CIRCULANTE
HEMORRAGIA OBSTETRICA: PERDIDA AGUDA DE
SANGRE EN EL EMBERAZDO PARTO PUEPERIO
PROEVENIENTE DE GENITALES EXTERNO O INTERNOS
HEMORRAGIA POSPARTO
MORTALIDAD MATERNA
25%
SEGUNDO LUGAR EN MEXICO

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
DEFINICIONES
Hemorragia Posparto: prdida de sangre >
500 ml. Incidencia: 5%
Hemorragia Posparto Severa: prdida de
sangre > 1000 ml. Incidencia: 1.5%
Hemorragia Posparto inmediato: que ocurre
dentro de las primeras 24 horas.
Hemorragia Posparto tarda: que acontece
despus de las primeras 24 horas.
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Hemorragias

Deteccin de mujeres en riesgo.
Deteccin de signos y sntomas adversos
desarrollados durante el embarazo.
Reduccin en la prevalencia de anemia.
Orientar y asesorar a la embarazada.
Diagnstico precoz.
ESTADO DE CHOQUE
Es la deficiencia aguda y persistente
de la perfusin histica.
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Estado critico en el que la perfusin
histica se torna insuficiente por
pedida de volumen circulante debido
a lesin del rbol vascular.
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la
Hemorragia Obsttrica Lineamiento Tcnico
ETIOLOGIA
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria
Acretismo placentario
UTERINAS
Desgarros
laceraciones en el
tracto genital
Coagulopatia
EXTRAUTERINAS
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica Lineamiento Tcnico

ATONIA UTERINA
Causa mas
frecuente de la
hemorragia posparto
No hay una adecuada
contractilidad miometrial
despus de la expulsin
de la placenta
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG,
Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
Factores de riesgo
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG,
Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
MANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO
Administracin de tero-tnicos durante
el tercer periodo del parto (10 UI de
oxitocina IM, ergonovina una mpula de
0.2 mg IM, misoprostol 600 mcg va
oral o carbetocina 100 g IV).
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la
Hemorragia Obsttrica,
Lineamiento Tcnico
ATENCION MEDICA DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
Nacimiento
del hombro
anterior
20 unidades IV
Diluidas en
1000ml SF o
Hartman
Goteo rpido
Oxitocina
Posteriormente
goteo a 125ml/h
Oxitocina 10 UI IM o 20 IV es
el uterotnico de eleccin
para el manejo activo del
alumbramiento
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Corte del cordn umbilical a los 30
segundos o hasta el cese de latidos (si
las condiciones del neonato lo
permiten).

Traccin suave y sostenida del cordn
umbilical.


Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Masaje en el fondo uterino a
travs del abdomen.

1cA
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin
Prendiville; 2000
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica Lineamiento Tcnico
INVERSION UTERINA
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
RETENCION PLACENTARIA


Placenta no se ha separado despus de
15 minutos de salida de feto y a pesar
del uso de la oxitocina y maniobras para
la expulsin de placenta.
Urgencia obsttrica.
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
La definicin tradicional de placenta
retenida incluye cuando la expulsin de
la placenta no ocurre en los 30 a 45
minutos y es un requisito para intervenir
con maniobras para asistir el
alumbramiento.

SOGC Clinical Practice Guideline Prevention and
Management of Postpartum Haemorrhage. 2009
TRATAMIENTO
Vas permeables
Carbetocina 100mcg IV DU
Oxitocina 40 unidades en 1000ml de sol
glucosada al 5%para pasar en 60 minutos.
Aplicar 1gr de gluconato de calcio diluido aforado
en 20ml de solucin glucosada al 5% para
administracin lenta vigilar FC.
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Ligar cordn umbilical
Taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo
Oxigeno 3lxm
Posicin DLI
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
TERCER NIVEL
LUI
HISTERECTOMIA OBSTETRICA

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
RETENCION DE RESTOS
PLACENTARIOS
Alumbramiento incompleto
Datos clnicos:
1. STV fresco con
cogulos
2. Subinvolucin uterina
3. Olor ftido
4. Fiebre en las primeras
48hrs
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG,
Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
Oxitocina
20UI diluidas en
500ml
Pasar para
4 horas
1 gr diluido en
500ml de sol
glucosada 5%
Administracin
lenta.
Gluconato
de calcio
Antibiticos
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
EVALUCION DE LA PACIENTE
DX ETIOLOGICO
GRADO DE
REPERCUSION
HEMODINAMICA
PERMEABILIDAD DE
LAS VIAS AEREAS
VALORAR
COMORBILIDADES
Y MEDICAMENTOS
USADOS
SOGC Clinical Practice Guideline Prevention and
Management of Postpartum Haemorrhage. 2009
CLASIFICACION DE CHOQUE
HIPOVEOLEMICO
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
Medidas generales
Posicin adecuada
del paciente
(trendelemburg)
Instalacin de
catteres
Exposicin y
exploracin de 100%
de la SC
Ubicacin hospitalaria
especializada
Toma de laboratorios
Colocacin de
electrodos para
monitorizacion y EKG
MEDIDAS TERAPEUTICAS
Ventilation
Infussion
Pump
Pharmacology
Surgery
Tratamiento y la HPP aguda

Administracin profilctica de 20 UI de
Oxitocina
Ante diagnstico evidente, 2.5 a 5 UI en bolo EV
Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga
vaca)
Ante falta de respuesta, descartar otras causas
Misoprostol VO o rectal, Metilergonovina IM (no
en HTA)
Reposicin del Vol. intravascular
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica
Lineamiento Tcnico
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
Sonda Foley

Si no hay recuperacin de parmetros
hemodinmicos con aporte inicial de 3000 ml
de cristaloides, se debe iniciar la transfusin
sangunea (PG, PFC,

Crioprecipitado)
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
Packing uterino (ATB, sonda, retirar en 24 -
36 hs)

Ligadura de las arterias uterinas /
Histerectoma /

Ligadura de las arterias hipogstricas

Embolizacin selectiva de los vasos
sangrantes

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG,
Postpartum
hemorrhage. Practice Bulletin. Oct, 2006.No76, 1039 - 47,
Opciones alternativas
Ergonovina .2mg en ausencia de
hipertensin.

Misoprostol 600mcg VO o VR.

Carbetocina IV *
CARBETOCINA
Anlogo sinttico de la oxitocina con vida 4 -
10 veces mayor.

Dosis nica.

Presentara > actividad que la infusin continua
de oxitocina.

100 mcg de Carbetocina serian equivalentes a
Oxitocina para mantener el tono uterino y evitar la
prdida sangunea intraoperatoria.
SOGC Clinical Practice Guideline Prevention
and Management of Postpartum
Haemorrhage. 2009
MANIOBRAS MECANICAS
Maniobra de compresin bimanual

Taponamiento uterino

Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3.
[en lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
TAPONAMIENTO VAGINAL
Reduce la hemorragia hasta en
un 50% ya que ofrece tiempo
(1 a 2 horas) para poder
estabilizar a la paciente antes
del tratamiento quirrgico
definitivo o para su traslado a
otra unidad
Se recomienda realizar el
taponamiento utilizando
compresas o gasa estriles y
colocarlas manualmente en la
cavidad uterina.
Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia
Obsttrica
Lineamiento Tcnico
El desplazamiento de las gasas o
compresas en el interior de la cavidad
uterina debe ser uniforme y suave, sin
provocar desgarros o perforaciones.

El tiempo de remocin de las gasas es
de 24 a 36 hrs, y se aconseja la
administracin profilctica de
antibiticos.

Tcnicas quirrgicas
LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE LAS ARTERIAS
HIPOGASTRICAS
EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA
EMPAQUETAMIENTO PELVICO
HISTERECTOMIA OBSTETRICA
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester termination of
pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
HISTERECTOMIA OBSTETRICA
Causas frecuentes de
histerectoma posparto
son la placenta acreta,
previa, la atona uterina,
y la rotura uterina.

La placenta acreta es la
indicacin ms comn
de histerectoma
posparto urgente.
Ligadura de la arteria
uterina
Se debe realizar
en la porcin
ascendente de los
vasos uterinos a
nivel del
segmento.
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en
lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
LIGADURA DE LA ARTERIA
UTERINA
Se pueden realizar
ligaduras a nivel de
la arteria
tuboovrica, ramas
ascendentes y
descendentes de la
arteria uterina.
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en
lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
Ligadura de las hipogstricas
Reduccin importante del flujo arterial
Circulacin arterial plvica en un sistema venoso
susceptible de control por compresin o
coagulacin intrnseca.
Esta ligadura controla o disminuye la hemorragia
al convertir un sistema arterial en uno venoso
mediante la disminucin de la presin del pulso
en un 85%, cuando se ligan ambas arterias.
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en lnea].
Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
12/05/2014 174
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester termination of
pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
Se aborda el retroperitoneo localizando
vasos iliacos bifurcacin y se observa el
trayecto de la hipogstrica.
Se diseca el tejido que rodea al vaso se
introduce la punta de una pinza de ngulo
recto detrs de la a. hipogstrica y se realiza
la ligadura a dos cm de la bifurcacin y no
debe seccionarse la arteria, repetir
procedimiento en la arteria contralateral.
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3.
[en lnea]. Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA
Abordaje percutneo de la arteria femoral.
Se realiza una aortografa basal identificando
vasos plvicos y sitios de hemorragia y se
embolizan. (Gelfoam)
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en lnea].
Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com
EMPAQUETAMIENTO PELVICO
MICKULITZ
Unir 4-5 compresas de laparotoma entre si y se
van colocando poco a poco, de lado a lado del
hueco plvico, hasta taponarlo.
Cierre de pared abdominal
Retiro de compresas en 24-48hrs
Kulier R and cols. Surgical methods for first trimester
termination of pregnancy.
(review). The Cochrane Colaboration. 2009, issue 3. [en lnea].
Direccin
URL:< http//. www.thecochranelibrary.com


Schaal JP, et al. Conduite tenir au du travail et de laccouchement. Encycl. Md.
Chir. Obsttrique. Paris : Elsevier 1998 ; 5049-D-27. pp: 36.
Cunningham FG, et al. El parto. En Obstetricia de Williams. 21a.Ed. Madrid: Mdica
Panamericana 2002; Cp. 11; pp: 215 250.
Cunningham FG, et al. Mecanismos del trabajo de parto. En Obstetricia de Williams.
21a. Ed. Madrid: Mdica Panamericana 2002; Cp. 12; pp: 251-264.
Cunningham FG, et al. Manejo del trabajo de parto y el parto normales. En Obstetricia
de Williams. 21a. Ed Madrid: Mdica Panamericana 2002; Cp. 13; pp: 265284.
Cabero Rl, Monleon J, et al. Asistencia al parto normal en sus diferentes perodos.
Influencia del parto sobre madre y feto. Direccin mdica del parto. En Tratado de
Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia. Ed. Madrid: Mdica Panamericana 2003; Cp. 52: pp: 438
447.
Barri, PN. Asistencia al parto. En Tratado de Obstetricia. Vol I. Dexeus. Ed. Barcelona:
Salvat Editores 1992; Cap. 26 ; pp : 444 456.
Ahued AR, Lara OJE. Asistencia del parto normal. En Ginecologa y Obstetricia
Aplicadas. Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia. 1era Ed. Editores
Mxico: JGH 2000; Cp. 21; pp: 153 159.
BIBLIOGRAFA



Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y Asistencia del
Parto Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clnica Obsttrica
2 Edicin, p. 263 - 78.
F. Gary Cunningham. 2005. Induccin del trabajo de parto.
Obstetricia de Williams, p 536-542
Dr. Frank Bermdez S.Protocolo inducto-conduccin. Mtodos de
Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto.
BIBLIOGRAFA
GRACIAS..