INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y GESTACION PEDRO FRANCISCO MEJIA ALIAGA

08 NOVIEMBRE 2013

 Definicin : Es un conjunto de entidades que producen alteraciones en la gradiente alveolar arteriolar con la consiguiente hipoxemia, acidosis metabolica y lactica aunado al compromiso materno y fetal. - Se altera la difusion de oxigeno a traves de la membrana alveolo capilar.
Etiologia : A) Edema pulmonar. B ) Neumotorax. C ) Embolia ( pulmonar, liquido amniotico, gaseosa venosa ).

D ) Neumonia. E ) Contusion pulmonar ( traumatismo ). F ) Neumonia por aspiracion. G ) Asma. H ) SDRA. ( Sepsis ) . I ) Anafilaxia. J ) Obstruccion de la via aerea.

 A ) Edema agudo pulmon : Se produce cuando los liquidos trasudan desde los capilares pulmonares a los espacios alveolares.

Es un desequilibrio neto entre las fuerzas de starling que empujan el liquido fuera de los capilares pulmonares y las fuerzas que lo mantiene dentro de ellos.
El resultado final es un exudado espumoso en el alveolo que origina una barrera para la oxigenacion. El tratamiento esta dirigido a la limpieza del alveolo por medio de la descarga de la vasculatura pulmonar y un incremento del oxigeno inspirado.

 Tratamiento : Elevar la cabeza y el torax para mejorar la ventilacion. Oxigeno con mascara o presion positiva continua en la via aerea. Intubacion en los casos severos. Analgesico como petidina o morfina. No se usa en transtorno de conciencia, hipertension intracraneana o enfermedad pulmonar cronica severa.

Monitoreo cardiaco y oximetro de pulso.

Furosemida 40 mg iv lentamente para disminuir la ototoxicidad.

 Tratamiento : Con la diuresis se reduce la precarga y mejora el drenaje linfatico pulmonar fetal. - Controlar la presion arterial y la frecuencia cardiaca fetal. - Se usa digoxina si es de causa cardiogenica, la cardioversion si hay asistolia.

B ) Anafilaxia: - Es una reaccion vigorosa masiva mediada por inmunidad a un antigeno determinado.

- La reaccion anafilactica aguda se caracteriza por hipotension, taquicardia y broncoespasmo.

- El cuadro clinico semeja un cuadro de asma severo. - Es una urgencia con riesgo de vida que requiere una intervencion inmediata y agresiva. Manejo : - Eliminar o impedir el contacto con el agente desencadenante.

- Mantener la via aerea, intubar si es necesario. - 100% de oxigeno. - Expansion rapida de volumen. - Adrenalina.

- Agonistas beta inhalatorios.

- Metilprednisolona. - Difenhidramina.

- Considerar infusion continua de adrenalina si la paciente no se estabiliza. - Monitoreo electronico fetal continuo. C ) Embolia de liquido amniotico : Es una complicacion obstetrica no prevenible ni predecible, rara y catastrofica caracterizado por un sindrome periparto de inicio subito e inesperado durante o poco despues del parto. Etiologia es desconocida.

- Incidencia de 1 en 8000 a 1 en 80000. - La mortalidad materna es del 80 al 90 %. - 70 % ocurren antes del parto. - 67% ocurren en feto de sexo masculino.

- La tercera parte fallecen en la primera hora luego de iniciado el cuadro.

Factores de riesgo : - Abortos inducidos del primer y segundo trimestre ya sea aspirativos o por histerotomia.

- Amniocentesis transabdominal. - Desprendimiento de placenta. - Embarazo no complicado. - Trabajo de parto precipitado.

- Taquisistolia.
- Obito fetal amniotomia. - Gran multipara. - Macrosomia fetal.

- Edad materna avanzada. - La via del parto parece no afectar el riesgo de ocurrencia.

Fisiopatologia

- El embolo presenta celulas escamosas, meconio, mucina del intestino fetal, pelos del lanugo y grasa del vermix caseoso.

- Alcanzan la circulacion venosa por 3 vias : venas endocervicales, fisuras uterinas del segmento uterino, injuria uterina por manipulacion.

- Llegan al lado derecho del corazon y la vasculatura pulmonar por la circulacion venosa. ( falla ventricular derecha ).

- Elevacion de la presion pulmonar capilar en cua y falla ventricular izquierda.

Sintomatologia - Hipotension , hipoxia severa con paro cardiorrespiratorio, hipertension pulmonar transitoria. - Edema pulmonar, SDRA, cianosis, disnea, broncoespasmo, tos , dolor toracico.

- CID.

Sufrimiento fetal agudo y atonia. Convulsiones y cefalea.

Criterios Diagnosticos ( Clark )

1) Hipotension aguda o paro cardiaco.

2) Hipoxia aguda ( Disnea , cianosis o paro respiratorio ). 3) Coagulopatia ( prolongacion de tiempo de protrombina , tromboplastina, consumo de fibrinogeno, hemorragia clinica severa,

no se halla alguna otra causa que explique dicho evento ). 4 ) Signos y sintomas agudos que comenzaron durante el trabajo de parto, cesarea, dilatacion y evacuacion o dentro de los treinta minutos del postparto. 5 ) Ausencia de cualquiera otra condicion que pudiera confundir o una explicacion potencial de los signos y sintomas observados. Diagnostico diferencial - Shock septico.

- Shock cardiogenico ( IMA ). - Shock hemorragico.

- Shock obstructivo. ( tromboembolismo masivo ).

- Neumonia por aspiracion. - Reacciones alergicas. ( Medicamentos ). - Accidentes anestesicos ( Anestesia peridural ).

Pruebas de laboratorio : Gases arteriales. ( hipoxia, acidosis, hipercapnia ).

Hemograma ( microangiopatia ).
Pruebas de coagulacion. ( CID ). Rx de torax ( 70 % de edema pulmonar ). ECG ( Taquicardia, depresion en el segmento ST, en la onda T , desvio del ventriculo derecho ).

Tratamiento Es inespecifico y de soporte.

Se debe administrar oxigeno. ( oximetro de pulso ).

El oxigeno se administra por mascara facial o intubacion orotraqueal y ventilacion mecanica con presion positiva al final de la espiracion con paciente inconsciente o conciente.

Monitoreo hemodinamico con cateter swan ganz.

Expansores de volumen con agentes presores si es necesario como dopamina, noradrenalina o dobutamina.

- Furosemida con edema pulmonar. Digoxina con insuficiencia cardiaca.

Transfundir globulos rojos centrifugados, plaquetas, plasma fresco congelado. ( CID ).

Crioprecipitado para fibrinogeno plasmatico. Corticoides y antibioticos ( controversial ).

Monitoreo fetal continuo.

Paro cardiaco y muerte materna

Con feto vivo y antes del parto, extraer lo mas pronto posible, la reanimacion no es satisfactoria.
Se debe mejorar la supervivencia fetal y normalidad neurologica. Las mujeres que sobreviven al paro cardiaco tienen secuelas a largo plazo tipo neurologico como ceguera, hemiplejia secundaria a hipoxia prolongada y tambien insuficiencia renal secundaria a hipotension o a CID.