Leishmaniasis

LEISHMANIA
R1. MED. INT. EDDY RICKY GUTIERREZ REVATTA

THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM
The Gorgas Course
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Formas Clnicas
Cutnea
Mucocutnea Cutnea Difusa
Visceral
La Enfermedad
Leishmaniasis es una enfermedades transmitidas por vectores y causada por parsitos del gnero Leishmania. Las leishmaniosis son un conjunto de sndromes con manifestaciones clnicas multifacticas.
Estos sndromes usualmente representan infecciones zoonticas/antropozonticas? con manifestaciones variables en el humano.
Distribution Geogrfica
Impacto en Salud Pblica

La incidencia global anual esta estimada en 1.5-2 millones de casos nuevos por ao :

1-1.5 millones de casos de CL 500,000 casos de LV.
La prevalencia global es de 12 millones de casos.

Aproximadamente 350 millones de personas viven en reas de riesgo de contraer la enfermedad.
Ciclo Biolgico
Husped Mamfero Ciclo Enzootico
Reservorio Mamfero
Amastigote
Sand fly
Promastigote
Husped Incidental
Ciclo de vida del Parsito

Promastigotes en las Lutzomyias
Amastigotes intracelulares (macrfagos) obligados
Clasificacin Taxonmica de la Leishmaniases: Nuevo Mundo

Leishmania
L. chagasi L. donovani L. venezuelensis
L. mexicana Genus Leishmania

L. braziliensis
L. mexicana L. amazonensis L. braziliensis L. peruviana
Viannia
L. guyanensis L. guyanensis L. panamensis
Subgnero
Complejo
Especies
Especies de Leishmania en el Per

L. (Viannia) braziliensis L. (V.) peruviana L. (V.) guyanensis, L. (V.) lainsoni L. (Leishmania) amazonensis Formas hbridas L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana
Ciclo de Transmisin
Selvtico
Urbano
Domsticorural
Caractersticas Clnicas de la Enfermedad Cutnea
Periodo de Incubacin: das varios meses (un mes para L. peruviana) Localizacin y nmero de lesiones depende del comportamiento del humano y los vectores. Tamao: vara, crece ms durante los 2 primeros meses (3-4 cm en L. braziliensis) Morfologia: varia, ms comn lcera (aprox. 80% en la mayora de especies de Leishmania)
Enfermedad Cutnea
Lesin cutnea incial
Lesin Crnica
Ulcera con compromiso linftico
Forma verrucosa
Otras presentaciones de LC
Lesin oreja Lesin labio Lesin nodular
Lesiones crnicas
Caractersticas Clnicas de Leishmaniasis Cutnea

Lesiones en reas expuestas del cuerpo:
1.
lceras,
2.
3.
Tejido granulomatoso grueso,

Bordes elevados,
4.
no cura espontnea en 4 semanas
Caractersticas Clnicas
Usualmente no dolor (cuando existe es por sobreinfeccin bacteriana)
Adenopatas satlites (etapas iniciales)
Sobreinfeccin
Comparacin de la Sensibilidad y Especificidad en el Diagnstico clnico de los Evaluadores vs Diagnstico definitivo

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
93,5 88 75,8 65,2 57,6 54,6 79,4 78,8 81,5 66,7
Porcentaje
C Evaluadores Sensibilidad Especificidad
Promedio
Mugrusa N. 2007
Conclusin
Los parmetros clnicos son tiles para el diagnstico de Leishmaniasis cutnea, cuando se aplica un score estandarizado, por personal de salud adecuadamente capacitado. Tiene una sensibilidad igual o superior a los mtodos de diagnostico tradicionales
Enfermedad Mucosa: Espundia
Nariz Nasofaringe Paladar Epiglotis Laringe
Cuerdas Vocales
Traquea
Enfermedad Mucocutnea
Enfermedad Mucosa
Enfermedad mucosa severa

Mucosal lesions with facial compromise
The Gorgas Course
Secuelas de la Enfermedad Mucosa
Riesgo de desarrollar lesin mucosa por L. (V.) braziliensis
Es probablemente menos de 3% durante los

primeros 20 aos despus de haber tenido la lesin cutnea primaria. La terapia con antimoniales pentavalentes (Glucantime o Estibogluconato de sodio
Pentostam-) no elimina el riesgo de desarrollo

de lesin mucosa.
Probablemente reduce el riesgo.
Diagnstico Laboratorial: mtodos

Inmunolgico: leishmanina (80-92%) Mtodos Visuales: (21% - 72%)
Frotis por impresin Histopatologa (bajo)
Mtodos parasitolgicos (aislamiento):

Cultivos in vitro (57% - 85%)
PCR: 92-94%
Sensibilidad de los 3 principales mtodos diagnsticos

100%
84.1% 94.3% 85.6%
CL
ML
All
80%
72.2% 68.6% 60.7% 71.9% 69.3%
60%
47.4%
40%
20%
0% Leishmanin Smear Culture
Terapia Antileishmania
Parsito
- Especie - Virulencia - Resistencia
Respuesta Husped
- Inmunidad - Gentica
Drogas antileishmania:
- Sb5+ - Anfotericina B - Aminosidina - Pentamidina - Miltefosine - Azoles
Inmunomoduladores:
-Inespecficos: vacunas - Especficos: imiquimod
The Gorgas Course
Espectro Clnico e Inmunolgico de Leishmaniasis Tegumentaria

TH1
Leishmaniasis mucosa Leishmaniasis cutnea Leishmaniasis Cutnea Sub-Clinical Leishmaniasis Diseminada
TH2
L. braziliensis L. amazonensis
L. braziliensis L. braziliensis
Leishmaniasis Cutnea Difusa IFN-g ++++ +++ TNF-a ++++ +++ THE UNIVERSITY OF IL-10 - ALABAMA AT BIRMINGHAM + ++ ++ Gorgas + ++ + Course ++ Universidad Peruana ++++ Cayetano Heredia
The
Efecto del Espectro de la Enfermedad en el Diagnstico

Oligoparasitismo Poliparasitismo
Carga Parasitaria Deteccin antgeno PCR Cultivo in vitro

DTH
In vitro culture
Coloracin Giemsa
Anticuerpos Anergia
The Gorgas Course
Tasas de Cura Espontnea en LC segn especies

Especie
L. major
Tasa de cura espontnea
60%-70% a los 3 meses 100% a los 12 meses L. tropica < 1% a los 3 meses 68% a los 12 meses L. mexicana 88% a los 3 meses 68% a los 12 meses (x recadas) L. braziliensis 22% a los 3 meses (Guatemala) L. braziliensis 54% a los 6 meses (Per)
The Gorgas Course
NUEVOS ESTUDIOS DE FARMACOCINTICA

Realizados por el Walter Reed - USA entre 1981-1984
The Gorgas Course
Nuevos Conocimientos sobre 5+ Farmacocintica de los Sb

[Concentracin] pico usando dosis de 10 mgSb5+/Kg:
Intramuscular: 2 horas Endovenoso: 15 minutos (nivel 10-20% mayor que IM) Subcutnea: 1 hora [pico] < 50% que IM
T : 2 horas, aunque puede persistir trazas por 53 horas Elimina rpidamente por el rin:
Elimina en 3 fases, entre 57-84% en 6 horas; > 80% a las 24 horas Mayor parte de la droga eliminada es como Sb5+ Aprox. 5% se elimina como SbIII
Concentracin estable se alcanza aprox. al da 10
Ref.: Bryceson A. Chapter Therapy in man, IN: The Leishmaniasis in Biology and Medicine (Vol 2). Academic Press 1987Universidad Peruana THE UNIVERSITY OF
ALABAMA AT BIRMINGHAM
The Gorgas Course
Cayetano Heredia
Concentracin pico del Sb5+ en adultos y nios (EV)
The Gorgas Course
Concentracin de Sb5+ en sangre vs tiempo. Chulay et al 1982
The Gorgas Course
Va Administracin Antimoniales
Uso endovenoso, siempre y cuando:
se tenga las condiciones se seguridad personal entrenado preferentemente adultos y nios > 5 aos
Uso intramuscular
nios < 5 aos personal con poco capacitado
The Gorgas Course
Mensajes inadecuados en la posologa de los antimoniales pentavalentes

Problemas
Uso siguiendo la experiencia de los antimoniales trivalentes. Dosis bajas y fraccionadas Administracin IM, principalmente dolor Alta tasa de recadas
Consecuencias
Esquemas inadecuados:
Menor eficacia, Incremento de resistencia. Alta tasa recadas
Baja adherencia:
Alta tasa de fallas Mayor costo Incremento resistencia
The Gorgas Course
TOXOCIDAD DE LOS ANTIMONIALES PENTAVALENTES
The Gorgas Course
Toxicidad de los Antimoniales

En general Sb5+ es bien tolerada aunque su toxicidad es frecuente y reversible. Toxicidad y sntomas estn asociados con la dosis (alta) y duracin de la terapia. Toxicidad sistmica incluye: artralgia & mialgia (~ 90%) Nusea & vmitos (~ 50%) Cambios en EKG* (10-36%) Hiporexia
* prolongacin del intervalo QT > 0.50 (alto riesgo)
The Gorgas Course
Eventos Clnicos Adversos del Estibogluconato de Sodio (Albert David-India)

Eventos Adversos Induracin venosa Fiebre Escalofros Cefalea
Leve (1)
N 2 3 5 22 % 4.2 6.3 10.4 45.8
Moderado (2)
N 19 0 0 3 % 39.6 0.0 0.0 6.3
Severo (3)
N 0 0 0 0 % 0 0 0 0
Severo + (4)
N 0 0 0 0 % 0 0 0 0
Malestar general
Anorexia Debilidad Epigastralgia Nuseas Vmitos Artralgias Mialgias Lumbago
15
6 5 7 4 3 9 8
31.3
12.5 10.4 14.6 8.3 6.3 18.8 16.7
0
0 0 0 0 0 9 9
0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 18.8 18.8
0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0
12.5
18.8
The Gorgas Course
Eventos Clnicos Adversos

Estibogluconato Sdico
Pacientes n % 33.3 66.7 n
Flebitis % 93.8 18.8
No Diludo Diludo*
16 / 48 32 / 48
15 / 16 6 / 32
* Diluir con NaCl 0.9% hasta completar un volumen de 20 cc en la jeringa
The Gorgas Course
Eventos Adversos Laboratoriales

Eventos
Incremento Transaminasas Incremento Bilirubinas Incremento Fosfatasa Alcalina Anemia Disminucin WBC Disminucin Plaquetas Disminucin Potasio srico
Leve (1)
N %
Moderato (2)
N %
Severo (3)
N %
Severo+ (4)
N %
28
15 24 8 17 2 4
58.3
31.3 50.0 16.7 35.4 4.2 8.3
14
3 2 0 0 0 0
29.2
6.3 4.2 0 0 0 0
3
0 1 0 0 1 0
10.4
0 2.1 0 0 2.1 0
2*
0 0 0 0 0 0
4.2
0 0 0 0 0 0
Laboratorio
*Hepatitis inducida por el Estibogluconato de Sodio (Albert David-India)

The Gorgas Course
Tiempo de resolucin de los eventos adversos clnicos

Semanas Eventos Adversos
Tratamiento 1 2 3

Seguimiento 5 6 7 8 9 10 11
12
13
Flebitis Clnicos Cefalea Artralgias Mialgias Lumbago
The Gorgas Course
Tiempo de resolucin de los eventos adversos laboratoriales moderados y severos

Semanas
Eventos Adversos
Incremento Transaminasas Laboratorio
Tratamiento
1 2 3
Seguimiento
10 11 12 13
4 5 6 7 8 9
Incremento Bilirubina
Incremento Posfatasa alcalina Disminucin de Plaquetas
The Gorgas Course
Efectos Adversos Severos (Sb5+)

Grado severo < 1%
Arritmias Ventriculares (muerte sbita) Trombocitopenia Comportamiento psictico Ataxia Falla renal aguda
Pancreatitis
The Gorgas Course
The Gorgas Course
Antimoniales Pentavalentes
Son las drogas de eleccin por ms de 60 aos (todas las formas):
- Stibogluconato de Sodio (Pentostam), 1 ml= 100 mg Sb5+ (500 mgr/ampolla) - Antimoniato de Meglumine (Glucantime ) 1 ml= 85 mg Sb5+ (425 mg Sb5+ /ampolla)
Ambos medicamentos son equivalentes

The Gorgas Course
Esquema bsico
20 mg. Sb5+ / Kg. por da, dosis nica, EV o
IM: CL: por 20 das consecutivos (no hay diferencia entre formas Andinas y Selvticas).
LCM : 28 das consecutivos.

The Gorgas Course
Eficacia de Sb5+ en Leishmaniasis Cutnea

Adultos: Experiencia IMTAvH: vara entre 68% a 87% Reportes Latinoamericanos: 73% a 93% Nios: Experiencia IMTAvH : 30.5% Hombres: 39.7 % Mujeres: 18.2 %
The Gorgas Course
Tasa de cura en nios con LC tratados con Sb5+

Condicin Cura Mejora Falla Total No. Pacientes 39 79 10 128 Tasa de cura 30.5% 61.7% 7.8% 100%
The Gorgas Course
Diferencias en la Tasa de cura con Antimoniales Pentavalentes - Per

Especies Pacientes curados % Cura I.C.95%
L. (V.). peruviana
L. (V.). guyanensis L. (V.). braziliensis
45
25 19
71.4%
92.6% 69.0%
59.2 81
76.5 - 97.7 50.6 - 82.7
THE UNIVERSITY OF Llanos-Cuentas at el. Aceptado Clin Inf Dis ALABAMA AT BIRMINGHAM
The Gorgas Course
Diferencias en la tasa de cura bajo terapia supervisada versus no supervisada

Resultado de la terapia Supervisada No supervisada N (%) N (%)
Cura clnica
No cura 72
13
2
86.7
13.3
2
13
13.3
86.7
Total
15
100
15
100
Ref.: Castro S & Jimnez E., 1988 En ambos se prescribi 20mg/kg/da de antimonial por 20 das.
The Gorgas Course
Factores de riesgo en la respuesta a la terapia antimonial en leishmaniasis mucosa

Severidad de la enfermedad Enfermedad subyacente
The Gorgas Course
Eficacia de Sb5+ en LM en relacin a severidad (extensin)

Extensin of MCL N N+F+P Curados 20 (83.3%) 18 (85.7%) Falla 4 (16.7%) 3 (14.3%) < 0.0001 Significancia
N+F+P+E
N+F+P+E+CV
9 (40.9%)
1 (17.3%)
13 (59.1%)
13 (92.9%)
N: Nariz,
F: Nasofaringe,
P: Paladar,
E: Epiglotis
CV: Cuerdas vocales

The Gorgas Course
Efecto de una enfermedad sistmica concomitante en la respuesta a Sb5+ en LCM

Evolucin Clnica
Enfermedad sistmica Concomitante Ausente

Presente
Cura
N (%) N
Falla
(%) P
45
30
69.2
18.0
20
13
30.0
0.0007 1.3
The Gorgas Course
Anfotericina B (Fungizone)
The Gorgas Course
Esquema con Anfotericina B (Fungizone)
En LCM:
0.6 mg/Kg/da EV hasta alcanzar una dosis acumulativa total de 25 mg/Kg (aproximadamente 42 dosis) En poblacin peruana la dosis total varia entre 1,300 to 1,500 mgr. de ANFOB 0.6 mg/Kg/da EV hasta alcanzar una dosis acumulativa entre 12 a 18 mg/Kg
En LC:
The Gorgas Course
Eficacia Anfotericina B
En LC :
95 100% en pacientes que fallaron a los Sb5+
En LCM :
Casos severos: 90% a 96 % (un curso) Leve a Moderado: 93% a 98% (un curso)
The Gorgas Course
Reacciones agudas durante la infusin de ANFOB Figura 1. Reacciones agudas durante la infusin
16 14
Nmero de pacientes
12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Da de tratamiento Escalofros Fiebre Cefalea

The Gorgas Ref. Llanos-Cuentas A. & Teruya S. 2002 ALABAMA AT BIRMINGHAM

THE UNIVERSITY OF
Course
Variacin de la creatinina srica durante la terapia de ANFOB (toxicidad glomerular ~ Figura 2. Variacin de creatinina srica durante la terapia 60%)
Creatinina srica media (mg/dL)
1.70 1.50 1.30 1.10 0.90 0.70 0.50 0 4 7 10 14 21 28 42 70 Da de tratamiento 0.85 1.11 1.23 1.08 1.05
1.15 1.01 1.01 0.91
The Gorgas Ref. Llanos-Cuentas A. & Teruya S. 2002 ALABAMA AT BIRMINGHAM

THE UNIVERSITY OF
Course
Variacin del potasio srico durante la terapia de3.ANFOB (toxicidad tubular Figura Variacin de potasio srico durante la terapia ~ 85%)
4.80
Potasio srico medio (mEq/L)
4.50 4.20 3.90 3.60 3.30 3.00 2.70 2.40 0 4 7 10 14 21 28 42 70 Da de tratamiento 3.32 3.14 3.33 3.45 3.33 4.27 4.09 3.81 4.24
The Gorgas Ref. Llanos-Cuentas A. & Teruya S. 2002

Course
Anfotericina Liposomal (AmBisome)
The Gorgas Course
Eficacia de AmBisome y Anfotericin B en pacientes con Leishmaniasis mucosa

Estudio randomizado (ratio 1:2) estratificado por severidad En formas severas Anfotericina B: 9/10 = 90% AmBisome* : 14/17 = 82.3% En formas moderadas Anfotericina B : 14/15 = 93.3% AmBisome : 28/30 = 93.3%
Dosis AmBisome: 3 mg/Kg/da durante 21 das
The Gorgas Course
Comparacin de los efectos adversos severos entre Anfotericin B y AmBisone

Suspensin Temporal de la Terapia Anfotericin B AmBisome P
Si No
6 (30%) 20
1 (2%) 49
0.005
The Gorgas Course
MILTEFOSINA
Es un anlogo de fosfocolina (hexadecilfosfocolina) Originalmente un agente antineoplsico Actividad contra promastigotes y amastigotes intracelulares. Eficacia de 94% en LV en Bihar, India (incluyendo casos resistentes a Sb5+) Sensibilidad a las distintas especies de Leishmania es variable con notables diferencias entre el Nuevo y Viejo Mundo
The Gorgas Course
Estudios Clnicos con Miltefosine

Estudio aleatorio, comparativo miltefosine vs placebo en pacientes con LC. Dosis: 2.5 mg/Kg/da (150 mg da) por 28 das reas de L. (V.) panamensis Tasa cura:
Miltefosine: 91% (40/44) Placebo: 38% (9/24)
Guatemala, en reas de L. (V.) braziliensis la cura fue de 53% (20/38)

Ref. Soto et al. Clin. Inf. Dis 38:1266-1272, 2004 THE UNIVERSITY OF
ALABAMA AT BIRMINGHAM
The Gorgas Course
Sensibilidad al miltefosine en cepas aisladas de pacientes con LC Per

Especie Nmero
Concentracin g/mL
L.(V.) braziliensis L.(V.) guyanensis
8 2
8.4 - > 30 1.9 - > 30
L.(V.) lainsoni
L.(L.) mexicana
4
1
1.9 3.4
30
L. (L.) donovani
24
0.04 8.7
Ref. Yardley V, Croft S, Donker S, Dujardin JC, Koirala S, Rijal S, Miranda C, Llanos-Cuentas A, THE UNIVERSITY OF Universidad Peruana The Gorgas Course ALABAMA AT BIRMINGHAM Chappuis R. Am. J. Trop. Med. Hyg ., 73(2):272-275, 2005 Cayetano Heredia
Terapia Antileishmania
Parsito
- Especie - Virulencia - Resistencia
Respuesta Husped
- Inmunidad - Gentica
Drogas antileishmania:
- Sb5+ - Anfotericina B - Aminosidina - Pentamidina - Miltefosine - Azoles
Inmunomoduladores:
-Inespecficos: vacunas - Especficos: imiquimod
The Gorgas Course
Terapia Combinada
Antimoniales Pentavalentes + immunomodulares: Imiquimod (AldaraR ) Pentoxifylline Inmunoterapia
The Gorgas Course
Inmunomodulacin: resumen
Tras la aplicacin de Imiquimod al 5%, los efectos sobre la inmunidad celular estn mediados por la produccin de IL-12 , IFNa, e IFN-g. Imiquimod activa los macrfagos que liberan xido ntrico incrementando la muerte intracelular de parsitos de Leishmania in vitro e in vivo.
The Gorgas Course
Estudio aleatorio, doble ciego, comparando el Glucantime (antimoniato meglumine) ms placebo versus Glucantime ms imiquimod. Esquema: Glucantime 20 mg/kg EV por 20 das Imiquimod 5% (Aldara) tpico, interdiario, por 10 dosis. Se admitieron 40 pacientes que previamente haban fallado al Sb5+ (20 en cada grupo)
Ref.: Miranda-Verstegui C., Llanos-Cuentas A, Arvalo I., Ward BJ, Matlashewski G. THE UNIVERSITY OF Universidad Peruana The 2005 Gorgas Course ALABAMADis AT BIRMINGHAM Clin Infect , 40(10): 1395-403, Cayetano Heredia
Tasa de Cura (Eficacia)

Percent of cure
80
72% 72% 73% 75%
70
61%
60
50% 50%
50
Percent
40
35%
Aldara Placebo
30 20 10 0 0.7 1 2
6% 5% 15%
25%
12
Months of follow up
The Gorgas Course
Evolucin de lesiones por L. peruviana

Imiquimod 5% cream + meglumine antimoniate (Glucantime)
Initial lesion
Basal (Day0)
Improved
End of treatment
Improved
Follow up 1 month
Cured
Follow up 2 months
Cured
Follow up 3 months
Vehicle control cream + meglumine antimoniate (Glucantime)
Initial lesion
Improved
Improved
Improved
Cured
The Gorgas Course
Conclusiones
Hay una gran influencia del husped en la respuesta teraputica tanto en LC & LCM. Probablemente debe se usarse ms de un esquema teraputico, de acuerdo a la especie predominante en la regin. Debido a la gran variabilidad en la tasa de cura en la regin es necesario:
Definir criterios de severidad en LC para poder comprar los resultados de eficacia de los estudios clnicos. La meta en la terapia de LC debe ser curar y el efecto esttico. Es necesario estudios colaborativos en LTA con protocolos estandarizados.
Hay nuevas alternativas teraputicas tanto para LC y LCM que deben de ser evaluadas en diferentes lugares. La terapia combinada debe de ser evaluadas en estudios fase 3.
The Gorgas Course
GRACIAS

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Impacto en Salud Pblica

1-1.5 millones de casos de CL 500,000 casos de LV.

La prevalencia global es de 12 millones de casos.

Ciclo de vida del Parsito

Amastigotes intracelulares (macrfagos) obligados

Clasificacin Taxonmica de la Leishmaniases: Nuevo Mundo

L. chagasi L. donovani L. venezuelensis

L. mexicana Genus Leishmania

L. mexicana L. amazonensis L. braziliensis L. peruviana

L. guyanensis L. guyanensis L. panamensis

Especies de Leishmania en el Per

Caractersticas Clnicas de la Enfermedad Cutnea

Lesin cutnea incial

Ulcera con compromiso linftico

Lesin oreja Lesin labio Lesin nodular

Caractersticas Clnicas de Leishmaniasis Cutnea

Tejido granulomatoso grueso,

no cura espontnea en 4 semanas

Comparacin de la Sensibilidad y Especificidad en el Diagnstico clnico de los Evaluadores vs Diagnstico definitivo

C Evaluadores Sensibilidad Especificidad

Enfermedad Mucosa: Espundia

Nariz Nasofaringe Paladar Epiglotis Laringe

Enfermedad mucosa severa

THE UNIVERSITY OF ALABAMA AT BIRMINGHAM

The Gorgas Course

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Secuelas de la Enfermedad Mucosa

Riesgo de desarrollar lesin mucosa por L. (V.) braziliensis

Es probablemente menos de 3% durante los

Pentostam-) no elimina el riesgo de desarrollo

Probablemente reduce el riesgo.

Diagnstico Laboratorial: mtodos

Mtodos parasitolgicos (aislamiento):

Sensibilidad de los 3 principales mtodos diagnsticos

0% Leishmanin Smear Culture

The Gorgas Course

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Espectro Clnico e Inmunolgico de Leishmaniasis Tegumentaria

Efecto del Espectro de la Enfermedad en el Diagnstico

Carga Parasitaria Deteccin antgeno PCR Cultivo in vitro

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Universidad Peruana Cayetano Heredia

Tasas de Cura Espontnea en LC segn especies

Tasa de cura espontnea

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NUEVOS ESTUDIOS DE FARMACOCINTICA

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Nuevos Conocimientos sobre 5+ Farmacocintica de los Sb

Concentracin estable se alcanza aprox. al da 10

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Concentracin pico del Sb5+ en adultos y nios (EV)

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Concentracin de Sb5+ en sangre vs tiempo. Chulay et al 1982

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