Hospital de Alta Especialidad Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez. Villahermosa, Tabasco.

SESION GENERAL DE HOSPITAL

TRAUMA DE CUELLO
Dr. Ral Bautista Cruz Mdico adscrito Dr. Julin Zilli Garca Residente de 3er grado Dr. Jorge Yez Espinosa Residente de 1er grado
Departamento de Cirugia General
2 de Abril de 2014

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino de 38 aos de edad.

Enviada del hospital de Huimanguillo con antecedente de agresin por otra persona con objeto punzocortante, causando heridas en trax anterior y brazo derecho, 3 horas previas al ingreso a esta unidad hospitalaria.
Fuente: Expediente clnico.

VALORACIN INICIAL CIRUGA GENERAL

Obesa, cuello corto, trax brevilneo.

Palidez generalizada.

Inquieta, con poca tolerancia al decbito.

Polipnea.

Fuente: Expediente clnico.

VALORACIN INICIAL CIRUGA GENERAL

Heridas:
Lnea medioclavicular derecha, 2 espacio intercostal, trayecto aparente de caudal a ceflico, transversal de 3 cm, no hemorragia ni escape de aire. Lnea axilar anterior, 3er espacio IC derecho, trayecto de lateral a medial, 1 cm, no hemorragia ni escape de aire. Herida en tercio distal de brazo derecho, cara posterolateral, 5 cm, sin afectar aponeurosis.
Fuente: Expediente clnico.

TOPOGRAFA DE LAS LESIONES

VALORACIN INICIAL CIRUGA GENERAL

Exploracin dirigida:
Murmullo vesicular disminuido en hemitrax derecho. Frote pleural derecho. Saturacin por pulsioximetra 90%, con O2 suplementario. Estridor larngeo. Enfisema subcutneo en cuello y trax. Hematoma no expansivoen zona II de cuello. Pulsos arteriales perifricos presentes.
Fuente: Expediente clnico.

ANLISIS
Impresin diagnstica:
Trauma penetrante de trax. Probable lesin de trquea.

Plan:
Exploracin quirrgica.

Fuente: Expediente clnico.

HALLAZGOS QUIRRGICOS:
Lesin del lbulo derecho de glndula tiroides. Seccin parcial de trquea en su cara anterolateral derecha

por debajo de cartlago cricoides (40%)

Seccin parcial del esfago en cara anterolateral izquierda(40%).

Seccin completa del nervio larngeo recurrente derecho.

Transeccin de vena yugular externa.
Fuente: Expediente clnico.

HALLAZGOS QUIRRGICOS:

Fuente: Archivo personal

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Hemitiroidectomia derecha Cierre primario de lesin traqueal Cierre primario de lesin esofgica. Colocacin de sonda nasogstrica. Colocacin de pleurostoma + Sello de agua.

Fuente: Expediente clnico.

- Traumatismo penetrante de trax o de cuello? - Cundo explorar las lesiones de cuello? - Manejo conservador o manejo quirrgico? - Cierre primario o esofagostoma? - Cierre primaro o traqueostoma?

ANTECEDENTES HISTRICOS
- Reduccin de la Alexander Theodor Ambroise Par mortalidad global. Fleming Abernathy (1580) (1803) (1811) - Exploraciones negativas 40-63 %. Ligadura de vena Ligadura de Ligadura de
cartida y yugular en un soldado. cartida. cartida primitiva y c. Interna izquierdas en paciente con lesin por asta de toro.

Bailey(1944); Fogelman & Stewart (1956)

Mortalidad del 6% en exploracin inmediata vs. 35% en pacientes sometidos a eploracin pasadas 6 hrs del traumatismo.

Vega AJ, Montes B, Lpez A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2 Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 1085.

INTRODUCCIN

La atencin del paciente con una lesin directa en el cuello representa un problema de difcil decisin en el servicio de urgencias y en los das posteriores al traumatismo.
Vega AJ, Montes B, Lpez A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2 Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 1085.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE CUELLO

Segn el mecanismo de lesin
Heridas por objeto punzocortante

Segn el grado de invasin en el cuello

Superficiales:
Sin solucin de continuidad del M. Platisma.

Heridas por proyectil de arma de fuego

Penetrantes:
Con solucin de continuidad del M. Platisma.

Por contusin Trauma contuso

Sin solucin de continuidad en la piel.

Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 134.

EPIDEMIOLOGA DE LOS TRAUMATISMO EN CUELLO

Mxico: similar a las publicaciones internacionales.

Vega AJ, Montes B, Lpez A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General. 2 Edicion. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 1085.

EPIDEMIOLOGIA
25% 50%

59%

Vasculares Respiratorias Digestivas seas Nerviosas

37%

16%

13%

Bringas RM, Gonzlez E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos aos en un hospital de urgencias de la ciudad de Mxico. Trauma 2004;7(2)47-52.

EPIDEMIOLOGIA

Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM, McClane SD: Penetrating injuries of the visceral compartment of the neck. Am J Otolaryngol 21:190-194, 2000.

EPIDEMIOLOGIA
PAF 75%

Cervical Torax

56.5% 30%

Abdomen 17% Combinado 1.2%

HPC 18.5%

Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, Minard G, Kirton O, et al. Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001 Feb;50(2):289-96

ANATOMA QUIRRGICA
Lmites del cuello
1. Mandbula 2. Proceso cigomtico del hueso temporal 3. Canal auditivo externo 4. Mastoides 5. Lnea nucal superior

6. Protuberancia occipital externa

7. Manubrio esternal 8. Clavcula

9. Unin acromioclavicular
10. Eminencia espinosa de la 7 vrtebra cervical.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

ANATOMA QUIRRGICA
Estructuras anatmicas
1. Trquea 2. Esfago 3. Cuerpo vertebral de 7 VC 4. Articulacin interapofisiaria 5. V. Yugular anterior 6. M. Platisma 7. ECM 8. V. Yugular externa 9. M. Esternohioideo 10. M. Esternotiroideo 11. M. Omohioideo

14. V. Tiroidea inferior 15. V. Yugular interna 16. A. Cartida comn 17. N. Vago 18. M. Prevertebrales 19. A. y V. Vertebrales 20. M. Escaleno anterior 21. Plexo braquial 22. M. Escaleno medio 23. M. Escaleno posterior 24. M. Trapecio

12. Tiroides
13. N. Larngeo recurrente

Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

ANATOMA QUIRRGICA
Fascias del cuello

1. Fascia cervical superficial 2. Fascia cervical profunda 3. Fascia cervical medial 4. Lnea media infrahioidea.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

ANATOMA QUIRRGICA
Zonas del cuello
Zona I: Clavcula cartlago cricoides. Zona II: Cricoides ngulo del maxilar inferior. Zona III: ngulo del m. Inferior base del crneo.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

ANATOMA QUIRRGICA
Tringulos del cuello
Limitado por el ECM, margen inferior de la mandbula, y la lnea media.
Submentoniano Digstrico Muscular Carotdeo.

Tringulo. Anterior

Espinal

Tringulo Posterior

Limitado por el ECM, trapecio, clavcula.

Supraclavicular.

Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

ANATOMA QUIRRGICA
Oprculo torcico Tringulo:
Primera costilla Escaleno medio Escaleno anterior

Estructuras:
Plexo braquial Arteria subclavia Vena subclavia pex pulmonar

Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: SpringerVerlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

CLASIFICACION DE LESIONES DE ESFAGO

www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#esophagus

CRITERIOS QUIRRGICOS PARA EXPLORACIN CERVICAL

Bringas RM, Gonzlez E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos aos en un hospital de urgencias de la ciudad de Mxico. Trauma 2004;7(2)47-52.

CRITERIOS QUIRRGICOS PARA EXPLORACIN CERVICAL

Vasculares

Hemorragia profusa o persistente.

Hematoma pulstil o en expansin.

Inestabilidad hemodinmica sin causa aparente. Disminucin o ausencia de pulsos carotdeos.

Respiratorias
Digestivas

Evidencia de obstruccin. Hemoptisis. Enfisema subcutneo.

Disfona o estridor. Disfagia. Hematemesis.

Crepitacin subcutnea.
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679694

LESIONES ASOCIADAS TRAUMA DE ESFAGO

Traquea Tiroides Medula Espinal Nervio Laringeo recurrente Cartida Vena Pulmn Conducto Torcico 15 - 64% 15 - 18% 8 - 16% 5 - 10% 4 - 25% 8 - 17% 5 - 37% 4 - 5%

Karmy-Jones R, Wood DE, Jurkovich GJ. Management of specific injuries. Esophagus, Trachea and bronchus. En Feliciano DV Mattox KL, Moore EE. Trauma 6th Edition. McGraw-Hill Professional 2008; p. 553-568.

Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679694

METODOS DIAGNOSTICOS
Radiologa
Radiografa simple Trax Cervical
Anormal 78 82%

Radiologa contrastada
Bario Agentes Hidrosolubles

Sensibilidad 62 100% Especificidad 94 100%

Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 134.

DIAGNOSTICO RADIOLGICO

Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 134.

DIAGNOSTICO
Esofagograma dudoso + endoscopia

SENSIBILIDAD = 100%
Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in the evaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9

DIAGNOSTICO
Tomografa computarizada:
Contraste intravenoso. Contraste oral.

Incapacidad para detectar el sitio de perforacin

Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in the evaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9

DIAGNOSTICO

Ernst E, Herzog J, Seidl K. Diagnosing injuries of the neck. In: Head and Neck Trauma. An interdischiplanry approach. Thieme Verlag 2006; p. 121 - 128.

MANEJO CONSERVADOR
Lesiones de esfago 1
Colocacin de endoprtesis por va endoscpica, cuando no hay lesiones asociadas y la lesi intraluminal es menor de 3 cm.

Lesiones de trquea 2
Lesiones pequeas menores a 4 cm pueden ser tratadas de forma conservadora con ferulizacin endotraqueal, o colcacin de endoprtesis.
1 Asensio JA1, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, et al. Penetrating Esophageal Injuries: Multicenter Study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289 296. 2 Gmez-Caro A, Ausn P, Moradiellos FJ, Daz-Helln V, Larr E, Prez JA. Role of Conservative Medical Management of Tracheobronchial Injuries. J Trauma. 2006 Dec;61(6):1426-34

MANEJO QUIRRGICO Objetivos:

Desbridamiento Derivacin Drenaje Desnutricin PREVENIR

MANEJO QUIRRGICO
CUELLO NO INFECCION
Cervicotomia Cierre primario Parche muscular Sonda alimentacion

INFECCION
Cervicotomia Drenaje simple Herida abierta Derivacin Esofagostoma Sonda alimentacion Antibioticoterapia No colocar traqueostoma Gastrostoma

Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679694

MANEJO QUIRRGICO
Trauma de esfago.
Esofagostoma
Exclusion esofagica, jareta intraluminal, sutura no absorbible

Gastrostoma?
Sin factores de riesgo

Yeyunostoma?
Reconstruccin esofgica

Cierre primario + colgajo

Herida <6 hrs o herida limpia.

Pleurostoma. Antibioticos.
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679694

MANEJO QUIRRGICO
Trauma traqueal.
Control de la va area
Traqueostoma?
Obstruccin area Laceracin etensa de mucosas con exposicin cartilaginosa. Deformidad importante evidenciada por imagen. En lesiones combinadas, evitar colocar traqueostoma.

Cierre primario
Mejores resultados si se realzia dentro de las primeras 24 hrs. xito 87% Menor nmero de complicaciones.

Traqueoplasta
Lesiones complejas

Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 679694

COMPLICACIONES
Lesiones esofgicas:
Dehiscencia de anastomosis Estenosis traqueal Mediastinitis Fstula traqueoesofgica. Fstula arteriobronquial. Parlisis de cuerdas vocales.

Lesiones traqueales:
Dehiscencia de anastomosis Mediastinitis Pericarditis Broncoaspiracin Fstula
Salival Traqueoesofgica.

Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown. Landes Bioscience; 2000. p. 127 134.

CONCLUSIONES
Traumatismo penetrante de trax, con lesin cervical en zona II Toda lesin con sospecha de lesin traqueoesofgica, debe considerarse para exploracin quirrgica. Siempre intentar cierre primario. Manejo conservador, cuando las condiciones del paciente lo permitan. Individualizar a cada paciente.