Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Un caso clnico
Diego Mittersteiner, Javiera Morales, Mila Prez, Rodrigo Santa Maria, Roco Serpell, Marcela Silva
ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales
Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento
ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales
Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento
Caso Clnico
RPSG, Hombre, 44 aos de edad Fumador: 7 cigarrillos al da por 6 aos. Anamnesis: Cuadro de siete das de evolucin posterior de cuadro gripal:
Tos Expectoracin mucopurulenta Sndrome febril CEG Sensacin de opresin retroesternal
Caso clnico
Ex. fsico:
PA: 130/80 mmhg FC: 115 x FR :38 x T: 38.3 C. VOR Plido
Caso clnico
Alteraciones en hemitrax derecho a nivel escapular: Vibraciones Vocales aumentadas Matidez Respiracin soplante Broncofona y pectoriloquia fona Crpitos Se toman exmenes generales de laboratorio: hemograma (leucocitosis) , VHS(35mm/h) , urea (18 mg/dl)
Sospecha diagnstica
Sd. de consolidacin pulmonar + Evidencia de infeccin
ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales
Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento
NAC
Definicin: Es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario
(Incubacin fuera del hospital o durante las primeras 72 horas de hospitalizacin y ausencia de hospitalizacin durante al menos 2 semanas previas al diagnstico)
Epidemiologa
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en chile La Neumona:
Representa el 3% a 5% de las consultas por enfermedades respiratorias. Primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en nuestro pas. Primera causa especfica de muerte en mayores de 80 aos.
Factores de riesgo
Edades extremas Comorbilidad Estado immune deficiente Tabaquismo Consumo de alcohol Mala accesibilidad a los servicios de salud
Etiopatogenia
Mecanismo de trasmisin:
Aspiracin de contenido bucofarngeo o gstrico Inhalacin de aerosoles (virus, Legionella, TBC) Diseminacin hematgena Iatrognica (instrumentalizacin de la va area o espacio pleural) Infeccin por vecindad
Etiopatogenia
Agentes: Causan el 85% de los casos de NAC Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Causan el 15% de los casos de NAC M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella Bacterias patgenas raras Klebsiella pneumoniae (prcticamente solo en alcohlicos) Staphylococcus aureus (complicacin de neumona o infecciones por influenza) Pseudomonas aeruginosa (en casos de bronquiectasias, fibrosis qustica) Acinetobacter
ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales
Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento
Diagnstico
Clnica:
Permite sospechar NAC
Imgenes:
Permite confirmar el diagnstico, establecer su localizacin, extensin y gravedad. Hace posible diferenciar la neumona de otras patologas, detectar complicaciones y es til en el seguimiento de los pacientes de riesgo. No establece la etiologa.
Laboratorio:
Apoya diagnstico Determina agente causal.
Clnica
Fiebre o hipotermia CEG Calofros Cianosis Tos Expectoracin Taquipnea Taquicardia Dolor torcico Sndrome de condensacin pulmonar: Vibraciones vocales aumentadas, matidez, respiracin soplante, broncofona, pectoriloquia fona y crpitos Formas atpicas
Laboratorio
Hemograma, VHS, nitrgeno ureico, creatininemia, glicemia, albuminemia, electrolitos, gases arteriales, pruebas de funcin heptica.
Estudio microbiolgico: Gram y cultivos: Sangre, lquido pleural, expectoracin, orina. Baciloscopas y cultivo de Koch
Deteccin de antgenos especficos Tcnicas invasivas: Fibrobroncoscopa Lavado broncoalveolar
Laboratorio
Estudio Microbiolgico:
No son necesarios en pacientes que no estn graves. Deben realizarse en neumonas graves, factores de riesgo epidemiolgico y en casos de mala respuesta al tratamiento La serologa est indicada en casos de brotes epidmicos de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae u otros agentes (virus). En caso de CEG, tomar cultivo de koch y baciloscopa Se deben tomar en la etapa aguda y convalescencia para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a menos que la enfermedad lleve ms de una semana de evolucin. Se requiere una muestra de orina para la deteccin de antgeno urinario de Legionella pneumophila.
ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales
Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento
Sospecha de NAC
Confirmar Diagnstico: Rx Tx
Confirmacin diagnstica
Radiografa Tx.: opacidad heterognea en lbulo superior derecho.
Infiltrados
Radiografa de trax
Tomar en los siguientes casos: Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre o dificultad respiratoria de evolucin aguda y presenta algn signo anormal en el examen pulmonar. Adulto > 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre o descompensacin de una enfermedad crnica. Paciente de cualquier edad, portador de una enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica (cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, EPOC) que consulta por tos, expectoracin o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.
Confusin: 8 o ms respuestas incorrectas Edad, Fecha Nacimiento, Hora, Ao, Nombre del Hospital, Reconocer a 2 personas, Recordar direccin, Fecha histrica importante, Nombre del Presidente
CURB-65
9 Rp. correctas 18 mg/dl 38 x 130/80 mmhg 44 aos
ndice
Caso clnico Definicin y conceptos generales
Diagnstico
Conductas Manejo y tratamiento
Evaluacin de gravedad
Manejo Ambulatorio
Manejo Hospitalizado
Pruebas microbiolgicas
Fosfatasas Alcalinas
Creatininemia
BUN
Gases arteriales
Tratamiento
Medidas generales. Definir categora de riesgo. Terapia antibitica emprica de inicio rpido segn categoras de riesgo. Control del tratamiento En caso de falla clnica: iniciar tratamiento especfico
Grupo III
Grupo IV
Mas frecuentes Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Virus Tto. emprico
Amoxicilina (oral) 1 Gr c/8 h por 7 Amoxicilina + Ac. Clavulnico das 875/125 mg cada 12 h oral por das. Cefuroxima 500 mg c/12 h oral por 7 das (Curocef o Zinnat)
Rgimen alternativo
Eritromicina 500 mg c/6 h oral por 7 das Claritromicina 500 mg c/12 h oral por 7 das Azitromicina 500 mg cada 24 h oral por 6 das
Eritromicina 500 mg c/6 h oral por 7 das Claritromicina 500 mg c/12 h oral por 7 das Azitromicina 500 mg cada 24 h oral por 6 das
Grupo III
Grupo IV
De cualquier edad, c/criterios de gravedad Paciente grave hospitalizado en moderada hospitalizados en sala comn UTI o UCI Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Streptococcus pneumoniae, influenzae Mycoplasma pneumoniae Anaerobios, Bacilos Gram ( - ) Bacilos Gram ( - ) Anaerobios Estafilococo Ceftriaxona 2 gr da EV o Cefotaxima 1 cada Ceftriaxona 2 gr EV diarios o 8 h EV. cefotaxima 1- c/8 h EV. Asociado a eritromicina 500 mg c/6h EV o moxifloxacina 400 mg/da EV. Ampicilina/sulbactam 2 amp. cada 8h EV (Unasyn) En presencia de fracaso de tratamiento con beta- lactmicos, Serologa positiva para ycoplasma Chlamydia o Legionella agregar: Eritromicina 500 mg c/6 h EV u oral o Claritromicina 500 mg c/12 h oral o Azitromicina 500 mg cada 24 h oral
Tto. Emprico
Rgimen alternativo
Otros casos
Neumona Aspirativa:
Rgimen de eleccin: Ceftriaxona 1-2 g/da EV o Cefotaxima 1g c/8 h EV. Rgimen especial: Agregar Clindamicina 600 mg c/8 h EV o Metronidazol 500 mg c/8h EV.
Respuesta al tratamiento
Cada de la fiebre entre 2 al 4 da Disminucin de leucocitos al 4 - 5 da, normales a la 3 semana.
Fracaso al tratamietno
Fiebre > 38C ms all del 72 h Persistencia de sntomas respiratorios Necesidad de ventilacin mecnica por deterioro de la gasometra Signos de sepsis o shock Inestabilidad hemodinmica Aumento rpido de los infiltrados radiolgicos > 50%
Resolucin radiolgica 50% a la 2 semana y 75% a la 4 semana (neumoccica tpica, paciente joven )
Signos fsicos disminuidos a 40% a los 7 das
Fracaso al tratamiento
En caso de fracaso al tratamiento emprico:
Hospitalizar(en caso de paciente ambulatorio)
Se realiza en base a los estudios microbiolgicos (de no haberse realizado antes) Iniciar tratamiento especfico.
Tratamiento especfico
La eleccin del tratamiento y va de administracin deben basarse no slo en la informacin microbiolgica, sino adems considerar el resultado del antibiograma, la condicin general y gravedad del paciente y la posibilidad de una infeccin polimicrobiana.
Streptococcus p.: amoxicilina 750 -1.000 mg c/8 h oral, eritromicina 500 mg c/6 h oral o EV, claritromicina 500 mg c/12 oral, cefuroxima 750 mg c/8 h EV o 500 mg cada 12 oral, ceftriaxona 1-2 g/24 h EV, o cefotaxima 1 g c/8 h EV por 7 a 10 das. Mycoplasma p. y Chlamydia p.: eritromicina 500 mg c/6 h oral o EV, claritromicina 500 mg c/12 h oral, tetraciclina 500 mg c/6 h oral o azitromicina 500 mg diarios por 14 das. (excepto con azitromicina = 6 das).
Legionella sp : claritromicina 500 mg c/12 h oral, levofloxacina 500 mg c/12 oral o EV, moxifloxacina 400 mg/da oral o EV asociado a rifampicina 600 mg c/12 h oral por 14 a 21 das.
Haemophilus i. no productor de beta - lactamasa: amoxicilina 750 1.000 mg c/8 h oral.
Haemophilus i. productor de beta- lactamasa: amoxicilina + Ac. clavulnico 875/125 mg cada 12 h oral, cefuroxima 750 mg c/8 h EV o cefuroxima 500 mg c/12 h oral, ceftriaxona 1-2 g /da EV; o cefotaxima 1 g c/8 h EV por 10 -14 das.
Bacilos G(-)s entricos: cefotaxima 1- 2 g c/8 h EV o ceftriaxona 1-2 g da EV por 14- 21 das.
Pseudomoa a.: ceftazidima 2 g c/8 h EV, asociado a ciprofloxacina 500750 mg c/12 h EV u oral por 14- 21 das.
Staphylococcus a. meticilina sensible: cloxacilina 500- 1.000 mg c/6h EV u oral por 14 21 das. Staphylococcus a. meticilina resistente: vancomicina 1g c/12 h EV por 14- 21 das.
Diagnstico Diferencial
Virosis respiratorias altas y bronquitis aguda. Derrame pleural. Atelectasias. Tuberculosis. Enfermedades pulmonares crnicas. Neoplasias. Insuficiencia cardiaca. Tromboembolismo pulmonar. Infeccin por hanta virus
Gracias