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Elvira Mendoza
ESPECFICOS
Afectan a un solo dominio de funcionamiento (ej., Trastornos Especficos del Lenguaje TEL-)
NO ESPECFICOS O GENERALIZADOS
Afectan a varios dominios, entre ellos al lenguaje (ej., Trastornos Generalizados del Desarrollo o Trastornos del Espectro Autista TEA-)
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El TEL es un trastorno muy comn, aunque en sus formas leves no siempre se diagnostica adecuadamente. El inicio tardo del habla suele ser un indicador de discapacidad lingstica. Importantes discrepancias sobre el CI de nios con TEL Las dificultades del habla son diferentes de los trastornos del lenguaje
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La lectura y el aprendizaje pueden estar afectados en nios con TEL (entre el 40 y el 70%). El TEL se puede diagnosticar con bastante precisin, sobre todo a partir de los 5 aos. La condicin puede ser gentica. La naturaleza del problema limita la exposicin de los nios con TEL al lenguaje. La intervencin debe empezar durante la edad preescolar
-Clasificaciones clnicas
-Clasificaciones con base emprica -Clasificaciones mixtas (empricoclnicas)
Clasificaciones clnicas
Rapin y Allen (1983, 1988) DSM-III y ediciones posteriores
1.987
TRASTORNOS EXPRESIVOS
Dispraxia verbal - Problemas articulatorios - Habla esforzada y poco fluida
Dficit de programacin fonolgica - Habla ininteligible, aunque fluida - Importante mejora durante la edad escolar
TRASTORNOS EXPRESIVORECEPTIVOS
Agnosia verbal auditiva - Serias dificultades de comprensin del lenguaje - Mejor comprensin de los gestos simblicos - Problema muy raro en la infancia Dficit fonolgico-sintctico - Dificultades de articulacin y fonolgicas - Dificultades morfosintcticas - Problemas ms graves de expresin que de comprensin
EL TEL EN EL DSM-IV
Propone criterios de discrepancia cognitiva Plantea un continuo de severidad que oscila entre:
Trastorno del lenguaje expresivo (menos severo) Trastorno mixto del lenguaje expresivoreceptivo: presenta los mismos problemas que el anterior adems de otros problemas de comprensin del lenguaje.
Clasificaciones empricas
Aram y Nation (1980): seis subtipos. Wolfus et al (1980): dos subtipos. Fletcher (1991, 1992): cuatro subtipos. Van Daal et al (2004): cuatro subtipos
Nivel auditivo de 25 dB en frecuencias conversacionales. Indicadores emocionales y conductuales normales. CI de ejecucin superior a 85. Sin presencia de signos de alteracin neurolgica. Destrezas motoras del habla normales.
Criterios de discrepancia
A) Discrepancia cronolgica 12 meses o ms de diferencia entre EC y ELE 6 meses o ms de diferencia entre EC y ELR
B) Discrepancia cognitiva 12 meses o ms de diferencia entre EM y ELE 6 meses o ms de diferencia entre EM y ELR
Criterios evolutivos
Retraso o desviacin?
El TEL frente al Retraso del Lenguaje: persistencia y resistencia al tratamiento (Monfort y Jurez, 1993)
Indicadores del TEL (Bishop y Rosenbloom, 1987): - Slo algunas palabras a los 3 aos - Holofrases a los 3 aos y medio - Frases de dos palabras a los 4 aos
Criterios de especificidad
El TEL afecta al mdulo lingstico gramatical, pudiendo estar conservado el resto del funcionamiento lingstico y dems habilidades cognitivas. El problema obedece a un dficit de competencia
El funcionamiento cognitivo est ampliamente distribuido en el cerebro y los dficit en una habilidad afectan al resto. El problema obedece a dficit de ejecucin (dificultades para desplegar la competencia)
Se podrn integrar?
Hiptesis del Dficit Procedimental (Ullman y Pierpoint 2005)
El modelo propone la existencia de dos sistemas de memoria: Sistema de memoria procedimental, que
tiene que ver con el aprendizaje reglado.
Implicado en el aprendizaje de hbitos, destrezas y procedimientos, tales como montar en bicicleta, nadar Implicado en el aprendizaje de reglas Importante para realizar destrezas que impliquen secuencias (seriales, abstractas, sensoriomotoras).
DECLARATIVO
Est. temporales mediales (aprendizaje de palabras). Est. Temporales inferiores (almacn del significado de palabras). Est. Temporales superiores y temporoparietales
Perfil gramatical
Fonologa Morfologa
Dificultades no lingsticas
Perfil lxico
Sintaxis.
Organizacin lxica Aprendizaje de palabras Tareas expresivas vs. receptivas Nombres vs. verbos
Problemas motores Problemas de imaginacin dinmica mental Problemas ejecutivos? Problemas de memoria de trabajo Problemas de procesamiento temporal
La mayora de los individuos con TEL presentan dificultades no lingsticas (Bishop, 1992; Hill, 2001, Leonard, 1998). Es probable que, debido a los criterios de exclusin, los nios con estas dificultades hayan sido excluidos de las muestras originales
Tests de praxias orales y faciales en movimientos de habla y de no habla (Dewey y Wall, 1997; Noterdeame y col., 2000). Tests de funcin motora fina y gruesa Recortar un crculo Copiar formas Seguir laberintos sin salirse Peor ejecucin en tests de equilibrio. Problemas con secuencias complejas de movimientos: Movimientos en pinza Oposicin secuencial de dedos Insertar cuentas
Generalmente las dificultades se han encontrado en tareas que requieren movimientos rpidos. Normalidad en tareas lentas? (Archer y Witelson, 1988). Existe una alta correlacin entre tareas de comprensin auditiva del lenguaje y la realizacin de tareas motoras finas (Schwartz y Regan, 1996)
Los nios con TEL tienen dificultades en este tipo de tareas que requieren manipulacin mental de imgenes en tiempo real:
Rotacin mental de figuras Imaginacin anticipatoria Procesamiento de imgenes en movimiento
?
Generar (inducir) una regla de ordenacin de tarjetas
Problema bien documentado, que puede constituir un rasgo fenotpico? del TEL:
La realizacin de tareas de memoria de trabajo parecen correlacionar (en todos los sujetos) con otras tareas, como:
Repeticin de oraciones (Bishop y col., 1996) Gramtica receptiva (Botting y Conti-Ramsden, 2001; Montgomery, 2000)
Tareas de orden serial (Fazio, 1996) Repeticin de pseudopalabras.
Dificultades en el procesamiento auditivo de estmulos de corta duracin y/o de rpida sucesin (ver Leonard, 1998). Dificultades similares en las modalidades auditivas y somato-sensoriales
Dificultades fontico-fonolgicas
Qu aspectos son los ms afectados?
Las representaciones fonolgicas que no se pueden memorizar, como las pseudopalabras Ritmo lento en la adquisicin del inventario fonolgico (estudios con la familia KE). Sistema fonolgico poco adaptativo: dificultades para usar las propiedades fonticas de las palabras para la categorizacin, diferenciacin y generalizacin
Con respecto a las palabras, la repeticin de pseudopalabras es de gran dificultad para el TEL.
Dificultades fontico-fonolgicas
Los dficits fonolgicos son los responsables de los problemas morfolgicos en el TEL?
Hiptesis superficial (Leonard): los problemas morfolgicos de los nios con TEL obedecen a que son morfemas de baja sustancia fontica (ej., omisin de la 3 persona sing. de verbos en ingls). Importantes reservas para su aceptacin
Dificultades con el almacenamiento, organizacin y acceso al conocimiento lxico en el aprendizaje incidental del palabras Dificultades para el aprendizaje de palabras en contextos semnticos y pragmticos pobres. Dificultades para evocar palabras si se exigen respuestas rpidas. Mayor dificultad con palabras que tienen un mayor rol gramatical (verbos frente a nombres)
Han generado un importante debate terico. A pesar de la heterogeneidad, todos los nios con TEL presentan algn tipo de problema gramatical. TEL gramatical (van der Lely):
Los nios con TEL gramatical presentan un deterioro desproporcionado de la comprensin y expresin gramatical
Problemas bien documentados en ingls (formas pasadas y /s/ de 3 persona singular). Problemas ms evidentes en los morfemas flexivos, aunque tambin en los derivativos. Importantes problemas en las formas morfolgicas inventadas
Principales indicadores:
Orden de palabras relativamente libre. Sujeto nulo. Conjugacin verbal muy marcada Concordancia de gnero y nmero Gran riqueza de clticos Uso frecuente de infinitivos:
Flexiones verbales multisilbicas (hablaron, hablsteis). Marcadores del plural (s, es). Mayor uso de artculos definidos
Futuro perifrstico: voy a correr. Construcciones complejas: vamos a ver la tele. Definicin de acciones: correr es divertido rdenes informales: A dormir!
Utilizan con bastante precisin las flexiones de presente y pasado. Dificultades con los artculos definidos (omisiones) Dificultades con el uso de pronombres clticos Problemas con la concordancia
En relacin con los problemas morfolgicos. Entronca con la semntica y la pragmtica (ej., nombre (constructo semntico) que acta
como sujeto (constructo sintctico) Dificultades en seguir modelos de orden de palabras Dificultades en generar preguntas tipo-q Problemas de sintaxis receptiva:
Buena deteccin de anormalidades semnticas. Relativamente eficientes en el aprendizaje sistemtico de palabras y en su organizacin lxico-semntica. Memoria a largo plazo bien conservada.
Trastornos del lenguaje con incontinencia verbal (Ajuriaguerra, 1975). Sndrome Semntico-pragmtico (Rapin y Allen, 1983, 1987). Trastorno Semntico-Pragmtico (Bishop y Rosenbloom, 1987). Trastorno de Dficit SemnticoPragmtico (Rapin, 1996) Trastorno Pragmtico del Lenguaje (Bishop, 1997, 2000).
Lenguaje expresivo muy fluido. Oraciones bien construidas y bien articuladas. Lenguaje poco comunicativo. Dificultades para extraer el significado relevante. Dificultades de integracin del discurso. Los problemas slo se presentan en el discurso conexo Respuestas irrelevantes a las preguntas. Lenguaje ecollico y repetitivo. Presentan caractersticas inusuales en el TEL, como:
hablar mucho sin decir nada responder a preguntas de forma tangencial (problemas de comprensin de trminos Q) cambiar inesperadamente de tema de conversacin.
Verbosidad. Dificultades de comprensin del habla conexa. Dificultades de hallazgo de palabras. Eleccin atpica de palabras. Normalidad fonolgica y sintctica. Destrezas conversacionales inadecuadas. Habla con un volumen excesivo No mantienen temas conversacionales Respuestas tangenciales a las preguntas.
Problemas pragmticos
?
Problemas estructurales
Dficit semnticopragmtico
-
AUTISMO
TSP
Normal Normal
Alterada
Dficit semnticopragmtico
Los problemas de lenguaje son un componente del trastorno y uno de los factores clave en el pronstico (i.e. habla til a los 5 o 6 aos). En el autismo se presentan deficiencias lingsticas asociadas a sus modelos de funcionamiento cognitivo (conceptos verbales, abstraccin, simbolizacin y uso del lenguaje), pero, adems, Presentan problemas estructurales de lenguaje
No emisin de palabras a los 24 meses No construye frases a los 30 meses Balbuceo reducido o anormal
Diagnstico inicial de posible sordera Problemas de articulacin
58
89
65
83
42
84
65
65
53
91
No obstante, los autistas presentaban ms problemas con el uso del lenguaje: inversin pronominal, ecolalia, lenguaje estereotipado, ausencia de conversacin espontnea, uso de gestos, ausencia de respuestas ante preguntas o respuestas inadecuadas, etc.
GRUPO 2 (50%) grupo con deterioro-: - 1-2 DT por debajo de la media en tests de lenguaje. - Nios con CI normal y con retraso mental. - Perfil lingstico similar al del TEL GRUPO 3 (25%) grupo bordeline- Menos de 1 DT por debajo de la media en tests de lenguaje. - Sin modelo consistente
Otros hallazgos
Las categoras diagnsticas cambian sensiblemente con la edad, pudiendo pasar de una a otra. Aunque en la infancia es relativamente fcil establecer un diagnstico diferencial entre ambos cuadros, a medida que avanza la edad la diferenciacin es ms difcil.
En definitiva
Los problemas que afectan a los componentes formales del lenguaje no son tan especficos del TEL como antes se crea. Los manifiestan tambin los nios con Sndrome de Down y una proporcin considerable de nios con autismo
La pragmtica como conjunto de reglas que gobiernan el uso del lenguaje en un contexto social
b)
Los problemas pragmticos en el TEL son consecuencia de la falta de recursos lingsticos (orientacin modular).
La pragmtica como el conjunto de procesos por los que se usa el lenguaje para comunicar nuestras ideas y sentimientos a los dems
Los nios con TEL presentan dificultades pragmticas (la pragmtica como perspectiva).
Por tanto:
Los nios que manifestaban dificultades comunicativas persistentes no podran ser considerados como TEL y haba que buscarles otra ubicacin clnica, tal vez dentro del espectro del autismo.
Dificultades pragmticas primarias en el TEL Orientaciones en su estudio a) Pragmtica lingstica b) Comunicacin no verbal c) Pragmtica y cognicin social
Qu tarea ser ms fcil? Omisin de morfemas de enlace (conjunciones y preposiciones, principalmente). Las dificultades se incrementan a medida que lo hacen las demandas del discurso o contextuales. Paradigma de comunicacin referencial: resultados ms contradictorios.
algunos ejemplos
D-13
N-53
Q-66
Importantes problemas metodolgicos en el estudio de Shields, relativos a: a)edad de los sujetos b)Criterios de seleccin de los sujetos
En general, no parece probable que se pueda adquirir la TM en ausencia de unos requisitos lingsticos mnimos, relativos a: - La gramaticalidad del mensaje (de Villiers). -La comprensin de trminos sobre actividad mental (Rivire). -Los modelos comunicativos tempranos.
Retomemos el tema
Problemas pragmticos
?
Problemas estructurales
Esto es posible
Dficit fonolgicosintctico
Dficit semnticopragmtico
Grupo 1: Presencia de problemas lingsticos estructurales, similares a los que presentan los TEL.
Grupo 2: No presentaban problemas lingsticos. Confusin diagnstica con el sndrome de Asperger
En resumen
Es necesario generar una nueva categora diagnstica?
EL FUTURO
Premisas de partida
Se pueden delimitar fenotipos lingsticos en determinadas condiciones clnicas. Existe un cierto solapamiento entre los perfiles lingsticos del autismo y del TEL-ER . Se ha documentado el alto riesgo de autismo entre los hermanos de individuos con TEL.
Con el avance de la edad las manifestaciones del autismo se confunden con las del TEL-ER.
nos conduzcan
a la bsqueda de una posible base gentica comn y compartido entre ellas y a la mejor comprensin de las personas que presentan trastornos del lenguaje