Dr.

Yul Bravo Burgos

Ginecologo-Obstetra Especialista en Reproduccin Humana
Hospital Victor Lar arte Ec!egara"-Essalud# Director del $nstituto %ru&illano de Reproducin 'sistida " (ertilidad# )ro*esor de Ginecolog+a " Obstetricia ,niversidad )rivada 'ntenor Orrego

Desarrollo placentario
La placenta es un rgano principalmente de origen *etal# con escasos componentes celulares de origen materno -decidua.. /umple las *unciones de o0igenacin " nutricin# con intercambio de sangre entre el *eto " la madre 1inteti a numerosos productos necesarios para el desarrollo *etal

Desarrollo placentario
En el desarrollo de la placenta se distinguen los siguientes per+odos2 )relacunar# !asta el 34 d+a2 capa slida de tro*oblasto# con di*erenciacin en citotro*oblasto " sinciciotro*oblasto desde el 54 d+a. Lacunar# del 34 al 674 d+a2 capa tro*obl8stica en espacios llenos de sangre proveniente de vasos maternos erosionados por el tro*oblasto

Desarrollo placentario
Estadio vellositario2
Vellosidades primarias, constituidas slo por trofoblasto (da 13-15 formadas slo por sinciciotrofoblasto; da 15-18, adems, por un e e de citotrofoblasto!" Vellosidades secundarias, con e e mesen#uimtico (da 18-$1!" Vellosidades terciarias, con e e de mes%n#uima &asculari'ado (da $1 en adelante!"

((("escuela"med"puc"cl

Desarrollo placentario
Desde el 94 al :4 mes las vellosidades se arbori an rodeando todo el !uevo. En el polo embrionario# !acia la pro*undidad de la pared uterina# se siguen desarrollando " constitu"en el corion *rondoso -*utura placenta.

Sadler, T.W. Langman, Embriologa Mdica 7a edicin

)isin eco*rfica
;-5 sem+ ,e identifica decidua basal, 'ona de en*rosamiento de ma-or eco*enicidad, #ue ser el futuro lu*ar de implantacin placentaria, desde este lu*ar se desarrollar el corin frondoso" 3 sem+ .rofoblasto ecorrefrin*ente de ma-or tama/o, espesor 103 a un 105 del dimetro del saco *estacional" 69-67 sem+ 1lu o inter&ellositario demostrable por Doppler color" 6:-6; sem+ 2lacenta bien establecida" ,e &isuali'a rea 3ipoeco*%nica 4comple o retroplacentario5 compuesto por decidua, miometrio - &asos uterinos" 9do trim+ la placenta adecua su &olumen a las necesidades fetales, aumentando sobre todo su espesor"

1orma - .ama/o de la placenta

6ormalmente de forma discoide" 7l anc3o debe ser apro8imado a la edad *estacional 9- 1:mm" 6o debe superar los ; cm"
)ariacin del espesor placentario en funcin de la edad *estacional

1orma - .ama/o de la placenta

Estructura2
)laca Basal2 <ona de contacto entre la placenta - el miometrio" 7co*rficamente aparece como una 'ona econe*ati&a con ecos lineales - reticulares - #ue corresponde a la capa espon osa de la decidua basal" )laca /orial2 <ona de interfase con la ca&idad amnitica" ,u ecoestructura es rectilnea - de eco*enicidad media , pudi%ndose identificar a este ni&el la insercin del cordn umbilical" )ar<n=uima2 7ntre las dos anteriores" .iene aspecto 3omo*%neo, aun#ue a lo lar*o de la *estacin aparecen 'onas con distinta eco*enicidad"

1orma - .ama/o de la placenta

=bulo placentario accesorio (,uccenturiada!+
>asa separada de &ellosidades corinicas conectada a la placenta principal mediante &asos en la membrana" ,e obser&a en un 5? de las placentas"

2lacenta membrancea+
)ellosidades corinicas cubre la ma-or parte de la superficie del saco amnitico"

1orma - .ama/o de la placenta

)lacentomalacia+ @del*a'amiento de la placenta
ABCD @nomalas cromosmicas Cnfeccin intrauterina se&era D> preconcepcional 2E@ marcado

1orma - .ama/o de la placenta

)lacentomegalia2
Bon ecoestructura 3etero*%nea+
7mbara'o molar Eemorra*ia placentaria .riploidia Displasia mesen#uimatosa

Bon ecoestructura 3omo*%nea+

Diabetes *estacional @nemia Eidropesa 7nfermedad 3emoltica

Balcificaciones 2lacentarias
)roceso *isiolgico normal durante la gestacin )lacas macroscpicas aparecen en el 7> trimestre El calcio se deposita principalmente en la super*icie de la capa basal " en los tabi=ues. ?o tendr+a signi*icacin cl+nica.

/alci*icaciones )lacentarias
Grados de Grannum Frado :+ placenta sin calcificaciones" Frado C+ ecos brillantes espaciados #ue refle an calcificaciones esparcidas" Frado CC+ aumento de las eco*enicidades basales eco*enicidades con forma de coma #ue se e8tienden 3acia la placenta a partir de indentaciones de la lmina corinica" Frado CCC+ e8tensa eco*enicidad basal, - eco*enicidades cur&ilneas #ue se e8tienden desde la lmina corinica a la basal"

((("al--abbara"com

((("'ambon"es

=esiones >acroscpicas de la placenta+ 6ormales

Depsitos subcorinicos de fibrina+
@cumulacin laminada entre la placa corinica - las &ellosidades placentarias" 2resentes en un 15? de eco*rafas Gbst%tricas Hreas subcorinicas aneco*%nicas o 3ipoeco*%nicas

=esiones >acroscpicas de las placenta+ 6ormales

.rombosis inter&ellosa+
Hreas intraplacentarias de 3emorra*ias 2resentes en un 3I? de las 2lacentas a t%rmino =esiones aneco*%nicas o 3ipoeco*%nicas intraplacentarias de tama/o &ariable (mm a cm! 2uede e8tenderse a espacio subcorinico o placa basal" =a incidencia aumenta en casos de isoinmuni'acin A3"

=esiones >acroscpicas de las placenta+ 6ormales

=a*unas >aternas+
7spacios llenos de san*re intraplacentarios =esiones aneco*%nicas" 2redecesoras de la trombosis inter&ellosa - de los depsitos de fibrina"

=esiones >acroscpicas de la placenta+ 6ormales

Cnfartos+
>as frecuentes en la base de la placenta .ama/o &ariable 6o son demostrables a la eco*rafa a menos #ue se compli#uen con 3emorra*ia"

1leisc3er, 7co*rafa en Gbstetricia - Finecolo*a, ,e8ta 7dicin

=esiones >acroscpicas de las placenta+ @normales

7nfermedad trofoblstica *estacional+
Bon &ellosidades+ >ola completa - parcial ,in &ellosidades+ 6eoplasia trofoblstica persistente, Boriocarcinoma, >ola in&asi&a, .u trofoblstico de la placenta"

=esiones >acroscpicas de las placenta+ @normales

>ola Eidatidiforme+
Aeempla'o de la placenta por &ellosidades alar*adas e 3idrpicas sin embrin" Cncidencia de 10 15:: embara'os Jtero relleno de material eco*%nico #ue contiene mKltiples &esculas aneco*%nicas, 4Cma*en en panal de a&e a5"

((("escuela"med"puc"cl

=esiones >acroscpicas de las placenta+ @normales

?eoplasias )rimarias2
/orioangioma2 >alformacin &ascular"
>asa slida intraplacentaria bien circunscrita" Doppler demuestra la &asculari'acin" L 5 cm se asocian con cardiome*alia, 3idropesa fetal, insuficiencia cardiaca con*esti&a, ba o peso, parto prematuro o muerte fetal"

Ballen, 2+ 7co*rafa en obstetricia - *inecolo*a, ; edicin

)lacenta )revia
De*inicin2Cnsercin total o parcial de la placenta en el se*mento inferior, por delante de la presentacin fetal" $ncidencia2,e presenta en :"5 - 1? de embara'os ma-ores a 3$ semanas"

)lacenta )revia
1actores @sociados 1actores maternos
Bicatrices uterinas =e*rado >a-or de 35 a/os Boni'acin >iomas Frandes multparas

1actores o&ulares
7mbara'os *emelares @ntecedente de placenta pre&ia (1$ &eces!

1actores fetales
>alformaciones fetales Distocia de presentacin

)lacenta )revia
/lasi*icacin+ Gclusi&a total (33?! Gclusi&a parcial (33?! >ar*inal Cnsercin ba a

((("pat3oplus"com

)lacenta )revia
Diagnstico ultrasonogr8*ico
El primer en*o=ue ecogr8*ico es observar el O/$ en pro"eccin longitudinal con ve&iga llena como ventana para la parte in*erior del @tero. Di*icultades para el diagnstico correcto2 -Obesidad materna. -$nsercin placentaria lateral o posterior. -/abe a *etal. -)resencia de contracciones uterinas. -1obredistencin vesical2 comprime el miometrio anterior contra el miometrio posterior#lo =ue altera la posicin del O/$. Longitud del c<rvi0 es ma"or a 7#;2 cuello elongado de manera arti*icial.

)lacenta )revia
Diagnstico ultrasonogr8*ico
El diagnstico ecogr8*ico de placenta previa en el segundo trimestre tiene un elevado porcenta&e de *alsos positivos. La eco-%V2 es sumamente @til en el diagnstico correcto# con errores in*eriores al 9A. La eco-%ransperineal es un m<todo apropiado para el diagnstico.

2lacenta 2re&ia
Diagnstico
Eco 'bdominal
((("drapplebaum"com

Eco %V

((("bm "bm ournals"com

'cretismo )lacentario
De*inicin2 @d3erencia patol*ica de la placenta a su sitio de insercin, debido a penetracin de las &ellosidades ms all de la decidua" /lasi*icacin2 @creta+ se ad3iere al miometrio Cncreta+ penetra el miometrio 2ercreta+ atra&iesa el miometrio

'cretismo )lacentario
,u incidencia es &ariable 1 cada M::: partos ,e asocia a placenta insertas en el se*mento o en 'onas con decidua alterada" 1actores predisponentes+ 2lacenta 2re&ia, >iomatosis, Bicatrices Dterinas, etc" Aies*os+ Eemorra*ia 2ost parto Eisterectoma Gbst%trica

'cretismo )lacentario
Diagnstico Ecogr8*ico2
@nlisis del comple o retroplacentario+ @usencia de banda 3ipoeco*%nica o marcadamente adel*a'ada" 2%rdida de la interfase normal de la decidua entre la placenta - el miometrio" >Kltiples o prominentes espacios 3ipoecoicos (la*unas! 4@specto de #ueso sui'o5 >arcada &asculari'acin periplacentaria al Doppler" =a A6> aporta *ran informacin en casos e#u&ocos o placenta posterior"

((("ob*-n"net

((("bidmc"3ar&ard"edu

Desprendimiento de placenta
De*inicin2 1eparacin total o parcial de la
placenta# despu<s de las 9B semanas " antes de la e0pulsin completa del *eto.

$ncidencia2 6A de los partos - B.;9A - 6.9CA .

Dortalidad perinatal 7B-7;A. Est8 dada por premature " as*i0ia.

Desprendimiento de placenta
(actores asociados2 Eipertensin materna 2reeclampsia .rauma abdominal @buso de cocana .aba#uismo 7dad materna a&an'ada

Desprendimiento de placenta
Evaluacin ecogr8*ica2
,ensibilidad de 5:? 7n*rosamiento placentario Bomple o retroplacentario L $ cm" 7l aspecto &aria se*Kn la anti*Nedad
Eiperecoica : - ;8 3rs" Csoecoica 3 - M das Eipoecoica 1 O $ sem @necoica L $ sem"

((("sun-abem"or*

7&aluacin del Bordn Dmbilical

 Longitud2 5:-M: cm
Pre&edad de cordn+ Q 5: cm Pre&edad real+ Q 3: cm Bordn lar*o+ L 1:: cm

$nsercin+ 90- centro placentario Estructura2 $ arterias, 1 &ena ba/adas por *elatina de R3arton - rodeado por amnios" Di8metro2 1-$ cm

@natoma

Vasculares 'rteria umbilical @nica2 @trofia secundaria a una trombosis de una arteria pre&iamente normal" Cncidencia :"$ O 1 ? de los embara'os Knicos, 5 ? de los *emelares - $"5 en los abortos" Debe confirmarse en el e8tremo fetal del cordn" ,e asocia a malformaciones fetales - alteraciones cromosmicas"

@normalidades

Estructurales Longitud2 Borto+ Q 3:cm" ,e puede asociar a desprendimiento de placenta, alteracin del descenso fetal, compresin de cordn" =ar*o+ L 1:: cm" ,e asocia a circular del cuello, nudos de cordn - procidencia de cordn"

@normalidades

Estructurales )osicin2 /ircular de cuello2 1M? de los embara'os"

@umenta la mortalidad en caso de $ o ms circulares" ,e obser&an como dos asas ad-acentes de cordn en una seccin trans&ersal posterior al cuello" 7l doppler color aumenta la sensibilidad para el dia*nstico a un SM?"

@normalidades

((("t3efetus"net

@normalidades
Estructurales ?udos2 6udos falsos+ simples dilataciones de &asos" 6udos &erdaderos+ su incidencia es de :,:;?" ,e le consideran relacionados a anomalas con*%nitas" Difcil el dia*nstico antenatal"

((("t3efetus"net

1leisc3er @", >annin* 1", Teant- 2", Aomero A" 7co*rafa en Gbstetricia - Finecolo*a, IU 7d, >adrid, 7spa/a+ >arbn =ibros, $::$" 7ditorial 2anamericana" ,adler, ."R" =an*man, 7mbriolo*a >%dica Ma edicin" 7ditorial 2anamericana" 3ttp+00((("t3efetus"net http !!""".emedicine.com!med!#$STET%I&S'()E&#L#' (.htm

Ballen, 2" 7co*rafa en Gbstetricia - Finecolo*a" ; 7d"

Piblio*rafa