CASO CLINICO

Miguel acude a la consulta externa de neurologa por presentar temblor y lentitud al realizar los movimientos de la mano derecha, de cuatro aos de evolucin

Anamnesis
Edad: 55 aos Nacido y residente en quito Ocupacin: ingeniero mecnico (jubilado) Estado civil: casado Lateralidad: diestro

Enfermedad actual
Paciente refiere que presenta temblor al momento de realizar su firma hace cuatro aos que aumenta con el estrs, tensin emocional, acude a medico facultativo quien prescribe clonazepan (1mg/dia) sin mejorar el cuadro. Un ao mas tarde se presenta temblor diario el cual es intermitente, se acompaa de lentitud de la mano derecha, dificultad para comer y vestirse, el ultimo ao refiere lentitud en la pierna derecha , facultativo prescribe gabapentina y biperideno lo que aumenta el temblor

APP
A los 48 aos fue diagnosticado con hipotiroidismo en tratamiento actual con levotiroxina 100mcg/ da No fuma No consume alcohol

APF
To paterno tiene temblor en las manos hace 30 aos

EXAMEN FSICO
Ta: 120/80 Fc: 80 Peso: 76 kg Talla: 1,75 Al momento se encuentra alerta, orientado en tiempo y espacio Disminucin en la frecuencia del parpadeo Fasies poco expresiva Movimientos oculares normales Rigidez en rueda dentada en mueca derecha en movimiento contralateral de apertura y cerrado de la mano Hiposinecia Temblor intermitente en reposo y postural de la mano derecha Tendencia a arrastrar la pierna derecha Disminucin del braceo derecho al caminar UPDRS: mental 1 motor 4 actividades diarias 7

Exmenes
Biometra hemtica:
l: 6100 (s: 60% L: 40%) Hb: 18,2 Hto: 56,9 Pl: 250000

Hormonas:
T3: 2,23 (1 4) T4: 1,20 (0,9 -1,7) Tsh: 4,10 (0,27 4,20)

IMAGENOLOGIA
Tomografa simple de crneo:
Calcificacin de ganglios de la base bilateral del globo plido Atrofia cortical

Diagnostico
Enfermedad de Parkinson Idiopatico tipo I

La Enfermedad de Parkinson
Es un trastorno caracterizado por sntomas: Temblor en reposo Rigidez Alteraciones en la marcha Inestabilidad postural Tambin se conocen sntomas no motores, como alteraciones autonmicas, sexuales, del sueo y neuropsiquitricas. Estos sntomas son consecuencia de la prdida de neuronas dopaminrgicas, principalmente de la va nigroestriatal.

Sntomas motores
Estos sntomas inician de forma asimtrica y gradualmente se va afectando el lado contrario. El sntoma inicial ms frecuente es el temblor de reposo con una frecuencia de tres a seis ciclos/seg y aunque es el sntoma ms visible, no es el ms discapacitante.

Sntomas motores
La rigidez es una resistencia pasiva al movimiento tanto de los grupos flexores como extensores y a lo largo de todo el arco de movimiento. La rigidez se hace evidente como rueda dentada. La bradicinesia se define como la lentitud para iniciar y continuar los movimientos, as como dificultad para ajustar la posicin corporal.

Sntomas motores
Existen los sntomas motores secundarios que incluyen distona, fatiga, alteraciones en la coordinacin motora fina y gruesa, posicin inclinada hace adelante, hipofona, disartria, habla monotnica, prdida de expresin facial o hipomimia, micrografa, dificultad para la deglucin y salivacin.

Sntomas no motores
Trastornos neuropsiquitricos: Del sueo, Sntomas autonmicos Sntomas gastrointestinales Sntomas sensitivos Otros sntomas como fatiga, seborrea y prdida de peso.

Neurorradiologa
La resonancia magntica. Ser necesario descartar la posible existencia de una lesin unilateral estructural, que afecte la confluencia de los ganglios basales ( malformacin arteriovenosa, infarto, neoplasia, o la presencia de una hemiatrofia cerebral, calcificaciones)

Posibles marcadores biolgicos

La tomografa por emisin de positrones - con fluorodopa - demuestra que en la enfermedad de Parkinson existe una reduccin de la captacin predominantemente en el putamen, mientras que en este mismo lugar los receptores dopaminrgicos D2 se encuentran en niveles normales o en un nmero ligeramente elevado

Tratamiento

Cuando los sntomas comienzan a interferir con la calidad de vida o las actividades de la vida diaria de los pacientes, el tratamiento se inicia con un agente dopaminrgico. Se intenta mejorar los sntomas sin causar efectos adversos no deseados.

se puede utilizar un inhibidor de la monoamina oxidasa B (MAO-B). Rasagilina est aprobado para uso en monoterapia o en combinacin con otros agentes. La selegilina slo est aprobado para su uso conjunto. Para los primeros sntomas leves sin respuesta adecuada a un inhibidor de la MAO-B, un agente dopaminrgico debe ser instituido.

NOVENA REVISIN DEL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BSICOS)

PERFILES FARMACOLOGICOS

LEVODOPA/CARBIDOPA
Antiparkinsoniano FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Tableta 100mg + 10mg / 250mg + 25mg

INDICACIONES TERAPUTICAS:
La LEVODOPA es el medicamento ms eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Aunque es efectiva, debe ser utilizada en combinacin con un inhibidor dopa descarboxilasa de los aminocidos aromticos, como la carbidopa.

Carbidopa: Inhibe la descarboxilacin perifrica de la levodopa, de este modo disminuye su conversin a dopamina en los tejidos perifricos. Esto resulta en altos niveles plasmticos de levodopa y consecuentemente, una incrementada disponibilidad de levodopa para el transporte a travs de la barrera hematoenceflica

CONTRAINDICACIONES:
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a levodopa o carbidopa. Embarazo, lactancia. Trastornos sicticos severos. Glaucoma de ngulo estrecho. Uso de inhibidores de la MAO en 14 das previos. Melanoma maligno.

Efectos adversos:
Frecuentes: Nusea, dolor abdominal, vmito, anorexia, sequedad bucal, sabor metlico, sialorrea, disfagia, constipacin, diarrea, flatulencia. Disminucin de la concentracin y atencin, pesadillas, insomnio, pesadillas, ansiedad, euforia, fatiga. Sudoracin, exantemas. Retencin urinaria, incontinencia, orina oscura. Poco frecuente: Movimientos coreiformes, distnicos e involuntarios, ataxia, aumento de temblores en las manos, espasmos musculares en espalda y cuello. Diplopa, visin borrosa, dilatacin de la pupila, dolor ocular, cefalea. Raros: Confusin, alucinaciones, psicosis, depresin con o sin desarrollo de tendencias suicidas, demencia. Convulsiones. Hipotensin ortosttica, arritmia cardiaca, palpitaciones, crisis hipertensivas,

Dosificacin:
Enfermedad de Parkinson
ADULTOS: Dosis inicial: 100 mg levodopa + 25 mg carbidopa, 1 tableta PO TID. Aumentar 1 tableta cada 24 48 horas individualizando la teraputica. Dosis mxima: 2000 mg de levodopa + 200 mg de carbidopa al da.

Selegilina
Tableta 5 mg Indicaciones: Enfermedad de Parkinson

MECANISMO DE ACCIN
Antiparkinsoniano. Selegilina, a las dosis recomendadas, inhibe irreversible y selectivamente, en el cerebro, la monoamino oxidasa B (MAO B), que es la responsable principal de la degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la concentracin de dopamina en los segmentos cerebrales nigroestriados, que tiene como consecuencia una mejora de la funcin motora.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Uso de catecolaminas y simpticomimticos, serotoninrgicos. Feocromocitoma. Anestesia general o ciruga electiva dentro de los diez prximos das

Efectos adversos
Frecuentes: Insomnio, mareo, cefalea. Nusea. Exantemas. Dolores dorso lumbares. Estomatitis, dispepsia, confusin. Poco frecuente: Congestin nasal. Alucinaciones, sueos vividos. Diskinesia. Boca seca. Raros: Extrapiramidalismos, Alteraciones mentales, alucinaciones. Arritmias, hipotensin ortosttica. Crisis de HTA. Arritmias cardacas.

Dosificacin:
Enfermedad de Parkinson ADULTOS: 5 mg, PO BID. Dosis mxima: 10 mg PO QD