PROBLEMAS PERIOPERATORIOS

Hipoxemia Cuidados Post anestsicos Hipercarbia - Arritmia cardaca Hipotensin - Hipertension

HIPOTENSIN
Definicin.- Caida de la PAM debajo del 20-30 % del valor normal Hipotensin ortosttica.- Disminucin del20% o mas, de la presin sistlica con aumento de 20 latidos p/m o mas con el cambio de postura.

Causas de Hipotensin.
D desarrollo lesiones valvulares cardiacas D drogas Anestsicos y otras drogas D degenerativo Neurolgico V vascular Inestabilidad vascular I infecc/Iatrog. Reacciones adv., ciruga T txico / traumtico Hemorragia,sepsis A Autoinmune/anoxica injuria cerebral anoxi.

Hipotensin - causas
Metablica/Medica causas mdicas I endocrina gestacin N Neoplsica (auto-explicado) S especial post-operatoria-deliberada

Lesiones valvulares que producen hipotensin

Estenosis Mitral Estenosis aortica Regurgitacin mitral Regurgitacin aortica

Drogas que comunmente producen hipotensin en S.O. como efecto colat.

Hipotensores Agentes de contraste intravenoso Metilmetacrilato Epinefrina Alergia a los anestsicos Narcticos Antibiticos

Mecanismos de hipotensin de los anestsicos

Agentes inhalatorios.- Halotano,isofluorane Hipnticos.- Propofol, tiopental Bloqueadores musculares Anestsicos locales Anestesia Regional.- Epidural- raquidea

Condiciones neurolgicas que causan hipotensin

Injuria de cabeza Muerte cerebral Shock espinal

Algunas causas iatrognicas de hipotensin

Mas comunes.- efectos colaterales de drogas y anestesia regional Clampaje y desclampaje de aorta Shock de desclampaje

Algunas condiciones mdicas asociadas a hipotensin

Sindrome de Guillan Barre Dialisis Obstruccin biliar Sindrome carcinoide

Hipotensin asociada a la gestacin y parto

Sndrome de hipotensin supina Post bloqueo regional Hemorragia post parto Infusin intravenosa rpida de ocitocina Embolia de lquido amnitico

Tratamiento intraoperatorio de la Hipotensin

Determinar la causa, Estimar prdida sangunea y la resucitacin con liquidos precedente. Evaluar hematocrito Evaluar gasto urinario Evaluar EKG Puede estar indicado monitoreo invasivo

Tratamiento intraoperatorio de la hipotensin.

CAUSAS TRATAMIENTO
Precarga disminuida Fluidos luego presores Gasto cardaco disminuido Depresin de seg.ST Tratar isquemia con nitroglicerin Contractilidad dism. Cronotropos Post carga aumentada Disminuir post car.(nitroprusiato Post carga disminuida Volumen, inotropos.

Causas mas frecuentes de hipotensin post operatoria

Esprea Resistencia vascular sistmica disminuida Hipovolmia Disfuncin ventricular Problemas mecnicos.- pneumotrax a tensin o taponamiento arritmias

Hipercarbia
Rango normal de presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2): 36-44 mmHg PaCO2 de 90-120 mmHg produce narcosis Inhalacin de CO2 al 30% induce anestesia

Transporte del CO2 en la sangre

Promedio de transporte : 4 ml / 100dl de sangre 7% como CO2 disuelto 23% como Carbaminohemoglobina 70% como in bicarbonato( HCO3-)

SIGNOS CLNICOS DE HIPERCARBIA

La respuesta inicial es de origen simptico Signos : Hiperventilacin, hipertensin,taquicardia,elevacin de la presiondel pulso,piel enrojecida y caliente,hipo. Sintomas : cefalea, ansiedad,excitacin y halucinaciones

Mecanismos de hipercarbia
Hipoventilacin Incremento del espacio muerto ventilatorio Incremento de la produccin de CO2 CO2 inspirado

Hipoventilacin
Dificultad respiratoria por posicin quirrgica Incremento de la resistencia de la va area Compliance disminuido

Espacio muerto ventilatorio aumentado

Disminucin de la presin de arteria pulmonar Incremento de la presin de via area (ejemplo PEEP) Embolia pulmonar,trombosis y obliteracin vascular. El aparato anestsico aumenta el espacio muerto total.(33-46% en intubados y 64% en pacientes ventilando con mscara

Incremento en la produccin de CO2

Todas las causas de incremento de consumo de O2 incrementan la produccin de CO2
Hipertermia (temperatura de 40 incrementa 25% de CO2) Escalofros

Liberacin de catecolaminas
Hipertensin Hipertiroidismo Hipertermia maligna Hiperalimentacin

Manejo del paciente con PaCO2 elevado

Primer paso es determinar la causa En ventilacin controlada : Aumento de la resistencia de la va area puede deberse al bloqueo o doblado del tubo endotraqueal. Broncoespasmo Reinspiracin de CO2, por valvulas o absorbente del CO2 Procedimientos :Laparoscopa,reperfusin aortica post clampaje,reperfusin de extremidades.

Efectos de la hipercarbia en el Sistema Circulatorio

Hipercarbia moderada estimula el sistema simptico adrenal directamente. Incremento entre 20-80 mmHg de PaCO2 est asociado a incremento linear de frecuencia y gasto cardaco. CO2 acta como vasodilatador directo excepto en la vasculatura pulmonar : vasoconstriccin directa

Efectos de la hipercarbia en el sistema circulatorio

Paciente despierto :aumento de la presin sistlica,presin de pulso,volumen de eyeccin,contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca.Disminuye la resistencia vascular sistmica. El halotano y enflurane reducen la actividad simptica preganglinica y suprimen parcialmente la respuesta circulatoria al CO2

Mecanismos por los que la Oxigenacin se afecta por el CO2

1.- Un aumento del CO2 puede desplazar al O2 del alveolo. Un PACO2 de 80mmHg desplaza PAO2 de 100 a 60mmHg. 2.- El aumento de PaCO2 produce disminucin del pH con el resultante desvio de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha

Efecto de la PaCO2 sobre el flujo sanguineo cerebral

La vasculatura cerebral tiene un mximo de dilatacin a un PaCO2 de 80 mmHg. El flujo sanguneo cerebral aumenta o disminuye 1ml/100g/min.por cada mmHg que aumente o disminuya el PaCO2 desde su linea de base.

Cambios del umbral convulsivo de los anestsicos locales con el PaCO2

El PaCO2 esta inversamente relacionado con el umbral convulsivo Por aumento del flujo cerebral mayor distribucin de anestsico en el cerebro. Difusin del CO2 en las celulas neurales baja el pH intracelular con incremento del atrapamiento de la forma ionizada que incrementa la toxicidad del SNC La hipercarbia y/o acidosis disminuye la ligazon a las proteinas plasmticas con aumento de su disponibilidad

Algunos cambios electrolticos asociados con la hipercarbia

Incremento del PaCO2 crea la acidosis respiratoria. CO2 +H2O= H2CO3 luego se rompe en H y HCO3-. La hipercarbia crnica(ej.enf.pulmonar crnica) incrementa la reabsorcin de bicarbonato por el rin. La hipercarbia produce la salida de ion potasio desde las clulas al plasma con aumento del potasio plasmtico

HIPOXEMIA
Desaturacin de O2 y control de la Va Area
-El aseguramiento y mantenimiento de una va area permeable es esencial para una anestesia segura. La adecuacin de la ventilacin debe ser evaluada por todos los medios posibles. - Primero debe descartarse causas mecnicas : Pac. Intubado: -ruptura del cuff , kinking, taponamiento del tubo, posicin. - compliance pobre: obstruccin,broncoespasmo,pneumotrax a tensin. - Chequear el circuito y la fuente de O2

Desaturacin de O2
Despus de descartar problemas mecnicos y problemas del tubo. Causas quirrgicas : anemia, hipotensin, compresin de estructuras vitales. Causas relacionadas al paciente : embolia pulmonar, edema pulmonar, embolia grasa, inadecuacin ventilacin /perfusin, anemia y gasto cardiaco disminuido.

Espacios muertos , anatmico, alveolar y fisiolgico

Espacio muerto.- Porcin del volumen tidal que no participa en el intercambio gaseoso. Espacio muerto anatmico.- volumen de gas que ventila las vas areas conducentes. Espacio muerto alveolar.- Volumen de gas en el alveolo que no realiza intercambio por no estar el alveolo perfundido. Fisiolgico.- anatmico + alveolar VD / VT = 33%

Determinantes del flujo pulmonar y zonas de perfusin del pulmn.

Los determinantes del flujo pulmonar son : la gravedad y la vasoconstriccin hipxica. Zonas de perfusin del pulmn : Zona 1.- Palv + Ppa + Ppv Zona 2.- Ppa + Palv + Ppv Zona 3 .- Ppa + Ppv + Palv Zona 4.- Ppa + P intertis. + Ppv + Palv

Efectos del cambio en la presin de la arteria pulmonar y del PEEP

Concepto de inadecuacin V/Q y el influjo de VPH

V/Q mayor que 1 en pice pulmonar. V/Q igual a 1 en la 3 costilla. V/Q menor que 1 debajo de la 3 costilla VPH es inhibida por anest.voltiles y algunos vasodilatadores, no por anest. Intravenosos V/Q = infinito = espacio muerto V/Q = 0 = shunt absoluto V/Q disparejo o inadecuado = shunt relativo

Influjo de la anestesia en la relacin V/Q

Bajo anestesia general la capacidad funcional residual disminuye 400 ml. La posicin supina disminuye 800 ml. La obesidad, gestacin, embarazo, ascitis, la ciruga abdominal y otras causas disminuyen la CFR La gran disminucin de CFR conduce al volumen exp. final y al VT debajo de los volmenes de cierre

Concepto de defecto de difusin

Ocurre cuando la tensin de O2 sanguineo del capilar pulmonar no se equilibra con la tensin de O2 alveolar.
Tiempo de equilibracin = 0.25 seg Tiempo de exposicin transcapilar 0 =.75 Tiempo de reserva = 0.5 seg Enferm, que afectan: fibrosis,granulomatosis,sarcoidosis,tbc,enfermedades del colgeno Toleran poco a la taquicardia y estados de alto flujo(ejercicio)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOXEMIA

CAUSAS
Hipoventilacin Shunt absoluto V/Q = O . V/Q inadecuado . Difusin anormal . FiO2 disminuido

PaCO2
aumenta Normal Normal Normal Normal

A-aDO2
Normal aumenta Aumenta Aumenta Normal

Res.aO2
mejora No respon. Mejora Mejora Mejora

Shunt Fisiolgico Normal

Estimado en 2-5% del gasto cardiaco dado por los shunts intrapulmonares. TIPOS DE SHUNT - FISIOLGICO.- Atelectasia,alveolo consolida - POST PULMONAR.- venas pleurales,mediastinales,bronquiales,tebesian - PATOLGICOS.- anomalias traumticas o congenitas,tumores intrapulmonares

Resistencia de la va area
El unico factor mas importante para la resistencia de la va area es el radio de la va Ley de Poiseuille resistencia = 8NL/piR(a la 4) Ejemplo : Si el radio se reduce a la mitad la resistencia aumenta 16 veces.

HIPERTENSIN - CAUSAS
1.- Esencial: mayor del 90% de casos 2.-Endocrina.- disfuncin adrenocortical,feocromocitoma, mixedema,acromegalia,tirotoxicosis,pildoras . 3.- Renal.- pielonefritis crnica, estenosis renovascular,glomerulonefritis ag. y crnica,rion poliquistico . 4.- Neurognica.- Psicognica, disautonomia familiar,presin intracraneal aumentada,transeccin medular,polineuritis. . 5.- Hipertensin sistlica con presin de pulso amplio.- arterioesclerosis,insuf.valvular aortica,persist.ducto arterioso, fstula a-v. . Miscelanea.- Toxemia,Hipercalcemia,coartacin de aorta,porfiri

Consideraciones pre-anestsicas en pacientes hipertensos

1.Causa de la hipertensin 2.- Aparicin de la hipertensin.- HTN de sbita aparicin puede tener causa identificable 3.-Tiempo de hipertensin.-relacionada al dao de organos 4.- medicaciones que est tomando ahora 5.- medicaciones del pasado. 6.- cumplimiento del paciente con la medicacin 7.- grado de control de la medicacin en la hipertensin 8.- Evidencia de dao a rganos blanco 9.- Equilibrio de electrolitos , uso de diurticos

Hallazgos del examen fsico y de laboratorio que indican dao de rgano blanco
1.- Palpacin de ventrculo izquierdo. 2.- Auscultacin de un aumentado A2 y S4. 3.- EKG.- Hipertrofia de ventrculo izquierdo 4.- Enmuescamiento arteriovenoso en el examen de retina 5.- Hipotensin ortosttica 6.- Creatinina srica elevada 7.- Soplo abdominal 8.- Insuficiencia cardiaca congestiva

DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA HIPERTENSIN INTRAOPERATORIA

RELACIONADO A ENFERMEDAD PREEXISTENTE - Hipertensin pre existente - Infarto de miocardio - Diseccin de aorta - Presin intracraneal elevada - Hiperreflexia autonmica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA HIPERTENSIN INTRAOPERATORIA

RELACIONADO A LA CIRUGA - Tiempo de torniquete prolongado - Clampaje cruzado de la aorta - Revascularizacin post miocardica - Endarterectomia post carotdea

DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA HIPERTENSIN INTRAOPERATORIA

RELACIONADO A LA ANESTESIA - Dolor/ liberacin de catecolaminas - Inadecuada profundidad de la anestesia - Hipoxia - Hipervolemia - Hipercarbia - hipertermia maligna - Escalofrios - Cuff de BP demasiado pequeo - inapropiada baja posicin del transductor

DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA HIPERTENSIN INTRAOPERATORIA

RELACIONADO A LA MEDICACIN - Hipertensin de rebote (relacionado a clonidina,beta bloqueadores o metildopa) - Absorcin sistmica de vasoconstrictores - Tintura indigo carmn intravenoso. . OTROS Distensin vesical, hipotermia y vasoconstriccin,hipoglicemia

Cuidados Post Anestsicos

LA PUNTUACIN DE ALDRETE ACTIVIDAD
Capacidad para mover 4 extremidades Capacidad para mover 2 extremidades No mueve sus extremidades voluntariamente o instado 0 2 1

PUNTUACION DE ALDRETE
RESPIRACION Capacidad de respirar y toser Disnea o respiracin limitada Apnea . CIRCULACION PS +/- 20% del nivel pre anestsico PS +/- 21-49% del nivel pre anestsico PS +/- 50% del nivel pre anestsico

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PUNTUACIN DE ALDRETE
CONCIENCIA Despierto completamente Despertable al instado No responde . SATURACIN Mantiene sat O2> 92 % en aire ambiente Necesita O2 para mantener sat O2>90% Sat de O2 <90% con suplemento de O2

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PUNTUACIN DE ALDRETE MOTRICIDAD Moviliza las 4 extremidades Moviliza 2 extremidades No moviliza extremidades CONDICIONES DE ALTA.- Puntuacin mnima de 8

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