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MANEJO ANESTESICO DE LA GESTANTE CON ESTENOSIS MITRAL REUMATICA.

CASO CLINICO
MR CECILIA QUISPE SALAS ANESTESIOLOGIA HNERM

INTRODUCCION
La incidencia de enfermedad cardiaca en gestantes es de 0.2% a 3%. Siendo la estenosis mitral la lesin valvular adquirida ms frecuente. La gestacin y el periparto pueden empeorar la sintomatologa incluso en grado leves de enf, por lo que el Dx de enf cardiaca durante la gestacin es frecuente. La enf. Cardiaca es causa importante de morbimortalidad materna y fetal .

CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA GESTACION


Cardiovascular Changes in Pregnancy at Early Third Trimester Variable Peak Change, %
Blood volume Plasma volume Heart rate Stroke volume Cardiac output Contractility Central venous pressure Pulmonary wedge pressure Systemic vascular resistance Systemic blood pressure +35 +45 +20 +30 +40 Variable Unchanged Unchanged -15 -5

Menachem M: Case Scenario: Cesarean Section Complicated by Rheumatic Mitral Stenosis. Anesthesiology 2011; 114:949-57.

CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA GESTACION


Vol sanguneo y plasma anemia fisiol. El GC es debido a Vol sist. y en menor medida la FC. La anemia viscosidad con RVS.

TODOS ESTOS CAMBIOS SON MAL TOLERADOS POR LA GESTANTE CON ESTENOSIS MITRAL

FISIOPATOLOGIA
En adultos normales el rea mitral es 4-6cm2. Cuando el rea <2cm2 se desarrolla un gradiente de presin transmitral.

Leve Area valvular (cm2) GP transmitral (mmHg) > 1.5 <5

Moderada 1 1.5 5 - 10

Severa <1 >10

FISIOPATOLOGIA

GPTM = Grado de EM y FS
Con GC el GPTM . GPTM Presin AI retrogrado de sistema venoso pulmonar:

Edema pulmonar HTP Presin de VD falla derecha.

MANEJO PERIPARTO

Mujer con EM (NYHA II IV HTP):

Valvuloplasta percutnea mitral con baln Ciruga de vlvula mitral

Para gestantes con SSP de EM:


-bloq (B1 selectivos) Atenolol causa RCIU, monitoreo de PA (hipoperfusin placentaria) Restriccin de actividad fsica. Si fibrilacin auricular: digoxina. Profilaxix de tromboembolia: Anticoagulantes.

MANEJO ANESTESICO
Cuando tenemos:

GPTM por EM significativa. > tiempo diastlico Precarga

Se necesitar:

FC 1/ llenado diastlico => FC bajas.


Con

FC, < tiempo diastlico presin en AI.

MANEJO ANESTESICO
Objetivos en el manejo:
1.

2.

3.
4.

Evitar la taquicardia, optimizar el tiempo de llenado diastlico en ventrculo izquierdo. Mantener precarga de N a alta. Poscarga de N a alta (c/RVP hay FC refleja. Mantener la contractilidad y ritmo sinusal.

MANEJO ANESTESICO
Factores que se deben evitar: Uso de tocolticos (B agonistas taquicardia) Dolor (liberan catecolaminas) RVS por tcnicas neuraoaxiales ( taquicardia) Uso de vasopresores: adrenalina (efecto B1) LA TECNICA ANESTESICA A USAR DEBE SER INDIVIDUALIZADA YA QUE NO EXISTEN GUIAS BASADAS EN EVIDENCIA QUE INDIQUE CUAL TECNICA ES LA MAS OPTIMA.

MANEJO ANESTESICO
Mltiples estudios muestran que la mayora de gestantes con enfermedad valvular (*) toleran bien el T de parto, por lo que la indicacin de cesrea debera ser por causas obsttricas. Analgesia de parto

Puede usarse (siempre con PAI, presiones de llenado ventricular) Epidural con dosis bajas de AL + opioides NO DOSIS UNICA RAQUIDEA! Ventajas: catecolaminas. Contraindicada en anticoaguladas.

MANEJO ANESTESICO
Cesrea Epidural lumbar con incremento de dosis. A. General:

Garantizar profundidad anestsica Mnimos cambios en FC y PA Control de va area Uso de ETE Tcnica con Remi, recomendable en EM severa.

CASO CLINICO

Mujer de 37 aos. G2 P1. EG: 28ss. Antecedentes: Cesrea hace 16 aos. Clase funcional NYHA pregestacional: II. Placenta previa total, posible acretismo. SSP:

Dsnea progresiva (en reposo), no tolera decubito, con HYHA actual IV.

CASO CLINICO
Se hospitaliza: FV: FC=107x PA=101/59 FR= 22x. EF: Soplo holosistlico y diastlico en pice. Pulmones claros. Edema leve de tobillos. EKG: Taquicardia sinusal. Crec de AI. Ecocardio: EM mod-severa, IM moderada, HTP moderada PAPs: 54mmHg. Terapia: Metoprolol 25mg v.o. c/12h. Programada para cesrea a las 36ss.

CASO CLINICO
INTRAOPERATORIO Profilaxis broncoaspiracin: 30ml citrato de Na Monitoreo anestsico bsico adems de:
LIA en art radial izq. CAP en vena yugular int der.

Constantes hemodinmicas iniciales:

PA=125/65 PAM=76 FC=105x PVC=14 Sat venosa mixta=34%

PAP=90/50

PAPM=62

CASO CLINICO
Induccin: Remifentanilo infusin: 0.2ug/kg/min. Etomidato: 0.3mg/kg. Succinilcolina: 1.5mg/kg. Mantenimiento: Remi: 0.05-0.1ug/kg/min. Isoflurane: CAM<0.5 Vecuronio.

CASO CLINICO
Con ETE: La vista de las 4 cmaras a nivel medio esofgico, se observa una vlvula mitral tpica de enf reumatica: valvas engrosadas y calcificadas, con anillo mitral calcificado. La gradiente media transmitral : 16mmHg. Color doppler muestra flujo turbulento antergrado as como regurgitacin mitral. Area mitral estimada de 1.4cm2. La cesrea se realiza sin complicaciones, se mantienen presiones arteriales y pulmonares y mediciones por ETE sin cambios significativos. Luego de la extubacin se mantiene el monitoreo para asegurar normocarbia y mantener presiones pulmonares estables. Debido a que las alt. Hemodinmicas pueden persistir 24h postSOP, es necesario mantener monitoreo hemodinmico. Luego de 4 meses la paciente fue sometida a ciruga de reparo de la vlvula mitral.