Cncer de mama

Bernardo Martnez Alcalde

Epidemiologa

13 % de todas las neoplasias 2 lugar de neoplasias en mujeres 11.34% de todos los casos de cncer en mujeres 40-59 aos de edad El riesgo relativo aumenta con la edad Aprox., 1 de/8 mujeres ser dx de cncer de mama a lo largo de su vida y 1 de/30 morir por esta causa. Cncer mas frecuente en mujeres blancas

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas "Dr. Eduardo Cceres Graziani" Departamento de Epidemiologa y Estadstica del Cncer

Factores de riesgo

Menarca temprana Menopausia tarda Ciclos menstruales de corta duracin Nuliparidad Edad tarda de la 1 gestacin No haber lactado Dieta hipercalrica a base de grasas saturadas Obesidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva Mutaciones en BRCA-1 y 2, P53 Antecedentes personales de cncer (endometrio) Exposicin a radiaciones

Riesgo relativo
Factor de riesgo
HISTORIA FAMILIAR Familiar de primer grado Premenopusica al diagnstico Enfermedad bilateral Premenopusica y enfermedad bilateral Familiar de segundo grado Premenopusica al diagnstico 1.2 3.0 5.0 9.0

Factores de riesgo TERAPIA DE RESTITUCIN HORMONAL FACTORES REPRODUCTIVOS Menarca antes de los 16 aos

Riesgo (RR) 1.1-1.4

Riesgo (RR)

1.2

Menopausia despus de los 50 aos

Nuliparidad Lactancia ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA Enfermedad fibroqustica

1.5
2.0 4.3% disminucin del riesgo

Posmenopusica al diagnstico
MUTACIONES GERMINALES BRCA-1/BRCA-2 P53 CHEK-2 ALCOHOL 3-9 bebidas por semana 10 bebidas por semana ANTICONCEPTIVOS ORALES Usuarias actuales 1-4 aos, despus suspensin 5-9 aos, despus suspensin 10 aos, despus suspensin

No incrementa el riesgo

60-80% 30-40% 2.2

No incrementa el riesgo 1.3 4.3 11.0

Hiperplasia ductal Hiperplasia ductal atpica Hiperplasia ductal atpica e historia familiar RADIACIN DE LA MAMA Radiacin a la mama contralateral Radiacin de manto (Enf. de Hodgkin) Sobrevivientes a bomba atmica

1.3 1.6

1.2 1.16 1.07 1.0

No incrementa el riesgo 39.0 11.0

Anatoma patolgica
Clasificacin histolgica del cncer de mama (OMS) Carcinoma ductal in situ (CDIS) 80%

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

Carcinoma ductal invasivo (85% de los casos) Carcinoma lobulillar invasivo (5-10% de los casos) Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoideo-qustico Carcinoma secretor (juvenil)
Edad
Multicntrico Bilateral DUCTAL IN SITU LOBULILLAR IN SITU

Menopusicas (49a)
No No/ si (10 a 20%)

Premenospusicas
Si (60 a 90%) Si (35 a 60 %)

Carcinoma apocrino
Carcinoma metaplsico Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget del pezn

Clnica Mamografa Factores de riesgo

Si/No Alterada + Asintomtica, debutar tumor palpable, secrecin y/o EP

No Normal +++ No es palpable, ni da sntomas, es silente

CANCER DE MAMA INVASIVO

ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

70 80%

ES EL TIPO HISTOLOGICO MAS COMUN DEL CANCER INVASOR DE MAMA. TIENE TENDENCIA UNILATERAL. A SER

SE PRESENTA CASI SIEMPRE COMO UNA MASA PALPABLE O ANORMALIDADES MAMOGRFICA. EL ADENOCARCINOMA DUCTAL NO INVASIVO (CARCINOMA DUCTAL IN SITU O CARCINOMA INTRADUCTAL) SUELE APARECER SIN FORMAR UNA MASA DEBIDO A QUE CARECE DEL COMPONENTE ESCIRRO.

ECOGRAFIA MAMARIA CARCINOMA DUCTAL

American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncologa Clnica) 2318 Mill Road, www.asco.org |

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

APROXIMADAMENTE LA 1/2 DE LOS CASOS DE CA LOBULAR SON IN SITU SIN NINGUN SIGNO DE INVASION LOCAL. REPRESENTA EL 2DO CANCER MAS FRECUENTE. SE ASOCIA CON UN DEL RIESGO DE CANCER DE MAMA BILATERAL.

EXISTEN VARIEDADES HISTOLOGICAS; ENTRE LAS MAS FRECUENTES EN ORDEN DESCENDENTE, CARCINOMA TIPICO, SLIDO, ALBEOLAR, TUBULOLOBULAR, TRABECULAR Y PLEOMORFICO. EL PRONOSTICO DE LA VARIANTE SLIDA Y EN ANILLOS DE SELLO ES PEOR QUE LA DEL DUCTAL.

En su forma ms tpica o clsica, el CLI est compuesto de pequeas clulas cancerosas que invaden el estroma (tejido adiposo y los ligamentos que rodean los conductos y lobulillos y tambin rodea los vasos sanguneos y linfticos de la mama). Y siguen un patrn de fila nica

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CANCER DE MAMA INVASIVO

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

El primer indicio de CLI es el engrosamiento o endurecimiento de la mama que se puede sentir al tacto, ms que un bulto bien definido, un rea agrandada o inflamada. Un cambio en la textura de la piel e inversin del pezn.

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CANCER DE MAMA INVASIVO

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Poco frecuente y posiblemente procede del carcinoma lobulillar in situ.
La edad de aparicin oscila entre 15 y ms de 80 aos, si bien el 90 % de los casos aparece en mujeres menores de 54 aos. Es por lo tanto una enfermedad de mujeres premenopausicas. No produce masa palpable y es casi siempre un hallazgo anatomopatolgico en biopsias por diversos tipos de patologa benigna y maligna. No suele presentarse con microcalcificacin, si bien se puede ver asociado con microcalcificaciones agrupadas de forma irregular, generalmente en lobulillos no afectados.

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CANCER DE MAMA INVASIVO

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Generalmente se presenta de forma multifocal y multicntrica, en un 60-85%, y bilateral en un 35-70 %. Proliferacin slida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de clulas pequeas de tamao uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares La tumorectoma aislada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeo, asociado a microcalcificacin. En la actualidad lo mas aceptado es realizar escisin de la lesin, seguimiento y tratamiento hormonal.
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CANCER DE MAMA INVASIVO

CARCINOMA MEDULAR (4%) CORRESPONDEN IDIFERENCIADAS, EN DONDE PREDOMINA UN INFILTRADO LINFOSITICO.

A CELULAS IMPORTANTE

CARCINOMA COLOIDE (3%) EN ESTE TIPO LOS CONDUCTOS SE ENCUENTRAN BLOQUEADOS CON NUMEROSAS CELULAS CARCINOMATOSAS Y SE DESARROLLAN QUISTES PROXIMALES. CARCINOMA INFLAMATORIO (1%) ES EL DE PEOR PRONOSTICO. LOS LINFATICOS SE LLENAN DE TUMOR PROVOCANDO CAMBIOS MAMARIOS Y CUTANEOS QUE MIMETIZAN LOS PRODUCIDOS POR UN PROCESO INFECCIOSO.

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ENFERMEDAD DE PAGET
Es una condicin que exteriormente puede tener apariencia de eczema, con cambios en la piel del complejo areola - pezn.
Afecta entre 1 y 4 de cada 100,000 mujeres. El primer sntoma es usualmente una irritacin de tipo eczema, que por lo general solo afecta un pezn.

La piel del pezn y la areola puede estar roja e inflamada.

Comezn, ardor o sensacin de quemadura ENTRE
LAS CELULAS NORMALES DE LA EPIDERMIS APARECEN UNAS CELULAS GRANDES, CLARAS Y MUY CARACTERISTICAS. SE ASOCIA CON EL CARCINOMA DUCTAL EN LAS MUJERES. EL PRONOSTICO ES BUENO SI SE DETECTA ANTES DE QUE SE DESARROLLE UNA MASA.

ENFERMEDAD DE PAGET

Macroscpico

Microscpico

Piel de pezn y areola con grietas

Retraccin del pezn Edema Necrosis supurada local (infeccin bacteriana) No hay abultamientos o masas

Clulas de Paget

Hipercromticas, voluminosas y anaplsicas

Cuadro clnico
o Inicio asintomtico. o 80%, 1 manifestacin, Tumor palpable indoloro. o 15-20%, alteraciones complejo areola-pezn (eccema, secrecin o retraccin) Etapas mas avanzadas, puede --> retraccin, ulceracin y edema pezn 17% cutneo en "piel de naranja" 15% 50% Adenopatas metastsicas palpables (30%)
6% 11%

RETRACCION DEL PEZON

RETRACCION ESPONTANEA DE PIEL

ORGANOS MAS AFECTADOS

PULMON HUESOS HIGADO SUPRARRENAL POR CONTIGUIDAD. PIEL PERITONEO VIA LINFATICA. VIA HEMATOGENA OVARIO RION PANCREAS 63% 58% 44% 31% 20% 17% 13% 13% 10%

El cncer de mama constituye la primera causa de metstasis sea afectando a pelvis, columna, fmur, costillas, crneo. Tambin encfalo y ojos.
Rosen PP. Benign mesenchymal neoplasms, In: Rosen PP, editor.Rosens breast pathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams

Estadificacin

Estadio 0 1 2 3 Carcinoma in situ Cncer localizado Diseminacin local o regional limitada Diseminacin local o regional de mayor magnitud

Presencia de metstasis a distancia

Evaluacin y estadificacin actual

TUMOR PRIMARIO (T) Tx T0 Tis Tis (CDIS) Tis (CLIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 Tumor primario no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Enfermedad de Paget del pezn sin tumor Tumor de 2 cm o menos en sus dimensiones mayores Microinvasin de 0.1 cm o menos en sus dimensiones mayores Tumor > 0.1 cm y < 0.5 cm en sus dimensiones mayores Tumor > 0.5 cm y < 1 cm en sus dimensiones mayores Tumor > 1 cm y < 2 cm en sus dimensiones mayores Tumor > 2 cm y < 5 cm en sus dimensiones mayores

GANGLIOS REGIONALES Nx N0 N1 mic N1A axila

(N)

Los ganglios no pueden ser evaluados Sin metstasis en ganglios regionales Metstasis entre 0,2 y 2 mm (axila o cadena mamaria interna) Metstasis en 1 a 3 ganglios

N1B
N1C N2

Mamaria interna: metstasis a ganglio centinela, cnicamente inaparente

A+B Metstasis a ganglios axilares ipsolaterales fijas o en conglomerado. Metstasis en cadena mamaria interna clnicamente aparente con ausencia de metstasis axilares ipsolaterales Metstasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados. 4 a 9 ganglios Metstasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metstasis axilares Metstasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales con o sin compromiso axilar o metstasis a cadena mamaria interna en presencia de metstasis axilares clnicamente evidentes o metstasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales con o sin afeccin axilar o de la cadena mamaria interna Metstasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales. 10 o mas Metstasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares

N2a

N2b

N3

T3
T4 T4a T4b T4c T4d

Tumor > 5 cm en sus dimensiones mayores

Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel (C, MI, MSA; pero no msculo pectoral) Extensin a pared torcica, no incluye msculo pectoral Edema (incluye piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o lesiones satlites confinadas a la misma mama T4a y T4b Carcinoma inflamatorio N3c Metstasis a ganglios supraclaviculares ipsolaterales N3a N3b

Evaluacin y estadificacin actual

Continuacin.. pNx pN0 pN0 (i-) pN0 (i+) pN0 (mol-) pN0 (mol+) pN1 pN1mi pN1a pN1b pN1c pN2 pN2a pN2b pN3 Los ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay evidencia histolgica de metastasis si se hace bsqueda intencionada de clulas aisladas Sin evidencia histolgica de metastasis, inmunohistoquimica negativa Sin evidencia histolgica de metstasis, inmunohistoquimica positiva > 0.2 mm Sin evidencia histologica de metstasis, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR)

METSTASIS A DISTANCIA Mx M0 No pueden ser evaluadas No hay metstasis a distancia

(M)

M1
Sin evidencia histolgica de metstasis, hallazgos moleculares positivos (RT-PCR) Metstasis de 1-3 ganglios axilares o en la cadena mamaria interna detectada por ganglio centinela, pero sin apariencia clnica Micrometstasis (> 0.2 mm pero <2mm) Metstasis de 1-3 ganglios axilares Metstasis de cadena mamria interna sin evidencia microscpica de enfermedad, detectada por ganglio centinela, clnicamente inaparente Metstasis de 1-3 ganglios axilares con enfermedad micrscopica detectada en ganglios de la cadena mamaria interna, clnicamente inaparente Metstasis de 4-9 ganglios axilares o en ganglios clnicamente aparentes de la cadena mamaria interna en ausencia de metstasis axilares Metstasis de 4-9 ganglios axilares (al menos uno >20 mm) Metstasis en ganglios clnicamente aparentes de la cadena mamaria interna, en ausencia de metstasis axilares Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o en ganglios infraclaviculares o en ganglios de la cadena mamaria interna clnicamente aparentes en presencia de 1 o ms ganglios axilares positivos o en ms de 5 ganglios axilares con metstasis microscpicamente negativas de la mamaria interna o metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales Metstasis en 10 o ms ganglios axilares o metstasis en ganglios infraclaviculares

Metstasis a distancia

pN3a

pN3b

Metstasis clnicamente aparentes en la cadena mamria interna en presencia de 1 o ms ganglios axilares positivos o ms de 3 ganglios axilares y ganglios en la mamaria interna con enfermedad microscpica detectada por ganglio centinela, clnicamente inaparente
Metstasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales

pN3c

Agrupacin de estadios
ESTADIO 0 I IIa T Is 1 0 N 0 0 1 M 0 0 0 83% 74% Tasa de supervivencia a 5 aos

1
2 IIb 2 3 IIIa 0 1 2 3 3 IIIb 4 4 4 IIIc IV Cualquier Cualquier

1
0 1 0 2 2 2 1 2 0 1 2 3 Cualquier

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 27% 57%

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

1. Numero de ganglios afectados 2. Tamao tumoral > 2 cm 3. Edad menor de 35 a 4. Multicentricidad 5. Invasin vascular y linftica 6. Actividad aumentada de la angiognesis 7. Componente intraductal extenso 8. Mrgenes quirrgicos escasos o afectos 9. Receptores estrognicos negativos 10.Alteracin del oncogn C-erbB2 y gen supresor p53 11.Gestacin 12.Cncer inflamatorio 13.Cncer fijo a pectoral y/o costilla 14.Infiltracin cutnea

Buen pronstico

Mal pronstico

Tamao
Extensin local Grado Receptores hormonales Ganglios axilares

< 1 cm.
Ausente Bajo ER+, PR+ Tumor -

> 5 cm.
Presente Alto ER- , PRTumor +

DIAGNOSTICO: Autoexploracin

Mtodo diagnstico ms usado, poco sensible En decbito y ortostatismo

Exploracin clnica
Hay que palpar la mama y las reas linfticas. Signos sospechosos Ndulo duro Fijo y de contorno irregular Retraccin dela piel o pezn Secrecin sanguinolenta y unilateral Presencia de adenopatas duras, fijas y homolaterales

Mamografa

Oblicua mediolateral

Estudio radiolgico de la glndula mamaria

Mujeres a partir de los 40 aos Ha reducido la mortalidad 25 - 30% Detecta cnceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes

Crneocaudal

Mamografa de deteccin Mujeres > 40 aos Que no presentan signos ni sntomas de cncer de mama

Mamografa de diagnstico Mujeres con anomalas clnicas Imagen mamogrfica sospechosa

Signos mamogrficos de cncer de mama

MASA LESION ESPICULADA DEFORMIDAD PARENQUIMATOSA ASIMETRIA MICROCALCIFICACIONES

BIRADS

Breast Imaging Report and Database System

Ecografa

Mtodo de Dx complementario. Diferencia entre masas slidas o qusticas. Caracteriza lesiones benignas y malignas Gua para procedimientos intervencionistas Imprescindible en masas densa y fundamental en mujeres jvenes

Limitaciones Incapaz para detectar microcalcificaciones, La ecografa, por tanto, no es la exploracin indicada para el screening de mama

CANCER PRIMARIAMENTE OPERABLE

HASTA ESTADIO IIB PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA PAAF

Es una prueba econmica, con pocas complicaciones y gran valor Dx; S: 91% y una E: 96%.

Estudio citologico

CELULAS NEOPLASICAS MALIGNAS

Biopsia con aguja gruesa

Opciones

para la evaluacin histolgica:

BAG

guiada con ecografa

guiado con una mamgrafo estereotxico

Biopsia

BAG

con escisin guiada con un arpn localizador

BAG:

S: 89% Y S: 100%

Permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeos, admite la extirpacin de la lesin con mrgenes libres.

Biopsia: esta prueba proporciona el Dx definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cncer de mama. Es posible llevarla a cabo de manera ambulatoria con anestesia local o en quirfano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio anatomopatolgico. En el caso de tumores visibles por mamografa pero no palpables, se puede practicar la biopsia tras marcaje de la zona con control radiolgico y posponer la ciruga hasta obtener el resultado histolgico, teniendo cuidado de referenciar bien los bordes. Es lo que se llama "biopsia diferida".

Tratamiento

Tratamiento del cncer de mama

Ciruga
Tumorectoma.

Segmentectoma

Mastectoma segmentaria.

Cuadrantectoma. Mastectoma

radical

modificada.

CIRUGIA

CIRUGIA PRESERVADORA DE MAMA

CIRUGIA RADICAL DE MAMA

American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncologa Clnica) 2318 Mill R

Quimioterapia coadyuvante

Objetivo: eliminar la enfermedad micrometastsica Antraciclinas: adriamicina y epirrubicina Taxanos: paclitaxel= docetaxel en eficacia
FEC

CMF primera Linea Ciclofosfamida Metotrexate 5-Fluorouracilo

5-FU Epirrubicina Ciclofosfamida

Terapias biolgicas

25% de los casos expresan HER-2 neu Her-2 neu: es un receptor de factor de crecimiento epidrmico humano tipo 2 Trastuzumab (Herceptin) : anticuerpo monoclonal dirigido contra HER-2 neu

Terapias biolgicas

Supervivencia relativa: 6.3%

Terapia endocrina coadyuvante

TAMOXIFENO: Modulador selectivo de los receptores estrognicos Disminucin en el 40% de recurrencia Disminucin de 35% en riesgo de muerte 5 aos de uso (20mg/da)
TOREMIFENO
metastsico Mujeres posmenopusicas con cncer de seno

FULVESTRANT

Reduce el # receptores de estrgenos, Eficaz si el cncer de mama no responde a tamoxifeno

Ablacin ovrica

Beneficios similares a las QT. Se puede conseguir con radiacin, ooforectoma, agonistas de GnRH (goserelina) o antagonistas de LH. Disminuye la recada y la mortalidad en pacientes premenopusicas.

Inhibidores de la aromatasa

Bloquean la conversin de andrgenos en estrgenos Anastrazol (1mg/DIA VO), Letrozol (2,5 mg/DIA VO), Exemestano
Tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopusicas Supervivencia libre de enfermedad a 4 aos de 89% vs 86% sin el frmaco.

RADIOTERAPIA
Para destruir clulas cancerosas remanentes en el seno, pared torcica y ganglios despus de la ciruga

Radiacin de la totalidad de la mama:

45-50 Gy

1.8 2.0 Gy/da 5 das a la semana/ 6-7 semanas