Hernias

Es

una protrusin anormal de tejido intra abdominal. compuesta de tejidos de cubierta, saco peritoneal y vsceras contenida.

Esta

Hernias
Hernia

reducible.- el contenido del saco regresa al abdomen de forma espontnea o con maniobras cuando el paciente est acostado. irreducible.- el contenido del saco no puede regresar al abdomen porque queda atrapado por un cuello estrecho.

Hernia

Incarceracin
Es

un requisito para que tenga lugar la obstruccin o estrangulacin. de Richter: slo una parte de la circunferencia del intestino se incarcera o estrangula en el defecto facial.

Hernia

Hernias de la ingle
Consta

de un saco peritoneal que protruye a travs de una debilidad de las capas musculares del abdomen.

Hernias de la ingle
Directa.-

es cuando falla en suceder la obliteracin del proceso vaginal, la extensin peritoneal que acompaa a los testculos en su descenso al escroto. El saco herniarios pasa a travs del anillo inguinal interno. es una debilidad en la fascia transversal que forma el piso del tringulo de Hesselbach.

Indirecta.-

Hernias de la ingle
Causas:
1. 2.

Directas: Congnitas.- se presentan durante el primer ao de vida. Indirectas: Las hernias femorales incluyen una protrusin adquirida del saco peritoneal a travs del anillo femoral. En las mujeres el anillo puede dilatarse por el embarazo.

Hernias de la ingle
Sntomas:

Tumor o hinchazn en la ingle. Dolor y abultamiento sbito durante el esfuerzo. Sensacin de arrastre. Irradiacin de dolor al escroto.

*Las hernias directas producen menos sntomas.

Hernias de la ingle
Signos:

Masa reducible o no. Debe percibirse tejido protryete durante la tos o esfuerzo para diagnosticar una hernia. Indirecta: se siente como una hinchazn simtrica en la punta del dedo en el anillo externo que desaparece cuando el paciente se acuesta. La pared posterior del trayecto inguinal es firme. Directa: protruye contra el lado del dedo.

1.

2.

Hernias de la ingle
Diagnstico diferencial:

Lipoma del cordn. Hidrocele del cordn espermtico. Linfadenopata. Absceso de la ingle. Varicocele. Hematomas residuales. Testculo no descendido.

Hernias de la ingle
Tratamiento:
Los

pacientes asintomticos o con riesgo de mortalidad alta en la operacin se pueden mantener bajo observacin. quirrgica.

Reparacin

Tratamiento quirrgico de la hernia inguinal

1.

Corregir e identificar cualquier factor agravante y que el defecto se reconstruya sin los tejidos a tensin. El saco de hernia indirecta debe aislarse anatmicamente, disecarse hacia su origen peritoneal y ligarse. En la mayora de las reparaciones se usa malla.

2.

3.

Tipos de operaciones para la hernia inguinal

Reparacin Bassinin: el tendn conjunto se aproxima al ligamento de Poupart y el cordn espermtico permanece en su posicin.
Reparacin con el ligamento de Cooper (Lotheissen-McVay): estirar el tendn conjunto por detrs y hacia abajo hasta el ligamento de Cooper. Requiere una incisin relajante . Reparacin de Shouldice: Se divide la fascia transversal y despus se imbrica el ligamento de Poupart, el tendn conjunto y el msculo oblicuo interno tambin se aproximan en capas al ligamento inguinal. Acceso peritoneal abierto: expone la ingle entre la fascia transversal y el peritoneo.

Curso preoperatorio y posoperatorio

Anestesia puede ser general, espinal o local. Anestesia local es efectiva porque tiene menor incidencia de retencin urinaria y complicaciones pulmonares.

Hernias recurrentes mejor con general o espinal.

No hay recurrencia despus de dos semanas de la operacin.

Pronstico

Recurrencia de la hernia: tos crnica, prostatismo y estreimiento. Infeccin de la herida posoperatoria est asociada a un incremento de la recurrencia. Tasa de recurrencia despus de la reparacin de una hernia indirecta en adultos se reportan tan buenas como de .6% a 3%. Secuela: dolor crnico inguinal del 10% por atrapamiento de un nervio.

HERNIA INGUINAL DESLIZANTE

Es

una hernia inguinal indirecta en la cual la pared de una vscera constituye una parte de la pared del saco herniario.
derecho: ciego. izquierdo: colon sigmoide.

Lado Lado

Manifestaciones clnicas
Se

sospecha en cualquier hernia grande que no puede reducirse por completo.

Encontrar

un segmento de colon en el escroto en una estudio radiogrfico contrastado.

Tratamiento

El saco yace por delante del cordn, pero su pared posterior puede estar formada por colon o vejiga. El cordn se diseca y se libera del saco herniario, se pueden reducir por una seria de suturas de inversin (Tcnica de Bevan). Si es muy grande puede ingresar a la cavidad peritoneal mediante una incisin separada, empujando el intestino hacia el abdomen y fijndolo a la pared posterior (Tcnica de La Roque).

Pronstico
Alta

incidencia de recurrencia. es la lesin

Complicacin

quirrgica intestinal o vesical.

HERNIA FEMORAL

Desciende a travs del conducto femoral por debajo del ligamento inguinal. Cuenta con un cuello estrecho, tiene tendencia a la incarceracin y la estrangulacin. Ms comn en la mujer. Menos comn que la inguinal.

Manifestaciones clnicas

Sntomas

Mayor malestar abdomen que regin femoral.

en en

Dolor abdominal tipo clico y signos de obstruccin intestinal.

Signos

Asintomticas hasta que produce estrangulacin.

Pequeo bulto en la parte medial y superior del muslo, debajo del ligamento inguinal.

Diagnstico diferencial
Distinguirse

de hernia inguinal, varice safena y de adenopata femoral.

Tratamiento
Excisin completa del saco herniario

Principios de la reparacin

Uso de suturas no absorbibles

Reparacin del defecto en la fascia transversal

Uso del ligamento de Cooper o del tracto iliopbico para la reparacin

 Puede

repararse por medio de una acceso inguinal, en el muslo, pre peritoneal o abdominal. debe clausurar el conducto femoral.

Se

Cuando

hay lquido sanguinolento en dicho saco cuando se le expone y abre debe sospecharse de manera relevante la posibilidad de un intestino inviable.

Pronstico
Tasa

de recurrencia cerca al 5% a 10%

HERNIAS UMBILICALES EN ADULTOS

Ocurre

mucho tiempo despus del cierre del anillo umbilical y se debe a un reblandecimiento gradual del tejido cicatrizal que cierra el anillo. comn en mujeres.

Ms

Factores

predisponentes: embarazos mltiples, ascitis, obesidad y tumores intraabdominales grandes.

Diagnstico diferencial

Hernias suelen tener epipln, pero tambin intestino delgado y grueso. Reparacin de urgencia debido a que el cuello es demasiado estrecho y es comn la estrangulacin.

Hernias pequeas acompaadas de dolor agudo durante la tos o el esfuerzo.

Hernias muy grandes producen incomodidad o afliccin. sensacin de

Tratamiento
Las

reparaciones que utilizan mallas resultan en tasas de recurrencia bajas. laparoscpico se acompaa de menos dolor posoperatorio y recuperacin ms rpida. ni ascitis contraindican la reparacin.

Acceso

Cirrosis

Pronstico
Tasa

de recurrencia alta: gran tamao de la hernia, edad avanzada o debilidad del paciente, obesidad. sanos con baja recurrencia.

Pacientes

HERNIA EPIGASTRICA
Protruye

a travs de la lnea alba por encima del nivel del ombligo. desarrollarse a travs de los pequeos orificios de salida de los pequeos nervios y vasos para medianos o a travs de un rea de debilidad congnita en la lnea alba. comn en varones entre 20 y 50 aos.

Puede

Ms

Manifestaciones clnicas
Sntomas
Indolora, se encuentra en exploracin abdominal de rutina. Sintomtica: dolor epigstrico leve con sensibilidad a dolor profundo y urente con irradiacin a espalda o cuadrantes inferiores. Dolor acompaado de distensin abdominal, nusea y vmito. Sntomas despus de comida abundante y se mitiga al reclinarse.

Signos
Masa es palpable. Dx puede confirmarse mediante una maniobra que incremente la presin intraabdominal. Paciente obeso ultrasonido, CT o Rx tangenciales.

Diagnstico diferencial
Ulcera

pptica, enfermedad vesicular, hernia hiatal, pancreatitis y obstruccin alta del intestino delgado. fibroma o neurofibroma subcutneo. de los rectos.

Lipoma, Diastasis

Tratamiento
Defectos

pequeos cerrarse en forma primaria, hernias grandes usar malla. de grasa herniado se diseca y extirpa.

Contenido Estructuras

herniadas intraperitoneales se reducen, pero no se debe intentar cerrar el saco peritoneal.

Pronstico
Recurrencia

es de 10-20%.

HERNIA INCISIONAL
10%

de las operaciones abdominales producen hernias incisionales.

Tcnica quirrgica deficiente Infeccin posoperatoria de la herida Edad (mayores)

Etiologa

Debilidad general

Obesidad Complicaciones pulmonares posoperatorias Colocacin de drenajes o estomas Prdida de sangre mas de 1000ml

Tratamiento
Pequeas

pueden tratarse mediante reparacin temprana, ya que pueden causar obstruccin intestinal. muy grandes para cerrar con facilidad pueden dejarse sin reparacin quirrgica si son asintomticos, ya que es poco probable que se incarceren.

Defectos

Pronstico
Factores

que demuestran mayor recurrencia incluyen: infeccin de herida, presencia de aneurismas abdominales, fumar cigarrillos y nutricin deficiente.

Herniaciones raras diversas a travs de la pared abdominal

Hernia de Littre

Afeccin que contiene un divertculo de Meckel dentro del saco Distribucin: inguinal (50%); femoral (20%); umbilical (20%); y miscelneas (10%) Mas comunes en la ingle, en varones y en el lado derecho Al haber estrangulacin ocurre dolor, manifestaciones de obstruccin intestinal Tx: reparar la hernia y reseccin del divertculo fiebre y

Hernia de Spiegel

Hernia ventral adquirida a travs de la lnea semilunar, la lnea donde las vainas de los msculos abdominales laterales se fusionan para formar la vaina del recto lateral Siempre se encuentran cerca y por encima del nivel de los vasos epigstricos inferiores. La mayora suele presentarse donde la lnea semicircular (pliegue de Douglas) cruza la lnea semilunar Sntomas: dolor que se agrava con maniobras al incrementar presin intra abdominal, suele ser difuso, constante Dx. Cuando el paciente se pone de pie y hace esfuerzo; un abultamiento surge entonces en el rea abdominal inferior y desaparece con un ruido de gorgoteo al presionarlo, el orificio suele ser palpable con un punto sensible . El rastreo con USG y CT confirma el Dx Tx. Cierre aponeurtico primario

Hernia lumbar o dorsal

Son hernias a travs de la pared abdominal posterior en algn sitio de la regin lumbar. El 95% se presenta en tringulos lumbares superior (Grynfeltt) e inferior (Petit). Sntomas: bulto en el flanco con una sensacin de arrancamiento, sorda, pesada. Cuando el paciente se para la presencia de una masa reducible y timpnica realiza el Dx. En 10% se produce estrangulacin Las hernias del triangulo inferior son pequeas y ocurren en mujeres jvenes y atlticas en forma de masas sensibles que contienen grasa Dx diferencial: abscesos, hematomas, tumores de tejidos blandos, tumores renales y distensin muscular. Causas: traumatismo directo grave, heridas penetrantes, abscesos, incisiones en el flanco con cicatrizacin deficiente. Tx. Movilizacin de la fascia cercana y el cierre del defecto herniario por la sutura precisa de fascia con fascia.

Hernia obturatriz

Herniacin a travs del canal obturador, frecuente en mujeres mayores.

Mortalidad 13 40% (letal) Sntomas: obstrucciones del intestino delgado con dolor abdominal tipo calambre y vomito, hernia rara vez palpable Signo de Howship-Romberg positivo: el dolor se extiende hacia abajo por la cara medial del muslo en abduccin, extensin o rotacin interna de la rodilla

Dx. CT
Tx. Acceso abdominal, acceso Cheatle-Henry (retro pbico). Han sido usados pared vesical, musculo pectneo, peritoneo o malla cuando no es posible aproximacin primaria

Hernia perineal

Protruye a travs de los msculos y la fascia del piso perineal Primaria o adquirida ( prostatectomia perineal, reseccin abdominoperineal del recto o de una extensin plvica) Sntomas: abultamientos perineales de fcil reduccin, asintomticas, en ocasiones con dolor, disuria, obstruccin intestinal o colapso de la piel perineal Tx. Acceso abdominal con reparacin perineal, ocasional uso de mallas de polipropileno o colgajos musculares

Hernia interparietal

En ellas el saco se insina por si mismo entre las capas de la pared abdominal, suelen ser del tipo de la hernia inguinal indirecta.
Son raras, la estrangulacin es comn y se confunde con absceso o tumor. Dx. Placa lateral de abdomen, USG y CT

Tx. Acceso inguinal estndar

Hernia traumtica
Las

hernias de la pared abdominal rara vez ocurren como consecuencia de lesin directa abdominal. y sntomas: equimosis de la pared abdominal y dolor CT

Signos

Dx. Tx.

Laparotoma y reparacin primaria

Hematoma de la vaina del recto

Entidad rara causada por traumatismo leve de la pared abdominal o en pacientes con discrasias sanguneas Sntomas: dolor abdominal anterior, a la palpacin masa sensible dentro de la pared abdominal. Signo de Fothergill: cuando el paciente contra los msculos rectos al levantar la cabeza o el cuerpo, la hinchazn se vuelve mas sensible y ntida a la palpacin, en contraste con una masa o sensibilidad intraabdominal que desaparece cuando los msculos rectos se contraen. Dx. USG o CT Tx. No suele requerirlo. Si el dolor es intenso evacuar el coagulo

 Dolor

en la pared abdominal:

Lesin diafragmtica Lesin medular Lesin supra diafragmtica Herpes zoster Cicatrices Atrapamiento de un nervio por sutura

Tumores

de la pared abdominal

Lipomas Hemangiomas Fibromas Endometriomas Metstasis (pulmn y pncreas)