Enfermedad de Crohn

DRA. GABRIELA ARENAS ORNELAS

Enfermedad de Crohn
Enfermedad crnica trasmural etiologa desconocida. Ileitis o enteritis regional Enterocolitis granulomatosa

Lesiona todo el aparato digestivo

Salud pblica
1,2 y 4,5 por 100 000 habitantes Cada vez ms frecuente Afecta al leon y colon, perin, insidioso y progresivo

Carcter gentico
Alimenticio: azcares, aditivos, harinas. Clostridium difficille, mycobacterias atpicas, virales, inmunolgicos

Enfermedad de Crohn
Afecta a cualquier porcin del tracto gastrointestinal. 40-50% tienen afeccin de leon y ciego. 20% enfermedad confinada al coln, recto conservado. 1/3 parte solo afeccin del ID.

Mesenterio edematoso y adelgazado. Asas de intestino adheridas Presencia de lceras aftosas, profundas, apariencia de empedrado.

Penetracin profunda, fisuras, afeccin transmural.

Granulomas no necrotizantes.

Manifestaciones clnicas
INSIDIOSO, CURSO PROGRESIVO Dolor abdominal (periumbilical) 70% diarrea, moco, pus o sangre o cambios en la consistencia de las heces.

Rectorragia
Aftas Fstulas o abscesos

Manifestaciones clnicas
Dolor clico en CID + diarrea. Fiebre y prdida de peso. Sntomas y signos en virtud del patrn. Fibroestentico: Obstruccin, dolor, nusea. Fistula: Depende del sitio.

Desnutricin 50% al inicio del diagnstico

malaabsorcin
Consumo indeficiente

Falta de crecimiento

desnutricin

Aumento de necesidades

Incremento de Prdidas GI

CLASIFICACION
Inflamatorio. Fistulizante.

Fibroestentico.

Laboratorio
Leucocitosis, trombocitosis. Anemia microcitica hipocrmica. Elevacin de VSG y PCR. Hipoalbuminemia.

Disminucin en los niveles de B12.

Esteatorrea.

Alfa 1 antitripsina en heces

IMAGEN
Ecografa: aconseja primer mtodo de diagnstico: Alteracin en la pared intestinal, modificaciones circulatorias, abscesos TAC de abdomen: casos dudosos. SEGD y fluoroscopia: rastreo de intestino delgado.

ENFERMEDAD DE CROHN.
DIAGNSTICO.
RADIOLOGA

ENFERMEDAD DE CROHN.
DIAGNSTICO
ENDOSCOPIA
TARDIAS TEMPRANOS. Sangrado por contacto Apariencia empedrado EVOLUCIN Recto pequeo Ulceras confluentes Ulceras lineales Enfermedad perianal Estrecheces Lesiones salteadas Lesiones aftosas

Fibro-colonoscopia
indispensable para el diagnstico cuando no hay lesiones radiolgicas visibles permite practicar biopsia.

Biopsia
Ulceraciones en capas musculares inflamacin granulomatosa fstulas Imagen en empedrado

estenosis fibrosa mucosa y pared intestinal, con submucosa edematosa e inflamada.

Aspecto macroscpico
Engrosamiento de la pared intestinal con Empedrado Al inicio: lcera aftoide solitaria sobre un ganglio linftico

Diagnstico diferencial
Yeyuniosis Linfomas SIDA Enfermedad de Behcet Tuberculosis ileocecal Purpura de Amebiasis Schonlein- Henoch Estrongiloidiasis CUCI

Complicaciones gastrointestinales
Hemorragia 1% Obstruccin intestinal secundaria a la inflamacin intensa de la pared intestinal con o sin abscesos. Perforacin Abscesos Formacin de fstulas

Indicacin de ciruga
URGENTE
Brote grave refractario a tratamiento Sepsis Absceso intrabdominal Oclusin intestinal Megacolon txico Perforacin Hemorragia masiva

Indicacin de ciruga ELECTIVAS

Enfermedad retraso del localizada crecimiento en nios Enfermedad displasia refractaria Brotes agudos graves refractarias a tratamiento

ciruga
Entre 50-70% de los nios o adultos requieren ciruga dentro de los primeros 1015 aos despus del diagnstico. La reseccin NO ES CURATIVA

tratamiento
Objetivos del tratamiento: Conseguir y mantener la remisin completa de la enfermedad Evitar y tratar complicaciones

Mejor calidad de vida

Tratamiento mdico
SULFASALACINA Y MESALACINA.
Afeccin activa de leve a moderada. Sin efecto en la recurrencia postoperatoria. METRONIDAZOL. Ileocolitis y colitis de Crohn. Ileitis de Crohn aislada. Enfermedad de Crohn perineal. BUDESONIDA Y PREDNISONA Tpicos: Proctitis. Orales: Afeccin de leve a moderada. Parenterales: Enfermedad de Crohn activa.

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGIA

Tratamiento mdico
AZATIOPRINA Y 6- MERCAPTOPURINA
Mantenimiento de la remisin
ANTICUERPO ANTI FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

CICLOSPORINA O METROTEXATE
Disminucin de esteroides Fstulas Enfermedad perianal Actividad persistente

TRATAMIENTO
a.- 5 amino saliclico:
- Primera eleccin en el Crohn leve y moderado con predominio ileo-cecal. - Desdoblado en colon mediante las azoreductasas bacterianas. - Inhibe la sntesis de leucotrienos B4, fagocitosis, inhibicin de IL-1, FN kappa beta, FNT alpha. - Dosis de 3 a 5 gr/da.

- Efectos colaterales en 20%, nusea, vmito, cefalea, rash.

- Ascenso gradual. - Suplemento con folato 1 mg/da.

Mesalamina se absorbe mayormente en las porciones proximales del intestino (yeyuno, ileon y colon proximal). Dosis 4-4.8 gr/da. Colateralmente pancreatitis, nefrotoxicidad, cada de pelo, pericarditis,

Olsalazina, balsanazina, mayor accin colnica.

Tratamiento: PRIMERA ELECCION

cortico esteroides
Prednisona 1mg/kg/da Porcentaje Descenso de respuesta gradual 8- 12 al semanas tratamiento 70%

Esteroides con metabolismo heptico de primer paso: fluticasona, beclometasona, budenosida. Menos efectos colaterales. Aparentemente misma efectividad. Menores efectos a nivel de eje hipotlamo-hipfisis, suprarrenal. Ahorradores en los pacientes dependientes de esteroides.

Tratamiento: inmunomoduladores
Azatioprina
6mercaptopurina

(2-2.5 mg/kg/da)

1 a 1.5 mg/kg/da

Tratamiento: inmunomoduladores
Indicaciones: pacientes con terapia refractaria a esteroides crnicos o terapia de mantenimiento. Inhiben sntesis de nucletidos.

Colateralmente: toxicidad mdula sea, pancreatitis, hepatitis, e infecciones. 75% bajo tratamiento con azatioprina disminuyen o eliminan el uso de esteroides. > de un tercio de los pacientes con enfermedad fistulosa mejoran en un perodo de 2 aos. Ciclosporina, metrotexate.

ANTIOBIOTICOS
Metronidazol el mas usado, til en subgrupo: - Colnico - Ileocolnico - Enfermedad perianal.

Ciprofloxacina: induccin a la remisin?.

Claritromicina, probiticos?.

Tratamiento quirrgico
Estricturoplasta Tipo Finney Tipo Heineke-Mikulics Reseccin intestinal

NYHUS. EL DOMINIO DE LA CIRUA.

vacunacin
Difteria, tosferina, ttanos: cada 10 aos Neumococo: anual Hepatitis B: 3 dosis Papilomavirus: 3 dosis

varicela: inmunocompetentes 2 dosis

Inmunodepreimidos: contraindicada.

El tabaco aumenta el riesgo de EC Desfavorable el tratamiento NO FUMAR Apoyos psicolgicos

pronstico
Evolucin en forma de brotes 5-10% curacin excepcional Las formas ms graves son las generalizadas, incluso afectacin esofgica y duodenal.

Complicacin ms frecuente. FISTULAS

raras: megacolon txico, hemorragias, malignizacin

pronstico
Riesgo de desarrollar carcinoma de coln 8% despus de 20 aos de enfermedad

PRONOSTICO
10-20% remisin prolongada despus del cuadro inicial.
60-70% durante el curso de la enfermedad requieren ciruga. 50% ciruga subsecuente. Mortalidad ligeramente superior a controles sanos pareados.

Criterios para determinar gravedad criterios de Viena

LEVE
FRECUENCIA DE DEFECACIONES PULSO HEMATOCRITO PRDIDA DE PESO TEMPERATURA VSG ALBMINA <4 < 90 NORMAL NO NORMAL NORMAL NORMAL

MODERADA SEVERA
4-6 90-100 30-40 1-10 37.2-38.1 20-30 3.0-3.5 >6 > 100 < 30 > 10 > 38.1 > 30 < 3.0