DESNUTRICION

ANGIE MARTINEZ CAMACHO. MIGUEL ANGEL CEBALLOS. Residentes de 1er ao pediatra. F.U.S.M

DEFINICION
Un trastorno de la composicin corporal, resultante de un consumo inadecuado de uno o ms nutrientes esenciales, que interfiere con la respuesta normal del husped frente a su enfermedad y su tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA
1 de cada 6 personas tiene desnutricin crnica (1/3 de los nios de todo el mundo) Todos los das mueren alrededor de 55.000 personas por hambre (2/3 son nios) De 250.000 a 500.000 nios quedan ciegos cada ao por dficit de vitamina A. 50 millones de personas en el mundo tienen dao cerebral por deficiencia materna de yoduro.
UNICEF ACCIN HUMANITARIA PARA LA INFANCIA 2011 www.unicef.org/spanish/hac2011

EPIDEMIOLOGIA
Casi la mitad de los habitantes del planeta viven con menos de 2 dlares al da. 1.000 millones de personas consumen agua contaminada. 1.000 millones de personas tienen deficiencia de hierro. Los pases en desarrollo llevan el 93% de la carga mundial de enfermedades, pero slo gastan 11% de los recursos para cuidados de la salud.
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Situacin de Salud en Colombia; Indicadores Bsicos 2009, Ministerio dela proteccin de Colombia, OPS

Prcticas hospitalarias afectan de modo adverso la salud nutricional del paciente:

Falta de registro de estatura y peso al ingreso. Periodos frecuentes de ayuno prolongado. Abuso en la indicacin de sueroterapia prolongada como nico aporte nutricional. Falta de control y registro de la ingesta real del paciente. Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas.

Inadecuacin del soporte nutricional y retraso en su instauracin. Prdidas extras de nutrientes por complicaciones. Administracin de medicamentos que interfieren en el proceso de nutricin.

PACIENTES HOSPITALIZADOS POBLACION DE RIESGO DE SUFRIR DNT

Neoplasias del tracto digestivo. Fstulas enterocutneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hepatopatas. Sndrome de intestino corto. Enteritis postradiacin. Pancreatitis. Diabetes. SIDA. Sepsis. Ciruga mayor. Cncer. Traumatizados Quemados. EPOC. lnsuficiencia renal. Ancianos. Poblacin infantil en general.

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

consecuencias

Hipoproteinemia. Hipoalbuminemia. Tendencia a la formacin de edemas. Cicatrizacin defectuosa de heridas. Retardo en la consolidacin del callo de fractura. Hipotona intestinal. Atrofia de la mucosa intestinal. Malabsorcin. Alteracin de la eritropoyesis. Atrofia muscular. lceras de decbito. Inmunodeficiencia Aumento de la incidencia de infecciones.

ASPECTOS CLINICOS
LEVE DESNUTRICION INFANTIL DEFICIT DE PESO Y TALLA

MODERADA

SEVERA

GENERALIDADES
MARASMO KWASHIORKOR

Frecuente en nios < de 1 ao. Afecta a preescolares en Asia y Africa. Primer signo de DNT es RCIU. Disminucin actividad fsica. Retardo desarrollo psicomotor.

Frecuente en nios 1-6 aos. Expacion del EIC. Signos clinicos: piel, cabello, uas, ojos y boca. Deficiencia especifica de nutrientes. Metabolismo de todos los minerales alterado.

MARASMO

MARASMO
PARAMETROS HEMATOLOGICOS: Anemia leve o no hay. Recuento de leucos: bajos. Niveles ferritina elevados. % sideroblastos medula sea esta elevado. Anemia y la deficiencia de hierro: inicia al empezar la rehabilitacin.

MARASMO
PARAMETROS INMUNOLOGICOS:

Actividad del complemento disminuida. IG sricas aumentadas. Inmunidad local disminuida. Timo y otros componentes del S. linfatico atrofiado. Rx hipersensibilidad cutnea disminuidas.

Produccin de linfoquinas: <. Prduccion interferon: <. Trastornos de los mecanismos defensivos. Alteracin de la estructura y la integridad piel y mucosas. Disminucin concentracin lisozimo: saliva, lagrimas y leucos PMN.

MARASMO
METABOLISMO DE H2O Y ELECTROLITOS: FG esta disminuida. Capacidad de concentrar, diluir o acidificar la orina es <. F+ suprarrenal alterada. Perdida de K renal: 50% k intracell puede reemplazar por NA. Hipoglucemia ayunas.

MARASMO
ADAPTACION ENDOCRINA DE LA DNT Disminuyen gasto energa. Actividad fsica disminuye Metabolismo basal disminuye Crecimiento detener x completo

MECANISMOS ADAPTATIVOS

MARASMO
ADAPTACION ENDOCRINA DE LA DNT

EJE HIPOFISIS TIROIDES

DEPRIMIDO

CAPATACION YODO - TIROIDES

DISMINUIDA

HORMONA CRECIMIENTO

DISMINUIDA

MARASMO
HISTOLOGIA DE LA MUCOSA INTESTINAL Y CAPACIDAD DIGESTIVA

Arquitectura normal grosor esta disminuido

INTESTINO DELGADO MICROSCOPIO VELLOSIDADES: Grnulos supranucleares. Acortamiento, ramificacin y disminucin del n de microvellosidades.

MARASMO
COMPROMISO NEUROLOGICO EN DNT PRECOZ

Crece rapidamente 1ros meses de vida. RN: pesa: 350 gr. 14 meses: pesa: 900 gr. Alteraciones psicologicias. Apata. Retardo psicomotor. Respuesta: llanto montono apagado. PC: disminuido. Crecimiento cerebro lento atrofia.

MARASMO

MARASMO
COMPROMISO NEUROLOGICO EN DNT PRECOZ

NIOS MUEREN

CAMBIO ESTRUCTURA NEURONAL

Disminucin arborizacin dendrtica. Alteraciones orientacin axn

KWASHIORKOR

KWASHIORKOR
COMPOSICION CORPORAL

DNT

Disminuye la masa tisular

Disminucin peso

Higado Adiposo. Perdida de tejido

Musculo

piel SNC Riones Intestino

KWASHIORKOR
potasio disminuido
Hiponatremia mal pronostico

Ca y P disminuidos

COMPOSICION CORPORAL

Sodio > EIC

Mg muscular disminuido

KWASHIORKOR
MINERAL ZINC CARACTERISTICAS Ulceracion piel. Disminucin rx de hipersensibilidad piel Atrofia timo Disminucin accin cobre-zinc superxido dismutasa 12% pte hx. Disminucin accin glutatin peroxidasa 45% pte hx.

COBRE SELENIO

HIERRO

Elevacin ferritina plasmtica.

KWASHIORKOR
LEC

EDEMA

ACT

VOL. PLASMATICO

KWASHIORKOR
SISTEMA INMUNITARIO: Alteracin de la inmunidad celular. < Respuesta inflamatoria. Retardo de la hipersensibilidad retardada. Correlacin entre prdida de peso e inmunidad. < Actividad bactericida y fungicida. < Actividad del complemento hemoltico.

KWASHIORKOR
Ig normales o aumentadas (infecciones). < Ig A intestinal. < Produccin de linfoquinas. < Produccin de interfern. < Produccin de pirgenos endgenos. Reduccin de las clulas T (ayudantes y cito toxicas supresoras). Reduccin de los linfocitos (n absoluto). Est deprimida la hipersensibilidad cutnea retardada (vacunas). Alteracin de la funcin de los leucocitos (fagocitosis normal pero escasa capacidad de lisis intracelular para bacterias).

KWASHIORKOR
SANGRE: Masa eritrocitaria disminuida. Eritrocitos: diferentes anomalas morfolgicas. Anemia: carencia de B12, folato, cobre, vit C o riboflavina.

KWASHIORKOR
Disminucin del tamao. Funcin cardiaca se altera. Disminucin FC. Disminucin vol expulsado.

CORAZON

Trascendencias con la perfusin de los tej. Alteracin F+ renal. Contribuye con el edema.

KWASHIORKOR
< Flujo plasmtico renal. Histologa poco alterada. MB: prdida de podocitos. < excrecin de cidos. < concentracin orina. < excrecin de sodio y potasio.

RION

KWASHIORKOR
TRACTO GI Gstrico. Atrofia de mucosas Hipoclorhidria <Pentagastrina

Pncreas Atrofia glandular Fibrosis. Alteracin glandular

KWASHIORKOR
Hgado Hgado graso Incapacidad para movilizar los lpidos <Sntesis de proteinas Trastorno en sntesis de lipoprotenas Aumento tamao 50% >insulina < Utilizacin de lpidos combustible <Glucogeno

SISTEMA ENDOCRINO

SIGNOS CLINICO

INICIO SE ASOCIA EVOLUCION ENFERMEDADES

APARIENCIA CONDUCTA TEJIDO MUSCULAR TEJIDO ADIPOSO HIGADO EDEMA PIEL CABELLO PSICOLOGICAS HEMOGLOBINA PROTEINAS COMPLICACIONES

MARASMO PRIMER AO DESTETE TEMPRANO CRONICA FRECUENTES RESPIRATORIAS Y GASTROINTESTINALES EMACIADO IRRITABLE, LLORA, MUCHO MUY DISMINUIDO MUY DISMINUIDO NORMAL AUSENTE SECO, PLEGADIZO, SIN DERMATOSIS ALTERACIONES OCASIONALES ALTERACIONES OCASIONALES DISMINUIDA CASI NORMALES INFECCIONES, ELECTROLITICAS, ACIDO BASE PROLONGADA

RECUPERACION

KWASHORKOR SEGUNDO AO DESTETE TARDIA AGUDA MENOS FRECUENTES RESPIRATORIAS Y GASTROINTESTINALES EDEMATOSO APATIC, TRISTE, IRRITABLE MUY DISMINUIDO PRESENTE PERO ESCASO ESTEATOSIS, HEPATOMEGALIA. PRESENTE LESIONES HUMEDAS CON DERMATOSIS ALTERACIONES FRECUENTES ALTERACIONES FRECUENTES DISMINUIDA DISMINUIDA INFECCIONES, ELECTROLITICAS, ACIDO BASE. BREVE

SIGNOS CLINICOS DEL MARASMO

SIGNOS CLINICOS DEL KWASHIORKOR

Edema. Conducta desganada, aptica. Pelo delgado con decoloracin rojiza. Piel seca, descamativa. Hepatomegalia.

DERMATITIS GENERALIZADA ACIDOS GRASOS ESCENSIALES, BIOTINA, ZINC PIGMENTACION ALTERADA DERMATITIS SIMETRICA O AREAS DE EXPONSICION SOLAR NIACINA

DERMATITIS DESCAMATIVA , SECO PROTEINAS, ENERGIA.

PIEL

HIPERQUERATOSIS FOLICULAR VITAMINA A - C

PALIDEZ (SECUNDARIA A ANEMIA) VITAMINA E, B12, C, RIBOFLAVINA, PIRIDOXINA, FOLATOS, COBRE, HIERRO.

PETEQUIAS, LESIONES PURPURAS, EQUIMOSIS, HEMORRRAGIA PERIFOLICULAR VITAMINA C - K

DERMATITIS SEBORREICA RIBOFLAVINA, PIRIDOXINA, BIOTINA

DERMATITIS ESCROTAL, VULVULAR. RIBOFLAVINA

ALTERADO EN TEXTUR, SECO, FACILMENTE, DESPRENDIBLE, DESPIGMENTADO.

PELO

ALOPECIA
PROTEINAS, ENERGIA, ACIDOS GRASOS ESENCIALES, BIOTINAS, ZINC, VITAMINA A C

FORMA DE CUCHARA
HIERRO

UAS

QUEBRADIZAS
PROTEINAS, ENERGIAS

XEROSIS CONJUNTIVALY CORNEAL, MANACHAS DE BIOT

VITAMINA A

OJOS

PALIDEZ CONJUNTIVAL
FOLATOS, VITAMINA B12, COBRE, HIERRO

ESTOMATITIS ANGULAR
VITAMINA A

LABIO

PALIDEZ CONJUNTIVAL
FOLATOS, VITAMINA12, COBRE , HIERRO

HINCHADAS, SANGRADAS
VITAMINA C K

ENCIAS

ATROFIA PAPILAR LINGUAL

PROTEINAS, ENERGIA, RIVOFLANIA

LENGUA

ROJA, HINCHADA, DOLOROSA

RIBOFLLAVINA, PIRIDOXINA, BIOTINA, FOLATOS, VITAMINA B12.

DISTENSION ABDOMINAL
PROTEINAS Y ENERGIA

ABDOMEN

HEPATOMEGALIA
ACIDOS GRASO ESCENCILAES , ZINC.

HIPOGONADISMO
ZINC

GENITALES

ENSANCHAMIENTO COSTOCONDRAL
VITAMINA D Y C

DOLOR OSEO
VITAMINA C

ESQUELETO

CRANEOTABES, FONTANELA ANTERIOR GRANDE, RODILLA EN VARO O VALGO.

VITAMINA D

ENSANCHAMIENTO DE EPIFISIS
VITAMINA D Y SELENIO

OFTALMOPLEJIA
VITAMINA E Y TIAMINA

ATAXIA
VITAMINA E, TIAMINA

HIPORREFLEXIA
VITAMINA E Y B12, TIMINA

NEUROLOGICO

TETANIA
VITAMINA D

DEBILIDAD
VITAMINA E B12, TIAMINA, PIRIDOXINA

DIAGNOSTICO INTEGRADO
Anamnesis encuesta alimentaria actividad fsica sntomas asociados peso y talla de padres Examen fsico antropometra, curva de crecimiento composicin corporal signos carenciales patologa asociada aguda y/o crnica

DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO
Riesgo de desnutricin < 1 ao P/E entre -1 y -2 DE > 1 ao P/T entre -1 y -2 DE Desnutricin moderado < 1 ao P/E <-2 Y -3 DE > 1 ao P/T <-2 Y -3 DE

Desnutricin severa < 1 ao P/E <-3 DE > 1 ao P/T <-3 DE

Clasificacin de Waterlow
Adoptada por la OMS, toma en cuenta el peso para la altura (P/A) y la altura para la edad (A/I)
Grado de desnutricin
Normal Crnicamente desnutrida, siendo el punto de detencin del crecimiento ("stunded") una adaptacin a la desnutricin crnica. Desnutricin aguda grave o nio con reserva corporal (grasa y msculos) consumida ("Wasted").

Valor
P/A >= 80% A/I >= 90% A/I < 90%

P/A < 80%

P/A A/I

Normal 90-110 95-105

Leve 80-89 90-94

Moderada 70-79 85-89

Grave < 70 < 85

Clasificacin de McLaren
Fundamentase en una tabla de puntuacin para descubrimientos clnicos y dosis de la concentracin srica de albmina:

Descubrimientos fsicos/ de laboratorios Edema Alteraciones de la piel Ambos Alteraciones en los cabellos

Puntos 3 2 6

[ ] srica de albmina > 3,5 3,0 - 3,4 2,5 - 2,9 2,0 - 2,4 1,5 - 1,9 1,0 - 1,4 0,5 - 0,5

Puntos 0 1 2 3 4 5 6

Clasificacin de McLaren
Marasmo: 0 - 3 puntos Marasmo - Kwashiorko: 4-8 puntos Kwashiorko: 9-15 puntos

Tratamiento
El manejo Nutricional es la base del Tx y la recuperacin

Las metas fundamentales son: promover una recuperacin rpida de depsitos corporales de nutrientes y favorecer un crecimiento adecuado.
Se inicia una vez que se han superado las situaciones de urgencia.

 Deben tenerse en cuenta: A. Las necesidades nutricionales. B. Va de alimentacin. C. Las caractersticas de la dieta en cuanto a tipo o composicin.

 En lo posible Dieta Normal, Variada y de alimentos naturales. La consistencia al inicio es lquida o blanda (por la acentuada debilidad muscular). Adems por el Sx de deprivacin (anorexia,regresin y depresin) obliga al uso del bibern o SNG.

Conforme se recupera se dan papillas,etc.

 De fcil : ingestin, digestin y libre de fibra indigerible vegetal inicialmente ya que permitir un vaciamiento rpido lo que mejora el apetito.

Signos de recuperacin
Hepatomegalia inicial (x acmulo de glucgeno). Abdomen globoso Esplenomegalia transitoria Piel hmeda y elstica,pero delgada y transparente. Cara de luna llena. Hipertricosis tarda;sudoracin acentuada.

CARACTERISTICAS CLINICAS
Hipopotasemia. arritmias cardacas, afeccin neuromuscular mltiple con debilidad muscular, leo paraltico disminucin de la filtracin glomerular por disminucin del flujo sanguneo renal llevar a dao tubular alteraciones en la concentracin de la orina poliuria y deshidratacin persistentes

Hipomagnesemia 70% disritmias cardacas, Espasticidad alteraciones neuromusculares diversas con fasciculaciones, y en condiciones extremas convulsiones

Hipofosfatemia 80%

Pronostico
Desnutridos graves hospitalizados 30%.. Fallecen el primer da 50%.. El 2do da 15%..90% de los decesos se registran a los 15 das.

 Las carencias alimentarias afectan gravemente el desarrollo personal, social y nacional. El problema es mas evidente entre la poblacion pobre y desfavorecida La malnutricion afecta a 50,6 millones de ninos de menos de cinco anos en los paises en desarrollo. La tasa de mortalidad durante el tratamiento puede llegar al 30-50% en algunos hospitales. El tratamiento apropiado permite reducir esta tasa de mortalidad a menos del 5%

 Malnutricion grave: presencia de emaciacion grave (peso para la talla < 70% o < -3 DE) y/o edema en ambos pies.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SISTEMATICO

Tratar/prevenir la hipoglucemia
Nino consciente y el glucosa < 54 mg/dl, administre: 5 ml/kg DADA 10% IV, seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por sonda NG. Despues administre el regimen inicial F-75 Antibioticos. Alimento cada 2 horas, dia y noche.

Tratar/prevenir la hipotermia
Temperatura rectal < 35,5 C: Alimentar inmediatamente Caliente al nino :
puede vestirlo completamente, cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una lampara incandescente o un calentador, o colocar al nino directamente sobre el pecho de la madre y cubrirlos a ambos.

Administre antibioticos

Tratar/prevenir la deshidratacion
Todo nino con diarrea acuosa pueden estar deshidratados y administre: 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas, por via oral o sonda NG, luego 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas. Luego continuar la alimentacion con F75 Durante el tratamiento deberan disminuir la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria anormales, y el nino debera empezar a orinar.

Corregir los desequilibrios electroliticos

Administre: Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/dia. Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/dia. Prepare los alimentos sin sal. Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma liquida y anadirse directamente al alimento.

Tratar/prevenir las infecciones

No suelen manifestarse los signos habituales de infeccion Administre sistematicamente:
Antibioticos de amplio espectro
Si no est grave : TMP/SMX Si est grave: Amoxicinlina o Ampicilina + gentamicina Tratamiento para infecciones especficas

Corregir las carencias de micronutrientes

Administre: Vitamina A por via oral el primer dia
200 000 UI a ninos mayores de 12 meses 100 000 UI a ninos de 6-12 meses 50 000 UI a ninos de 0-5 meses Suplementosmultivitaminicos. 1 mg/dia de acido folico 2 mg/kg/dia dezcinc. 0,3 mg/kg/dia de cobre. 3 mg/kg/dia de hierro

Durante dos semanas o mas, administre todos los dias:

Empezar a alimentar prudentemente

Fase de estabilizacion: Alimentacion por via oral
100kcal/kg/dia. 1-1,5 g de proteinas/kg/dia. 130 ml/kg/dia de liquido (100 ml/kg/dia si el nino tiene edema grave).

Lograr la recuperacion del crecimiento

En fase de rehabilitacion Lograr rapido aumento de peso, > 10 g/kg/dia. Regimen F-100 recomendado Ha recuperado el apetito

Proporcionar estimulacion sensorial y apoyo emocional

En la malnutricion grave hay retraso del desarrollo mental y conductual. Atencion afectuosa Entorno alegre y estimulante. Actividad fisica tan pronto como lo permita el estado del nino. Participacion de la madre cuando sea posible

Preparar el seguimiento tras la recuperacion

Un nino se ha recuperado si su peso es del 90% del que le corresponderia segun su talla (1 DE) Puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento. Alimentacion adecuada y estimulacion sensorial en casa.